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1、新生儿黄疸新生儿黄疸,溶血症溶血症新生儿黄疸是一种新生儿黄疸是一种常见现象常见现象发生率发生率:80%胆红素的代谢胆红素的代谢 间接胆红素（未结合胆红素间接胆红素（未结合胆红素 或游离胆红素）或游离胆红素）脂溶性，可通过生物膜脂溶性，可通过生物膜血清总胆红素血清总胆红素 直接胆红素（结合胆红素）直接胆红素（结合胆红素）水溶性，可从肾脏排出水溶性，可从肾脏排出新生儿早期胆红素代谢特点新生儿早期胆红素代谢特点（重点掌握）（重点掌握）1、胆红素的生成较多：、胆红素的生成较多：新生儿新生儿8.8mg/kg.d 成人成人3.8mg/kg.d红细胞相对较多，破坏亦多红细胞相对较多，破坏亦多红细胞寿命比成人
2、短红细胞寿命比成人短其他来源的胆红素生成较多其他来源的胆红素生成较多2、转运胆红素的能力不足转运胆红素的能力不足 （血浆白蛋白）（血浆白蛋白）酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结；酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结；白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力3、肝功能不成熟、肝功能不成熟 肝脏肝脏摄取摄取胆红素的功能：胆红素的功能：Y.Z蛋白蛋白 肝脏肝脏结合结合胆红素的功能：胆红素的功能：UDPGT 肝脏肝脏UDPGT间胆葡萄糖醛酸间胆葡萄糖醛酸 直胆直胆 GD 肠道肠道 肝脏肝脏排泄排泄胆红素的功能：肝内毛细胆管胆红素的功能：肝内毛细胆管4、肠肝循环特殊、肠肝循环特殊
3、肠道菌群未建立，肠道胆红素还原少肠道菌群未建立，肠道胆红素还原少 葡萄糖醛酸苷酶（葡萄糖醛酸苷酶（-GD）活活 性高，肠肝循环增加性高，肠肝循环增加 GD 直胆直胆 间胆葡萄糖醛酸间胆葡萄糖醛酸 经肠粘膜从吸收入血经肠粘膜从吸收入血 识识 别别 病病 理理 性性 黄黄 疸疸 （临床工作的重点）（临床工作的重点）新生儿黄疸的分类（重点掌握）新生儿黄疸的分类（重点掌握）临临 床床 特特 点点 生理性黄疸生理性黄疸 4/5 病理性黄疸病理性黄疸 1/5黄疸出现时间黄疸出现时间 生后生后23天天 生后生后24小时内小时内黄疸高峰时间黄疸高峰时间 生后生后45天天 每天增加每天增加 5mg/d1黄疸程度
4、黄疸程度 轻中度，颜面轻中度，颜面躯干躯干 中中重度重度 、延及手心、足心、延及手心、足心总胆红素总胆红素 足月儿足月儿12.9mg/dl 足月儿足月儿12.9mg/dl 早产儿早产儿 15.0mg/dl 早产儿早产儿15mg/dl 每天胆红素上升每天胆红素上升5mg/dl 直胆直胆2mg/dl 早产儿、低体重儿一旦出现黄早产儿、低体重儿一旦出现黄 疸需严密监测，早期干预疸需严密监测，早期干预黄疸持续时间黄疸持续时间 足月儿足月儿 2周，周，黄疸迁延或进行性加剧黄疸迁延或进行性加剧 早产儿早产儿0.51ml胎儿已胎儿已 娩娩出出胎儿胎儿Rh血血型同上胎型同上胎少量胎儿血少量胎儿血0.050.1
5、ml胎儿红细胎儿红细胞溶血胞溶血Rh阴性母阴性母血血产生产生IgM抗体抗体产生少量产生少量IgG抗体抗体母血循环母血循环产生大量产生大量IgG抗体抗体初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘Rh溶血病发生在第一胎的情况溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过Rh阳性血阳性血;Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史阴性母亲既往有流产或人工流产史;极少数可能是由于极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说
6、）说）;RhD血型不合者约血型不合者约1/20发病发病母亲对胎儿红细胞母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同抗原的敏感性不同;病理生理病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎儿红细胞溶血胎儿红细胞溶血重重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾肿大肝脾肿大胎儿全身水肿胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋白血症胎胎儿重度贫血儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素血清血清UCB过过高高胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血胎儿红细胞溶血轻轻Rh溶血病发病示意图溶血病发病示意图 急性免疫性
