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1、第一页，本课件共有65页人类死亡的三大杀手癌癌 症症 cancercancer 冠冠 心心 病病coronary heart diseasecoronary heart disease脑血管病脑血管病cerebrovascular diseasecerebrovascular disease第二页，本课件共有65页第一节自发性蛛网膜下腔第一节自发性蛛网膜下腔 出血出血第三页，本课件共有65页蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH)是各种是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。流至蛛网膜下腔的统称。分类：自发性和外伤性。分类：自发性和外伤性。第四页，
2、本课件共有65页一一、病因病因常见的病因：为颅内动脉瘤（70），脑脊髓血管畸形。其他原因有：动脉硬化，烟雾病，脑瘤卒中，血液病，动脉炎等。第五页，本课件共有65页二、临床表现1、出血症状：血压升高因素剧烈头痛，、出血症状：血压升高因素剧烈头痛，恶恶心，呕吐，面色苍白，全身冷汗；心，呕吐，面色苍白，全身冷汗；精神症状：烦躁，意识障碍精神症状：烦躁，意识障碍 严重昏迷严重昏迷-脑疝脑疝-死亡；死亡；抽搐发作，脑膜刺激征阳性；抽搐发作，脑膜刺激征阳性；首次出血后周再次出血，首次出血后周再次出血，1/病病人死于再出血人死于再出血2、脑神经损害：一侧动眼神经麻痹、脑神经损害：一侧动眼神经麻痹 多见基底动
3、脉顶端，大脑后动脉，后交通动多见基底动脉顶端，大脑后动脉，后交通动脉瘤脉瘤第六页，本课件共有65页3、偏瘫：20%，累及运动皮质束，传导束，血管痉挛4、视力视野障碍：SAH 视N鞘 玻璃体膜下片状出血视力障碍巨大动脉瘤视神经/视放射双侧偏盲/同向偏盲、颅内杂音出血数日后可有低热 第七页，本课件共有65页蛛网膜下腔出血的蛛网膜下腔出血的HUNT-HESSHUNT-HESS分级 0 0级动脉瘤未破裂级动脉瘤未破裂 1级级 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 2级级 中等至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻中等至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻 痹 3 3级级 嗜睡、意识混乱
4、，轻度局灶性神经体征 4级 昏迷，中或重度偏瘫、有早起去脑强直或昏迷，中或重度偏瘫、有早起去脑强直或 自主神经功能紊乱 5 5级 深昏迷，去大脑强直，濒死表现第八页，本课件共有65页三、诊断1、头CT：诊断SAH2、头MRI：意义不大。MRA-无创，筛选手段。3、DSA：颅内血管病诊断必做检查 明确病因、部位、方向。4、腰穿：容易诱发脑疝，诱发动脉瘤破裂。5、CTA:确定动脉瘤，无创。第九页，本课件共有65页第十页，本课件共有65页四、治疗1 1、一般治疗：、一般治疗：卧床休息，镇静剂，止血剂卧床休息，镇静剂，止血剂 镇痛剂，保持大便通畅，脱水治镇痛剂，保持大便通畅，脱水治疗，疗，预防癫痫发作
5、预防癫痫发作2 2、病因治疗、病因治疗 手术、介入、放射手术、介入、放射第十一页，本课件共有65页第二节颅内动脉瘤第二节颅内动脉瘤第十二页，本课件共有65页颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。首位病因。好发于岁中年人。好发于岁中年人。第十三页，本课件共有65页一一、病因病因病因不明，目前有几种学说：动脉壁先天缺陷学说：认为大脑基底动脉环（Willis环）的动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说：认为颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板破坏，形成动脉瘤。细菌感染，外伤也可导致动脉瘤形成。第
6、十四页，本课件共有65页二二、病理和分类病理和分类 肉眼：囊性，球形，瘤壁薄。瘤颈极薄瘤颈极薄-破口处破口处 光镜：动脉瘤呈囊性瘤壁仅存一层内膜，弹力纤维断裂或消失，缺乏平滑肌组织，瘤壁内有炎细胞 浸润。电镜：瘤壁弹力板消失电镜：瘤壁弹力板消失第十五页，本课件共有65页位置分类：颈内动脉-后交通 大脑 前动脉-前交通 中动脉动脉瘤 椎动脉动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤第十六页，本课件共有65页动脉瘤常见位置示意图第十七页，本课件共有65页前交通动脉瘤及破裂出血的示意图第十八页，本课件共有65页3D-DSA 图示后交通动脉瘤第十九页，本课件共有65页大小分类 小 型-0.5cm 一般型
