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1、消渴-河南中医学院第一临床医学院(1)授课内容概述 定义 症候特点 历代医家认识 西医疾病范畴以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的病症“三多一少”消指消耗津液而见消瘦渴指口渴饮水 概 述定定义义口口 渴渴口口 干干多多 饮饮多 饮1、口干，口渴2、饮水的量增加3、饮水的次数增加 概 述症症候候特特点点多食、易饥多食、易饥多 食1、容易饥饿（餐前明显）2、饭量、进餐次数增加，超过正常人3、体重下降概 述症症候候特特点点多多 尿尿多 尿1、尿量、排尿次数增加2、夜尿量、次数增加3、尿液混浊、泡沫多4、严重者，尿甜如蜜，诸蚁聚食概 述症症候候特特点点体重减轻体重减轻疲倦、乏力疲倦
2、、乏力乏力 消瘦1、虽进食多，仍常感疲乏力，耐力降低2、日久则体重下降，形体日见消瘦概 述症症候候特特点点1、临床上“三多一少”症状并非悉备2、可无症状发病，依靠血糖诊断3、以并发症为首发症状 与其他中医疾病不同，需结合现代医学相关检查而定概 述 消渴之名，首见于素问奇病论，根据病机及症状的不同，内经还有消瘅、膈消、肺消、消中等名称的记载概述 历代医家认识 素问奇病论：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”认为内热为主要病机概述 历代医家认识 金匮要略立专篇讨论，并最早提出治疗方药，“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便二斗，肾气丸主之”概
3、述 历代医家认识 外台秘要消中消渴肾消：“渴而饮水多，小便数，甜者，皆是消渴病也。”“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”，对消渴临床特点作了明确的论述概述 历代医家认识 诸病源候论消渴候论述其并发症说：“其病变多发痈疽”概述 历代医家认识 刘河间宣明论方消渴总论说：消渴一证“可变为雀目或内障”，概述 历代医家认识 张子和儒门事亲三消论说：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”，“或蒸热虚汗，肺痿劳咳”概述 历代医家认识 证治准绳消瘅对消渴进行了分类，“渴而多饮为上消(经谓膈消)，消谷善饥为中消(经谓消中)，渴而便数有膏为下消(经谓肾消)”概述 历代医家认识 概述 西医疾病范畴 与现代医学糖尿病基本
4、一致 尿崩症因有多尿、烦渴等类似症状，也可参考 2008年11月，中华医学会糖尿病学分会发布公布：我国20岁以上的城市、乡镇和富裕农村人群中，糖尿病患病率已达11%，另外还有15%的人血糖调节受损。这意味着每4人中有1人遭到糖尿病的威胁 由此计算，我国很可能已经超过印度，成为全球糖尿病第一大国 据WHO预计，到2025年全球糖尿病患者将达到3亿人 糖尿病已成为继心、脑血管病，肿瘤之后的人类第三大杀手病 因 禀赋不足肾阴亏虚先天禀赋不足五脏阴虚胃阴虚多食、消瘦肺阴虚多尿多饮病 因 饮食失节 易饥多食、消瘦乏力多饮脾失健运清阳不升气血津液亏虚过食肥甘生湿热多尿尿甜胃阴虚火旺过食辛辣Insulin
5、resistance高血高血压压肥肥 胖胖痛风痛风血脂紊乱血脂紊乱胰岛素抵胰岛素抵抗抗糖尿病糖尿病共同土壤共同土壤-不良的生活方不良的生活方式式冠心病中中 风风病 因 情志失调 暗耗营阴口干、多饮乏力、消瘦肝火犯肺口干多饮恼怒伤肝郁久化火易饥多食思虑伤脾肝火犯胃病 因 劳欲过度劳欲过度肾精亏损虚火内生肾虚肺燥胃热 病病 机机 病机：阴津亏损，燥热偏胜 “阴虚为本，燥热为标”病变脏腑：肺、胃、肾，肾为关键 现代认识：“瘀血为患”病病 机机 素问经脉别论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”论述了正常的水液代谢，与肺、胃、肾三脏密切相关 病病
6、 机机 肺主气，为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津，则口渴多饮。病病 机机 医学纲目说：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”病病 机机 胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液者也。脾胃受受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食易饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦 病病 机机 肾为先天之本，主而寓元阴元阳。肾阴虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养
