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1、医院医院护理理质量量评价指价指标体系构建体系构建目录CONTENTS医院开展概况护理质量评价指标的认识护理质量评价指标体系的构建我院运行的专科护理质量评价指标12342021/11/142会传教医师聂会东James B.Neal医院成立于1890年，迄今已有124年悠久历史。教会医院时期与北京协和、上海同济、成都华西并称为“中国四大教会医院，是我国历史悠久、底蕴深厚、实力突出的百年名院之一创始人 美国美北长老2021/11/1432021/11/1442021/11/145卫生厅编制人员112人人药剂 人放射技术检验技术事。其 人员医院现有在职职工 4491人，其中：医院人业编制中：1956
2、人医疗 975人护理 1988人大学编制人员147 61 人69人10人 员 术返聘其它卫生技72 人97人专职科研人员 37人2021/11/146医院现有在职职工4099人，其中：医院事业编制 1861人医院非事业编制 2175人大学编制 63人2021/11/147医院现有在职职工4099人，其中：医院事业编制 1861人医院非事业编制 2175人大学编制 63人2021/11/1482021/11/1492021/11/1410病房护理单元门诊护理单元护理管理团队90个43个150人护理教学教师213人近五年新聘护理人员学历近五年床护比全院护理人员学历构成专科护士构成2021/11/1
3、411科室总带教培训师资队伍94名，获得国家级、省级专科护士证书11名，应急救护师资20名，PTC教师9名，山东大学护理学院硕士生导师20名，山东大学护理学院理论授课教师213名，临床带教教师2021/11/1412培训内容培训对象全员培训所有护理人员岗前培训新护士岗前培训护士长岗前培训质控护士岗前培训特岗护士岗前培训休假人员返岗培训分层级培训临床护理岗位和其他护理岗位人员护理管理培训护士长培训护理部培训护理教学培训带教老师培训PTC、AHA 师资培训专科培训专科护士培训专科护士培训基地培训专科学术小组培训特岗专业人员培训机动护士培训机动护士系统化培训护理部理论+操作科室各岗位+技能资质准入转
4、科培训2021/11/14132021/11/1414专科护士培训基地糖尿病专业重症专业血液净化专业消毒供应专业急诊专业产科专业手术室专业现有7个专科护士培训基地2021/11/1415近五年内，获得护理团体奖21 项、个人奖 36 项，省级科研奖包括山东省科委及软科学奖、山东省医学科技进步奖、山东省高校优秀科研成果奖等 44 项、实用新型专利 30 项，出版专著 11部2021年护理科研课题经费达 120万2021/11/1416针对造口护理的特点，将高速3G/4G无线通信技术用于远程医疗，研发基于智能移动终端的造口护理和安康效劳系统，目的是使造口患者足不出户即可享受高水平医疗效劳，使患者及
5、时得到医治，并节省路费、时间，提高患者生活质量。国家科技部驼人医疗器械创新二等奖山东省护理学会第二届护理创新改革活动 三等奖2021科研获奖之：2021/11/14172021科研获奖之：治疗前治愈国家科技部 28天溃疡腔痊愈驼人医疗器械创新三等奖山东省护理学会第二届护理创新改革活动一等奖治疗中15天溃疡腔渐小山东大学齐鲁医院医疗新技术的准入和资金支持2021/11/1418近五年医院对口帮扶护理进修人员量化图赴对口支援医院沂南县人民医院开展护理学术帮扶2021/11/14191、护理技术操作合格率2、根底护理合格率3、特、一级护理合理率4、护理表格书写合格率5、急救物品完好率6、常规器械消毒
6、灭菌合格率7、护理在职教育理论平均分8、院内年褥疮发生次数9、年严重护理过失事故发生数10、年护理事故发生次数11、一人一针一管执行率传统护理质量评价多为终末质量指标2021/11/1420国外护理质量评价指标的研究1969美国学者Donabedian提出“构造过程结果模式20世纪80年代，JCAHO开展了对护理质量评价指标的研究2005年签署发布护理质量评价指标2021/11/14212005签署美国国家质量论坛护理质量评价指标8项终末质量指标3项环节质量指标4项要素质量指标2021/11/1422国内护理质量评价指标的研究 1989年卫生部颁发的综合医院分级管理标准，存有一定的局限性202
7、1/11/1423卫生厅标准卫生部标准0301020405国际标准医院规章制度临床护理质量查房记录2021/11/1424234516正确识别患者改进有效的沟通改善高警示用药的平安性确保手术部位正确、操作正确、患者正确减少医疗相关感染的风险减少患者跌倒所致伤害的风险2021/11/1425院内评价院内三级护理质量管理组织院外评价卫生行政部门和专业评审组织举行的质量评价2021/11/1426院长分管院长护理部护理学术委员会护理质量委员会科护士长护士长三级护理垂直管理体系2021/11/14272021/11/14281、地方政府开展的医疗机构行风、地方政府开展的医疗机构行风评议结果；评议结果；
