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1、 偏瘫运动功能评定偏瘫运动功能评定n偏瘫是最常见的障碍之一，可见于脑卒中、脑外伤等多种疾病和外伤。尽管各种疾病和外伤的诊断和临床处理方法不同，但其造成的偏瘫的功能评定方法是相同的，通称为偏瘫的运动功能评定。第一节 偏瘫患者的异常运动模式n偏瘫患者会出现一些释放症状，如肌张力增高、腱反射亢进、病理征、异常姿势反射、联合反应、共同运动和痉挛模式等。了解这些释放症状，对偏瘫的正确评定和康复治疗非常重要。一、中枢性瘫痪的本质n周围性瘫痪又称迟缓性瘫痪或软瘫，表现为肌张力减低，腱反射减低或消失，无病理反射，肌萎缩出现早而且明显。其瘫痪的恢复过程是肌力不断改善的量变过程。随着肌力的增强，其功能活动也随之改
2、善。n中枢性瘫痪又称痉挛性瘫痪或硬瘫，表现为脊髓休克期过后出现肌张力增高和痉挛，腱反射亢进和病理反射，肌群间协调异常，出现联合反应、共同运动和异常运动模式等，久后可出现废用性肌萎缩。二、姿势反射（一）静位性反射n静位性反射主要由迷路、颈肌和关节本体感受器的传入冲动引起，当头部的空间位置发生改变以及头部与躯干相对位置发生改变时，可以反射性地改变躯体肌肉的紧张性。这种反射也叫体位反射（position reflex），包括迷路紧张性反射和颈紧张性反射，其作用是维持身体呈一定的体位如立位、坐位、卧位。颈和迷路紧张性反射不仅影响肢体的姿势，也影响肌牵张反射，主要是影响慢伸肌的牵张反射。n紧张性反射主要
3、包括紧张性迷路反射（tonic labyrinthine reflex，TLR）、紧张性颈反射（tonic neck reflex,ATNR）、紧张性腰反射等。（二）平衡运动性反射n平衡运动性反射由调整反应（righting reaction）、保护性伸展反应（protective extension）及平衡反应（equilibrium reaction）等一系列的反射组成。由于调整反应的感觉输入来自迷路器官、颈本体感受器和躯干、四肢的皮肤肌肉以及视觉，所以也相应的有迷路调整反射、颈调整反射、作用于头部的身体调整反射、作用于躯体的身体调整反射和视觉调整反射等。除了视觉调整反射的中枢位于大脑皮层
4、外，所有的调整反射中枢均位于延髓和中脑。平衡运动性反射的作用是使机体恢复头及身体在运动时的正常位置。三、联合反应和运动（一）联合反应联合反应（associated reaction）是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应。（二）联合运动联合运动（associated movement）是正常人随意运动时出现的正常的、无意识的姿势调整，可改善该随意运动的完成质量。四、共同运动n共同运动（synergy movement）是指偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一种随意活动。n共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的
5、神经元之间的交互抑制（reciprocal inhibition）关系失衡的表现。n正常的选择性肌肉活动是受本体感受性反馈调节的运动皮层控制的运动。婴儿出生时，机体处在中枢神经系统中较低级中枢的控制下，因此，婴儿的活动与正常成人不同，有许多多余的动作。但是，这种低级中枢的控制是不随意性反射活动和姿势的基础。原始的姿势反射主要包括肌张力及其在各肌群分布的变化，肌张力及其分布的改变影响着姿势和运动。机体能够通过姿势反射自动地、机械地对姿势改变做出反应。由于低级中枢的成熟和整合促进了较高级中枢的发展。而高级中枢对运动的控制主要是抑制性调节。n因此，在中枢神经系统高级中枢的控制下，粗大运动被整合成为有
6、目的的定向运动。婴儿发育到成人阶段，其原始的姿势反射经过高级中枢的调整已发生了变化。但是，当中枢神经系统损伤后，这些原始的姿势反射会以更加夸张的形式重现。由于较高级中枢受损，低级运动中枢失去了高级中枢的抑制作用，使受其控制的反射释放出来，引起行为活动的异常，多表现为肌张力增高，甚至痉挛，在进行任何活动时都不能选择性地控制所需的肌群，而是以一种固定的模式（即共同运动模式）来运动。五、痉挛模式与特定姿势（一）典型的痉挛模式n痉挛是上运动神经元损伤的特征之一，脑卒中偏瘫患者的患侧诸肌均有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而典型的，上肢表现为典型的屈肌模式（或称屈肌优势），下肢表现为典型的伸
7、肌模式（或称伸肌优势）。但下肢长期处于屈曲位的患者可表现为屈肌模式。（二）被动摆放时的特定姿势n若将正常人的肢体（或头、躯干）摆放于某一位置，该肢体（或头、躯干）会不知不觉地立即做出反应，调节肌张力，活跃有关肌群，到达并保持要求的位置。治疗师会觉得摆放该肢体很容易，活动流畅、稳定、准确。n仰卧位时，治疗师能将正常人的下肢在其关节活动度的范围内放置于任何位置。如将被试者髋关节放于屈曲位，其髋部屈肌选择性活动能维持这个位置。此时，他可以使该腿膝关节伸肌主动收缩而伸膝，踝关节主动背屈。如果将有一些主动活动的偏瘫患者的患侧下肢置于同样位置，则患腿会呈现出完全的屈肌共同运动模式。在患髋屈曲的同时，患膝不