7、，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泻，随小便而排出体外，故尿多而味甜肺失滋养肺痨；肝肾亏虚白内障、雀目、耳聋；眩晕 燥热内结，营阴被灼，脉络瘀滞，蕴毒成脓疮疖痈疽；阴虚燥热，炼液成痰，或血脉瘀滞，痰瘀阻络中风、偏瘫；胸痹；肢痹阴损及阳，脾肾衰败，水湿泛滥水肿 病病 机机 并发症 诊查要点 诊断依据鉴别诊断相关检查诊查要点 诊断依据诊断依据 1 1、“三多一少三多一少”症状症状 2 2、多种并发症、多种并发症 3 3、相关家族史、相关家族史WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示糖尿病糖尿病IGR空腹血糖 (mmol)75g OGTT2小时 血糖值(mmol)7.05.67.811.1正常糖耐量IFG
8、IGTIGR=IFG+IGT诊查要点 鉴别诊断鉴别诊断 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见 但口渴随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，无“三多一少”等消渴的特点消渴与口渴症诊查要点 鉴别诊断鉴别诊断瘿病瘿病 气郁化火、阴虚火旺证气郁化火、阴虚火旺证 颈部一侧或两侧肿大为特征，情颈部一侧或两侧肿大为特征，情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，心悸，眼突，相关检查相关检查 病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电
9、解质情况。并发症相关检查 1、空腹、餐后2h血糖2、尿糖3、GHbA14、血浆胰岛素和C-肽测定 诊查要点 相关检查相关检查诊诊断断糖尿病并发症糖尿病并发症 急性急性 慢性慢性 大血管大血管 微血管微血管酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒低血糖低血糖冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病足糖尿病足糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变 糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症脑梗塞、脑出血脑梗塞、脑出血白内障、视网膜病变白内障、视网膜病变出血出血牙周脓肿牙周脓肿心肌梗塞、心绞痛、高血压症心肌梗塞、心绞痛、高血压症 肺结核肺结核 肾病肾病便
10、秘、腹泻便秘、腹泻感染感染麻木、神经痛麻木、神经痛坏疽、截肢坏疽、截肢诊查要点 相关检查相关检查眼底检查肾 病神经传导速度周围神经病变心电图、彩超尿微量蛋白、肾功能视网膜病变 脑 梗 塞心 脏 病头颅CT、MRI大 动 脉颈动脉、下肢动脉彩超高血糖会导致肾脏病变高血糖会导致肾脏病变肾脏病变肾脏病变糖尿病肾病白内障既晶状体混浊在糖尿病中更为常见黄斑病变型(晚期)视网膜病变临床症状汗液有味呼吸困难直立性低血压胃肠道麻痹糖尿病性腹泻神经性膀胱勃起不能神经性水肿Charcot 关节炎亚临床异常瞳孔反射异常食道功能紊乱心血管反射异常对低血糖的反应性调节反射减退外周血流增加糖尿病神经病变 高血糖会导致心脏
11、和血管病变 大血管病变和微血管在 高血糖环境下发生病变糖尿病大血管病变溃疡中心糖尿病足诊查要点 相关检查相关检查急性并发症检查血糖；尿酮体、血酮体；血清K、Na、Cl、Ca离子；血气分析；肾功能心电图等高渗性昏迷酮症酸中毒酮症酮症 酮症酸中毒酮症酸中毒恶心恶心厌食厌食呼出气体有水呼出气体有水果味果味腹痛和腹痛和/或或Kussmauls 呼吸呼吸 低血糖低血糖饥饿感饥饿感出冷汗出冷汗浑身无力浑身无力意识模糊意识模糊心悸心悸辨证论治 辨证要点辨病位辨标本辨本症与并发症 辨病位分类主症特点病机重点上消多饮口渴症状突出肺燥中消多食易饥症状突出胃热下消多尿症状突出肾虚辨标本本虚证标实证阴虚证气阴两虚证阴
12、阳两虚证肺胃燥热、胃肠结热、肝胆郁热、脾胃湿热气机郁滞、血脉瘀滞、痰湿阻滞、热毒壅滞 辨本症与并发症 临床表现发生先后本病 多饮、多食、多尿、疲乏少力、消瘦本病一般先见，但有时本病可不典型并发症眩晕、头痛、中风、痿痹、胸痹心痛、水肿、内障眼病、或有肺痨、疮痈、外阴瘙痒并发症一般继发于本病，但有时也可是本病首发症状消渴病各期标本虚实示意图病期 早期 早中期中晚期晚期本虚标实主次燥热标实证为主燥热标实证与阴虚本虚证互见阴虚本虚证为主、或为气阴两虚阴损及阳本虚证为主，常为阴阳两虚辨证论治 治疗原则基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清清热润燥、养阴生津热润燥、养阴生津为治疗大法现在增加：瘀血为患瘀血为患
13、辨证论治 临床应用：气阴两虚者，益气养阴 阴阳两虚者，滋阴温阳 血脉瘀滞者，活血化瘀（各期均可用)证治分类上消肺热津伤证主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数病机：肺脏燥热，津液失布证治分类治法：清热润肺，生津止渴代表方药：消渴方（天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁、黄连、黄芩、知母）加减烦渴不止，小便频数，而脉数乏力，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤玉泉丸，人参、黄芪、茯苓益气，花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草清热生津止渴二冬汤，重用人参益气生津，天冬、麦冬、花粉、黄芩、知母清热生津止渴前者益气作用较强，后者清热作用较强中消胃热炽盛证主症：多食善饥，口渴，尿