7、溶血急性免疫性溶血 急性心衰急性心衰 黄黄疸疸 肝脾肝脾 贫血贫血 血清蛋白血清蛋白 胎儿水肿胎儿水肿 增大增大 （Hb80g/L）新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症 死胎死胎,死产死产 胆红素脑病（胆红素脑病（110）临床表现临床表现临床表现临床表现 临床特点临床特点ABO溶血病溶血病 Rh溶血病溶血病 发生频率发生频率常见常见不常见不常见发生的母子血型发生的母子血型主要发生在母主要发生在母O型型胎儿胎儿A型或型或B型型 母缺少任一母缺少任一Rh抗原抗原 胎儿却具有该胎儿却具有该Rh抗原抗原发生胎次发生胎次第一胎可发病（约第一胎可发病（约半数）半数）一般发生在第二胎；一般发生在第二胎；第一
8、胎也可发病第一胎也可发病 下一胎情况下一胎情况不一定不一定大多数更严重大多数更严重临床表现临床表现较轻较轻 较重，严重者甚至死胎较重，严重者甚至死胎 黄疸黄疸 生后第生后第23天出现天出现 24小时内出现并迅速加重小时内出现并迅速加重 贫血贫血 轻轻可有严重贫血或伴心力衰竭可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大肝脾大 很少发生很少发生 多有不同程度的肝脾增大多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血晚期贫血很少发生很少发生可发生，持续至生后可发生，持续至生后36周周 实验室检查实验室检查溶血证据：溶血证据：RBC及及Hb，网织红细胞和，网织红细胞和 有核红细胞有核红细胞，间接胆红素，间接胆红素 母婴血型测定母
9、婴血型测定 溶血病溶血病特异性检查特异性检查ABO：改良直接抗人球蛋白试验改良直接抗人球蛋白试验 确诊确诊 抗体释放试验抗体释放试验 试验试验 游离抗体试验游离抗体试验 Rh：直接抗人球蛋白试验（：直接抗人球蛋白试验（+）可确诊）可确诊 间接抗人球蛋白试验（间接抗人球蛋白试验（+）测抗体类型）测抗体类型溶血病特异性检查溶血病特异性检查实验室检查实验室检查 试验名称试验名称目的目的方法方法结果判定结果判定 意义意义改良直接改良直接抗人球蛋抗人球蛋白试验白试验(改改良良Coombs试验试验)测定患儿测定患儿红细胞上红细胞上结合的血结合的血型抗体型抗体“最适稀释度最适稀释度”的抗人的抗人球蛋白血清与
10、充分洗球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐涤后的受检红细胞盐水悬液混合水悬液混合红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性红细胞已致敏，红细胞已致敏，为确诊实验为确诊实验Rh溶血病阳性溶血病阳性率高而率高而ABO溶血溶血病低病低抗体释放抗体释放试验试验测定患儿测定患儿红细胞上红细胞上结合的血结合的血型抗体型抗体加热使患儿致敏红细加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，体释放于释放液中，该释放液与同型成人该释放液与同型成人红细胞混合，再加入红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清抗人球蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性检测致敏红细胞检测致敏红细胞的敏感试验，为的敏感试验，为确
11、诊实验确诊实验Rh和和ABO溶血溶血病一般均为阳性病一般均为阳性游离抗体游离抗体试验试验测定患儿测定患儿血清中来血清中来自母体的自母体的血型抗体血型抗体在患儿血清中加入与在患儿血清中加入与其相同血型的成人红其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球细胞，再加入抗人球蛋白血清蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性估计是否继续溶估计是否继续溶血和换血效果，血和换血效果，不是确诊试验不是确诊试验高危因素：高危因素：早产儿，低体重儿，早产儿，低体重儿，血清胆红素血清胆红素 游离胆红素游离胆红素 胆胆日龄日龄72 257（15）291（17）376（22）42（25）注：括号内数值为注：括号内数值为mg/d