8、能主动伸展，患侧踝关节不能主动背屈。如果患者试图努力伸膝，则髋部也伸展，足跖屈，表现出伸肌共同运动模式而不能完成选择性关节活动。n站立时，治疗师若将手放在患侧肩部，向前向下压，使患者躯干前屈（屈髋），因为重心前移，踝跖屈力量增加，诱发下肢伸肌共同运动模式；为维持重心稳定，躯干伸肌活动增强，故躯干及髋关节屈曲抵抗增加，躯干屈曲困难。第二节 偏瘫运动功能评定nBrunnstrom评价法nBobath评价法nMASn上田敏法nFuglMeyer评价法n其他 一、Brunnstrom 偏瘫六阶段分级法BrunnstromBrunnstrom运动评价表运动评价表上上 肢肢 手手 下下 肢肢 1 1 级级
9、弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动 2 2 级级开开始始出出现现共共同同运运动动或或其其成成份份，不不一一定定引起关节运动引起关节运动仅有极细微的屈曲仅有极细微的屈曲最最小小限限度度的的随随意意运运动动 3 3 级级痉痉挛挛加加剧剧，可可随随意意引引起起共共同同运运动动，并并有一定的关节运动有一定的关节运动能能全全指指屈屈曲曲，勾勾状状抓握，但不能伸展抓握，但不能伸展坐坐位位和和立立位位时时，有有髋髋、膝膝、踝踝的的协协同同屈曲屈曲 4 4 级级痉痉挛挛开开始始减减弱弱，出出现现一一些些脱脱离离共共同同运运动动模模式式的的运运动动；
10、1.1.手手能能置置于于腰腰后后。2.2.上上肢肢前前屈屈9090（肘肘伸伸 展展）。3.3.屈屈 肘肘9090，前前臂臂能能旋旋前前、旋后旋后能能侧侧方方抓抓握握及及拇拇指指带带动动松松开开；手手指指能能半半随随意意的的、小小范范围围的伸展的伸展1.1.坐坐位位，足足跟跟触触地地，踝能背屈踝能背屈2.2.坐坐位位，足足可可向向后后滑滑动动，使使屈屈膝膝大大于于 5 5 级级痉挛减弱，基本脱痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现离共同运动，出现分离运动分离运动1.1.上肢外展上肢外展9090 （肘伸展，前臂旋（肘伸展，前臂旋前）前）2.2.上肢前平举及上上肢前平举及上举过头（肘伸展）举过头（肘伸展）
11、3.3.肘伸展位，肩前肘伸展位，肩前屈屈3030 9090 前臂能旋前臂能旋前、旋后前、旋后 1.1.用手掌抓握，用手掌抓握，能握住圆柱及球形能握住圆柱及球形物，但不熟练物，但不熟练2.2.能随意全指伸开，能随意全指伸开，但范围大小不等但范围大小不等 。从共同运动到分离从共同运动到分离运动：运动：1.1.健腿站，患侧髋健腿站，患侧髋伸展位能屈膝伸展位能屈膝 2.2.立位，膝伸直，立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝足稍向前踏出，踝能背屈能背屈 6 6 级级痉挛基本消失，协痉挛基本消失，协调运动正常或接近调运动正常或接近正常正常1.1.能进行各种抓能进行各种抓握；握；2.2.全范围的伸全范围的伸指；指
12、；3.3.可进行单个可进行单个指活动指活动但比健侧稍但比健侧稍差差 协调运动大致正常协调运动大致正常 1.1.立位髋能外展超立位髋能外展超过骨盆上提的范围过骨盆上提的范围2.2.坐位，伸膝可坐位，伸膝可内外旋下肢，并伴内外旋下肢，并伴有足内外翻有足内外翻二、上田敏评定法n上田敏认为Brunnstrom评价法正确地把握了脑卒中偏瘫的恢复过程，判定标准基本明确，但是分级太粗，应将其细分以便增加敏感性。为此，上田敏以Brunnstrom评价法为基础设计了十二级评价法。Brunnstrom、VI级分别相当于上田敏十二级评价法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12级。
13、三、Fugl-Meyer 评定法n瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发表，该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的评测。其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分，疼痛44分。大量的应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。简化简化Fugl-Meyer运动功能评分法运动功能评分法0分1分
14、2分 月 日 月 日 月 日上肢上肢坐位与仰卧位坐位与仰卧位1 1有无反射活有无反射活动动（1）肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌同上同上2 2屈肌屈肌协协同运同运动动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（4）肩后缩同上同上同上（5）肩外展90度同上同上同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上3 3伸肌伸肌协协同运同运动动（9）肩内收、内旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上4伴有伴有协协同运同运动动的活的活动动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘
15、关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成5脱离脱离协协同运同运动动的活的活动动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成（17）肩屈曲30度90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完
16、成旋前旋后顺利完成6反射亢反射亢进进（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射至少23个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射1个，且无反射亢进7腕腕稳稳定性定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行0分1分2分月 日 月 日 月 日8 8肘伸直，肩前屈肘伸直，肩前屈3030度度时时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全
17、关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9 9手指手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上下肢下肢仰卧位仰卧位1有无反射活有无反射活动动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射同上同上2屈肌屈肌
18、协协同运同运动动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈曲同上同上同上（5）踝关节背屈同上同上同上3伸肌伸肌协协同运同运动动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收同上同上同上（8）膝关节伸展同上同上同上（9）踝关节跖屈同上同上同上坐位坐位4伴有伴有协协同运同运动动的活的活动动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲90度（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位站位5脱离脱离协协同运同运动动的活的活动动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动（13）踝关节背屈不
19、能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧仰卧6反射亢反射亢进进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射23个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射1个且无反射亢进7协调协调能力和速度（跟能力和速度（跟-膝膝-胫试验胫试验，快速，快速连续连续作作5次）次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长25秒比健侧长2秒四、Rivermead 运动指数nRivermead 运动指数（Rivermead mobility index）由英格兰 Rivermead 康复中心在原有的运动评估（the Rivermead m
20、otor assessment）基础上，并参考其他定量评估方法修订而成的，共有15项，除了1项需要观察外，其他各项通过询问即可，全部评估只需要几分钟。其有较好的可信度，与其它评测方法高度相关，但从严格意义上来看，其主要是能力评测。尽管本方法简便，但应用较少。五、偏瘫手的功能评定 实用手、辅助手和废用手的评定方法n实用手（functional hand）是指虽然上肢和手有功能障碍，但患手单独或与另一只手配合，保持着实用的功能。n辅助手（assistive hand）是指因存在上肢和手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持着辅助另一只手的能力。n废用手（nonfunctional hand）是指因存
21、在上肢和手的功能障碍，使患手丧失了单独或辅助另一只手的功能。1.偏瘫患者实用手、辅助手和废用手的评定方法之一n 实用手：右（利手）：能写出能读的字；进餐时能较正常地使用筷、匙、刀、叉。左：进餐时不集中注意力也能端端正正地拿住饭碗。n 辅助手：运用上达不到实用手的水平，但靠自身力量能抓东西、固定物品和释放。不完全残废手：达不到上述两者的水平，但有下述可能：n可用伸不开手的拳头压住桌上的物品，如压住纸让健手写字或压住菜让健手切等；n能用手将放在腹部前方桌子上的物品拨向腹部，并将之固定在患手和腹部之间；n被动掰开伸不开手指的患手，在其中塞入东西能持住。完全残废手：自动、被动动作完全无效。2.偏瘫患者