14、多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力机病：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液中消治法：清胃泻火，养阴增液代表方药：玉女煎（生石膏、知母、黄连、栀子、玄参、生地、麦冬、川牛膝）加减便秘不行，用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗本证亦可用白虎加人参汤。生石膏、知母清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、粳米益胃护津，共奏益气养胃，清热生津之效气阴亏虚证主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱病机：气阴不足，脾失健运治法：益气健脾，生津止渴代表方药：七味白术散（黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草、木香、藿香、葛根、天冬、麦冬）
15、加减肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺口渴明显加天花粉、生地养阴生津气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运下消肾阴亏虚证主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数病机：肾阴亏虚，肾失固摄下消治法：滋阴固肾代表方药：六味地黄丸（熟地黄、山芋肉、枸杞子、山药、茯苓、泽泻、丹皮）加减阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠，加知母、黄柏滋阴泻火尿量多而混浊，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿气阴两虚伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精益气烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜
16、阳见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象，合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱 阴阳两虚证主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力病机：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄 阴阳两虚证治法：滋阴温阳，补肾固涩代表方药：金匮肾气丸加减（肉桂、附子、熟地黄、山芋肉、怀山药、丹皮、泽泻、茯苓）尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子益肾缩尿阳痿加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉阳虚畏寒，加鹿茸粉0.5克冲服 病变病变消渴多伴瘀血瘀血，对于上述各种证型，尤其对舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其它瘀血证候者，均可酌加活血化
17、瘀的方药，如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等，或配用降糖活血方(方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴)并发症并发症治疗消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌并发肺痨、水肿、中风者，则可参考有关章节辨证沦治 预防调护预防调护 一、本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义，正如儒门事亲三消之说当从火断说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用一、在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄人，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐二、戒烟酒、浓茶及咖啡等 三、保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