8、2、卫生行政部门开展或者委托第、卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；度调查结果；3、省级卫生行政部门规定的其他、省级卫生行政部门规定的其他内容和工程。内容和工程。1、各年度出院患者病案首页等诊疗、各年度出院患者病案首页等诊疗信息；信息；2、医院运行、患者平安、医疗质量及、医院运行、患者平安、医疗质量及合理用药等监测指标；合理用药等监测指标；3、利用疾病诊断相关分组、利用疾病诊断相关分组DRGs等等方法评价医院绩效。方法评价医院绩效。1、医院根本标准符合情况；、医院根本标准符合情况；2、医院评审标准符合情况；、医院评审标准符合情况；3
9、、医院围绕以病人为中心开展各项、医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；工作的情况；4、与公立医院改革相关工作开展情、与公立医院改革相关工作开展情况;5、省级卫生行政部门规定其他内容。1、评审申请材料；2、不定期重点评价结果及整改情况报、不定期重点评价结果及整改情况报告；告；3、承受省级以上卫生行政部门组织的、承受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等评价结果；专科评价、技术评估等评价结果；4、承受地市级以上卫生行政部门设立、承受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；5省级卫生部门规定。2021/11/1429 要素指标护理质量的根底 终末指标护理质量
10、的结果 环节指标护理质量的核心2021/11/1430科学性重要性有效性特异性灵敏性独立性可行性简明性建立护理质量指标的原那么2021/11/14311护士归位护士管病人立足患者需要从护理路径与医疗团队共同促进患者安康2客观准确地反响临床护理质量水平，让患者、同行和社会认可。2021/11/1432医疗质量与平安监测指标护理质量评价指标2021/11/1433住院患者单病种特定病种重症医学ICU的监测指标合理使用抗菌药物的监测指标2021版医院感染控制的监测指标2021/11/1434资产运营科研成果工作负荷工作效资源配置资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位2
11、全院员工总数、卫生技术人员数医师数、护理人员数、医技人数3医院医用建筑面积治疗质量工作负荷1年门诊人次、安康体检人次、年急诊人次、留观人次2年住院患者入院、率出院例数，出院患者实际占用总床日3年住院手术例数、年门诊手术例数患者负担工作效率1出院患者平均住院日2平均每张床位工作日3床位使用率%4床位周转次数2021/11/1435住院重点手术住院重点疾病麻醉一二住院患者平安类指标四三住院患者平安类指标2021/11/1436住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数2341住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数手术后并发症与患者平安指标麻醉指标2021/11/1437心力
12、衰竭肺炎添加文字脑梗死急性心梗冠状动脉旁路移植术髋与膝关节置换术围手术期预防感染2021/11/143812345678非预期的 24/48小时重返ICU率呼吸机相关肺炎发病率留置导尿管相关泌尿系感染发病率呼吸机相关肺炎的预防率中心静脉置管相关血流感染发生率重症患者死亡率重症患者压疮发生率人工气道脱出例数2021/11/1439指标名称：重症患者压疮发生率%对象选择：所有收住的患者指标类型：结果质量指标改善：比率下降重症患者压疮发生率2021/11/1440指标名称：人工气道脱出例数对象选择：中所有置入人工气道的患者指标类型：结果质量指标改善：比率下降人工气道脱出例数2021/11/1441常
13、用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例抗菌药物占西药出库总金额比重药费收入占医疗总收入比重抗菌药物处方数/每百张门诊处方注射剂处方数/每百张门诊处方2021/11/14421呼吸机相关肺炎发病率4不同感染风险指数手术部位感染发病率2留置导尿管相关泌尿系感染发病率3血管导管相关血流感染率根据卫生部?医院感染监测标准/312-2021?2021/11/1443指标名称：呼吸机相关肺炎发病率对象选择：全院所有中使用呼吸机的患者指标类型：过程指标指标改善：比率下降呼吸机相关肺炎发病率2021/11/1444指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率对象选择：全院所有或使用导尿管较多的科室使用留置导尿管的
14、患者指标类型：结果指标指标改善：比率下降留置尿管相关泌尿系感染发病率2021/11/1445指标名称：血管导管相关血流感染发病率对象选择：全院或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉置管的患者指标类型：结果指标指标改善：比率下降血流导管相关血流感染率2021/11/14461国家层面护理质量质控指标征求意见稿2山东省三级医院护理质量评价指标试行2021/11/1447章第一章 坚持医院公益性第二章 医院效劳第三章 患者效劳第四章 医疗质量平安管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 日常统计学评价节6810275116条313325163306036款33382637