12、lmg/dl值，值，1 mg/dl=17.11 mg/dl=17.1mol/L mol/L 早产儿黄疸干预推荐方案早产儿黄疸干预推荐方案孕周孕周/出生体重出生体重 出生出生 24h 48h 72h 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血28w/1000g 17-86 86-120 86-120 120-154 120 154-17128w/1000g 17-86 86-120 86-120 120-154 120 154-171 （1-51-5）（）（5-75-7）（）（5-75-7）（）（7-97-9）（77）（9-109-10）28-31w/17-103 86-154
13、103-154 137-222 154 188-257 28-31w/17-103 86-154 103-154 137-222 154 188-2571000-1500g 1000-1500g （1-61-6）（）（5-95-9）（6-96-9）（8-138-13）（）（99）（）（11-1511-15）32-34w/17-103 86-171 103-171 171-257 171-205257-291 32-34w/17-103 86-171 103-171 171-257 171-205257-291 1500-2000g 1500-2000g （1-61-6）（5-105-10）（）
14、（6-106-10）（）（10-1510-15）（10-1210-12）（）（15-15-1717）35-36w/17-120 86-188 120-205 205-291205-239 274-308 35-36w/17-120 86-188 120-205 205-291205-239 274-3082000-2500g 2000-2500g （1-71-7）（）（5-115-11）（）（7-127-12）（）（12-1712-17）（12-1412-14）（16-16-1818）注：括号内数值为注：括号内数值为mg/dlmg/dl值，值，1 mg/dl=17.11 mg/dl=17.1m
15、ol/Lmol/L光源光源：兰光（波长：兰光（波长425475nm）绿光（波长绿光（波长510530nm）或日光）或日光方法方法：单面光疗或双面光疗，光毯：单面光疗或双面光疗，光毯光疗时间光疗时间：一般：一般2472小时小时注意事项注意事项：患儿戴眼罩，兜尿布：患儿戴眼罩，兜尿布 光疗箱温度、湿度光疗箱温度、湿度 不显性失水增加不显性失水增加 核黄素分解增加核黄素分解增加 注意灯管能量衰竭注意灯管能量衰竭光疗副作用光疗副作用：皮疹，腹泻，发热，皮疹，腹泻，发热，青铜青铜 症，低钙症，低钙 光疗效果：光疗效果：24小时可降低小时可降低 胆红素胆红素3 5mg/dl 2.换血疗法换血疗法（最直接有
16、效的方法）（最直接有效的方法）原理：原理：用用双倍双倍于新生儿个体的血量于新生儿个体的血量 (1)换出约换出约60%的胆红素及抗体的胆红素及抗体 (2)换出约换出约85%的致敏红细胞，抑制的致敏红细胞，抑制 溶血溶血 (3)纠正贫血纠正贫血 换换 血血 疗疗 法法换血适应症换血适应症 1、产前确诊溶血病，脐血胆红素、产前确诊溶血病，脐血胆红素 68mol/L (4mg/dl)，Hb120g/L，伴水肿，肝脾肿大，伴水肿，肝脾肿大，心衰者心衰者 2、生后、生后12h内胆红素内胆红素 12mol/Lh(0.7mg/dlh)者者 3、总胆红素达到、总胆红素达到342mol/L(20mg/dl)者者
17、4、有胆红素脑病早期表现者、有胆红素脑病早期表现者 5、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高 危因素者，可适当放宽指针危因素者，可适当放宽指针 6、根据胆红素水平（见干预方案）、根据胆红素水平（见干预方案）血源的选择血源的选择 (掌握）掌握）ABO溶血病：溶血病：O型红细胞型红细胞+AB型血浆型血浆 或或O型血型血 或患儿同型血或患儿同型血 Rh溶血病：溶血病：Rh血型同母亲血型同母亲,ABO血型同患儿的血液血型同患儿的血液 或或O型血型血 换血途径换血途径 经脐静脉插管经脐静脉插管 经外周动静脉同步换血经外周动静脉同步换血3.药物治疗药物
18、治疗 白蛋白白蛋白 纠正酸中毒纠正酸中毒 肝酶诱导剂肝酶诱导剂 静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白静脉用人血丙球静脉用人血丙球4.其他治疗其他治疗防治低血糖防治低血糖,低体温低体温纠正缺氧纠正缺氧,贫血贫血,水肿和心力衰竭水肿和心力衰竭思考题思考题新生儿溶血症的发生机制新生儿溶血症的发生机制新生儿溶血症的主要临床表现新生儿溶血症的主要临床表现胆红素脑病的临床分几期胆红素脑病的临床分几期,各期的临床特各期的临床特点是什么点是什么新生儿溶血症的确诊检查是什么新生儿溶血症的确诊检查是什么新生儿溶血症的换血指征及换血原理新生儿溶血症的换血指征及换血原理新生儿光疗的注意事项新生儿光疗的注意事项再见！再见！