22、实用手、辅助手和废用手的评定方法之二 患者按规定逐项完成以下5个动作：n健手在患手的帮助下剪开信封；n用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中取出硬币，包括拉开、合上拉链；n用患手把伞在空中垂直支撑10秒钟以上；n患手用未经改造的大剪指甲刀（长约10厘米）剪健手指甲；n用患手系健侧衬衫袖口的钮扣。根据动作完成情况进行综合评价，确定手的能力级别，包括废用手、辅助手C、辅助手B、辅助手A、实用手B、实用手A六个能力水平。为了使评价更加准确，提高可比性，评价工具必须专用。六、肩关节半脱位的评定n肩关节半脱位（Glenohumeral subluxation,简称GHS），又称不整齐肩（Malaligned
23、 shoulder），在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。GHS可能与偏瘫患者的肩痛有关，可合并臂丛神经损伤，是上肢预后差的标志。（一）肩关节半脱位的机制n肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成的球窝关节。关于盂小而浅，肱骨头呈半球形，面积为关节盂的34倍，约2/3的肱骨头位于肩关节窝之外，这虽然有利于肩关节做各个方向的、全关节活动度的运动，但肩关节的稳定性下降。丧失的稳定性由周围肌组织、关节囊及韧带部分地给予补偿。偏瘫患者肩关节半脱位的致因尚不十分清楚，目前主要考虑有如下几个方面：n1.以冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下 以三角肌，尤其
24、是冈上肌为主的肩关节周围起稳定作用的肌肉瘫痪、肌张力低下被认为是肩关节半脱位最重要的原因。这些肌肉瘫痪后在上肢重量的牵拉下可产生肩关节半脱位。许多研究显示肌张力低下的软瘫期患者其肩关节半脱位的发生率明显高于痉挛期患者，随着肌张力的逐渐提高，半脱位可随之减轻或消失。n2.肩关节囊及韧带的松驰、破坏及长期牵拉所致的延长 在软瘫期关节囊及韧带（以及肌肉内结缔组织）是保持肩关节于正常位置的唯一组织。在本期半脱位多发生在病后第4周左右患者坐起活动后。推测肩关节半脱位系在上肢重量及/或外力的牵拉（尤其是长期牵拉）下，关节囊及韧带遭到破坏，变的松驰、延长所致。肩关节半脱位随着肌张力的恢复可出现不同程度的改善
25、，在精神紧张及用力时通过联合反应的作用甚至可复位。不过一旦关节囊韧带松驰延长，即使瘫痪完全恢复其在静态坐位下仍可呈现半脱位，考虑这与已经松驰的关节囊及韧带不能恢复原来的张力，加之患者肩胛骨下旋，使肩关节处于相对外展位，从而使固有的绞索机制难以发挥作用有关。n3.肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。试验显示处于麻醉下的正常人，在外展上肢时也容易出现半脱位。推测肩关节半脱位的程度可能与肩胛骨下旋及肱骨相对外展的程度有关。但肩胛骨位置和肱骨外展与半脱位之间的关系尚有疑问。（二）肩关节半脱位的诊断与评价 肩关节半脱位尚无公认的诊断标准与方法，目前临床上多用触诊法、研究多
26、用放射学方法。n1临床方法n（1）触诊法：患者取静态坐位,双上肢自然地垂于体侧。检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳的横指数来表示脱位的程度。诊断标准为半横指或一横指。本方法灵敏度差。n（2）人体测量学方法：用有刻度的两脚规分别测量两侧肩峰突起与肱骨外上髁之间的距离。但上述解剖学标志准确地确定困难，且受人体测量学参数（如双侧肱骨长度有差异）的影响，易产生误差。需同时测两侧以进行比较。n2放射学方法n（1）二维法：患者取坐位，双上肢自然垂于体侧，以45倾斜投射角拍双侧肩关节X光片。测量肱骨头中心的水平延线与关节盂中心的水平延线间的垂直距离，做为脱位的程度。n（2）三维法：
27、患者坐在特制的转椅上，以0和45投射角投射X线，所得数据资料经计算机处理，从而确定肱骨头相对于关节盂的真实空间位置。本方法可信度及准确性高，但设备昂贵，检查及分析较复杂。在临床上广泛应用困难。n（3）肩峰肱骨头间距（AHI，acromio-humeral interval）：患者取直立坐位，双上肢自然下垂于体侧，分别拍摄双侧肩关节正位X光线片。投照距离1.5cm，入射角下倾1520。在肩X光片上，先测出肱骨头的中心，直线连接该中心与肩峰下缘的中点，即为AHI。AHI有个体差异。以两侧的AHI之差或AHI比值（AHI比值=（患侧AHI-健侧AHI）/健侧AHI100%）表示肱骨头下移的程度。n评价注意事项包括：评价中使用的工具要符合要求。如剪指甲刀大小约10厘米，不得有特殊加工；衬衫袖口必须是男式衬衫袖口、钮扣不得改造；动作操作要规范。如取硬币要包括打开和关好钱包；伞要打正，不得把伞扛在肩上，并且要持续10秒钟等。