15、953107核心条款4542726合计7337863648卫生部标准三级综合医院评审标准2021版2021/11/1448492021/11/1449结构性指标全院普通病房床护比普通病房护患比不同职称护士流失率3年以上护士流失率全院护士学历构成日均护理时数特殊科室重症监护室床护比重症监护室护患比手术室台护比手术室间护比结构性指标护患比分子：直接参与住院患者护理服务的注册护士护士分母离：住职院患率者数3年以上护士离职率分子：某年离职护士数国家层面护理质量质控指标初稿征求意见稿山东省三级医院护理质量评价指标试行工程监测指标计算公式性指标护患比结构护士离职率分母：某年平均在册护士数=某年初在册护士数
16、+同年末在册护士数/23 年及以上护士离职率 分子：某年 3 年及以上离职护士数分母：某年平均在册 3 年及以上护士数=某年初在册 3 年及以上护士数+同年末在册 3 年及以上护士数/22021/11/14502021/11/1451全院入院8小时跌倒风险评估率入院24小时跌倒风险评估率入院8小时压疮风险评估率入院24小时压疮风险评估率入院2小时ADL评估（按照护理分级）住院患者疼痛评估率使用呼吸机患者抬高床头实施率护患比结构性 护士离职率过程性指指标标3入院高危患者压疮风险评估符合率分子：直接参与住院患者护理服务的注册护士入院高危患者跌倒/坠床风险评估符合率分母：住院患者数医疗器械消毒灭菌合
17、格率住院分患子：者某年疼离职痛护士评估正确率数分母：某年平均在册护士数=（某年初在册护士数+同年末在册护士数）/2重点环节交接正确率患者身份识别正确率分子：某年 3 年及以上离职护士数分母：某年平均在册 3 年及以上护士数=（某年初在册 3 年及以上护士数+急救物品完好率及以上护士数）/2山东省三级医院护理质量评价指标试行工程监测指标计算公式同年末在册 3 年国家层面护理质量质控指标初稿征求意见稿2021/11/14522021/11/14532021/11/14542021/11/14552021/11/14562021/11/14572021/11/1458监测指标护患比结构 结果性性 护
18、士离职率指标指标3计算公式患者满意度给药错误例数分子：直接参与住院患者护理服务的注册护士分母：住院患者数输血错误例数住院患者压疮发生率分子：某年离职护士数住院分母：某年平均在册护士数患者跌倒/坠=（某年初在册护士数床发生率+同年末在册护士数）/2中心静脉导管相关血流感染发生率分子：某年 3 年及以上离职护士数ICU呼吸机相关肺炎发生率分母：某年平均在册 3 年及以上护士数=（某年初在册 3 年及以上护士数+同年末在册 3 年及以上护士数）/2ICU留置尿管相关感染发生率ICU非计划性拔管发生率ICU人工气道非计划性拔管发生率全院住院患者跌倒发生率高危患者跌倒发生率低危患者跌倒发生率住院患者压疮
19、发生率高危患者压疮发生率低危患者压疮发生率给药差错/错误发生率留置尿管相关感染发生率中心静脉导管相关血流感染发生率患者满意度护士满意度医生满意度重症监护室呼吸机相关肺炎发生率插管患者非计划拔管率山东省三级医院护理质量评价指标试行工程国家层面护理质量质控指标初稿征求意见稿2021/11/1459项目监测指标计算公式结果性指标患者满意度依据本院现行的方式进行调查给药错误例数单位时间内护士给药错误发生例数输血错误例数单位时间内护士输血错误发生例数住院患者压疮发生率分子：住院后新出现的压疮患者人数，不包括院外带入压疮分母：住院时间超过 24 小时的患者总床日数住院患者跌倒/坠床发生率分子：单位时间内住
20、院患者跌倒/坠床发生人次分母：住院时间超过 24 小时的患者总床日数山东省三级医院护理质量评价指标试行2021/11/1460项目监测指标计算公式结果性指标中心静脉导管相关血流感染发生率分子：单位时间内中心静脉导管相关血流感染发生例数分母：单位时间内住院患者使用中心静脉导管总日数ICU 呼吸机相关肺炎发生率分子：ICU 单位时间内发生呼吸机相关肺炎例数分母：ICU 单位时间内患者使用呼吸机总日数ICU 留置尿管相关感染发生率分子：单位时间内 ICU 留置尿管相关感染发生例数分母：单位时间内 ICU 患者使用留置尿管总日数山东省三级医院护理质量评价指标试行2021/11/1461项目监测指标计算
21、公式结果性指标ICU 非计划性拔管发生率分子：单位时间内 ICU 非医疗行为的意外脱管或拔管数（同一患者同一时间发生多根管路滑脱，计数为 1）分母：单位时间内 ICU 留置动脉导管、中心静脉导管、PICC 管、气管插管、引流管等主要管道总日数ICU 人工气道非计划性拔管发生率分子：单位时间内 ICU 人工气道非计划性拔管发生次数分母：单位时间内 ICU 人工气道住院患者总日数山东省三级医院护理质量评价指标试行注：以上指标供参考，各医院可根据本院实际情况选择、修改、增加某项指标并确定适宜的资料收集方式。2021/11/1462普通病区护理质量指标12专科护理质量指标122021/11/146301普通病区护理质量指标2021/11/14642021/11/146502专科护理质量指标2021/11/1466信息化管理保障护理质量评价构建单病种护理质量指标体系2021/11/1467