7、-0.6-1.5cm 大 型-1.62.5cm 巨大型-大于2.5cm第二十页，本课件共有65页一、动脉瘤破裂出血：一、动脉瘤破裂出血：一、动脉瘤破裂出血：一、动脉瘤破裂出血：中、小型中、小型ANAN未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为SAH与颅内血肿。与颅内血肿。与颅内血肿。与颅内血肿。SAHSAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、意识症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、意识改变甚至昏迷。改变甚至昏迷。脑膜刺激征：颈项强直，脑膜刺激征：颈项强直，Kernig Kernig 征和征和B
8、rudzinski 征阳性。征阳性。征阳性。征阳性。红细胞红细胞血管活性物质血管活性物质脑血管痉挛（脑血管痉挛（3-15天）天）广泛血管痉挛广泛血管痉挛意识障碍意识障碍脑梗死脑梗死意识障碍意识障碍加重加重死亡死亡 三、临床表现第二十一页，本课件共有65页二、局灶性症状：动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔散 大，光反射消失，外展位固定。巨大动脉瘤-部位-不同症状 多见于颈内动脉-后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤第二十二页，本课件共有65页三、诊断头部脑血管造影（）头部及第二十三页，本课件共有65页四、治 疗 保守治疗 75%病人5年内死于再出血。手术治疗 1、手术时机：Hunt 一、二级病人 早期造影
9、早期手术（3日）Hunt 三级以上-病情好转后再手术 首次造影阴性不排除动脉瘤，3个月后复查 第二十四页，本课件共有65页围手术期治疗围手术期治疗 卧床卧床 镇静镇静 抗纤溶止血抗纤溶止血 缓泻剂缓泻剂 缓解血管痉挛缓解血管痉挛 控制血压控制血压第二十五页，本课件共有65页2、手术方式：、手术方式：（1）夹闭术）夹闭术 （2）加固术）加固术 （3）孤立术）孤立术 （4）介入栓塞）介入栓塞第二十六页，本课件共有65页第三节颅内和椎管内动静第三节颅内和椎管内动静 脉畸形脉畸形第二十七页，本课件共有65页 先天性血管发育异常，包括：先天性血管发育异常，包括：动静脉畸形动静脉畸形 占多半占多半 海绵状
10、血管瘤海绵状血管瘤 毛细血管扩张症毛细血管扩张症 静脉畸形静脉畸形 静脉曲张静脉曲张第二十八页，本课件共有65页颅内动静脉畸形病理：病理：发育异常血管团发育异常血管团 供血动脉和引流静脉畸形血管团供血动脉和引流静脉畸形血管团 畸形血管团内可见脑组织畸形血管团内可见脑组织 周围有脑组织萎缩或胶质增生周围有脑组织萎缩或胶质增生 第二十九页，本课件共有65页临床表现1、出血 脑内、脑室、蛛网膜下腔意识障碍、头痛、呕吐 3065%左右首发症状（20-40岁）2、抽搐 额颞部青年人首发症状 原因：脑缺血、胶质增生、含铁血黄素3、头痛 headache：50%病人首发出血、脑积水、颅内压增高4、神经功能缺
11、损（运动、感觉、视野、语言）5、儿童大脑大静脉畸形vein of Galen第三十页，本课件共有65页诊断1、头、头CT：出血时有意义：出血时有意义 增强可见异常增强团块。增强可见异常增强团块。2、头、头MRI 流空，畸形血管。流空，畸形血管。第三十一页，本课件共有65页、脑血管造影、脑血管造影、脑血管造影、脑血管造影DSA：确诊必须手段。确诊必须手段。供血动脉，引流静脉范围、流速、供血动脉，引流静脉范围、流速、供血动脉，引流静脉范围、流速、供血动脉，引流静脉范围、流速、大小。大小。3 3、脑电图、脑电图第三十二页，本课件共有65页第三十三页，本课件共有65页治疗1 1、手术切除最佳方法，先造
12、影后手术、手术切除最佳方法，先造影后手术先清除血肿，二期手术先清除血肿，二期手术2 2、X-X-刀或刀或r-r-刀：刀：小于小于3.0cm3.0cm，深部，重要功能区，深部，重要功能区，不宜手术不宜手术3 3、栓塞治疗、栓塞治疗4 4、三者并用：、三者并用：栓塞栓塞50%50%以上以上-切除切除-X-X-刀刀第三十四页，本课件共有65页第四节 脑底异常血管网症 烟雾病，Moyamoya病，颈内动脉起 始段狭窄或闭塞 脑底出现异常小血管团 在脑血管造影上形似烟雾而得名第三十五页，本课件共有65页一一、病因病因病因不明，目前有三种学说：先天性疾病学说：认为本病与大脑基底动脉环（Willis环）先天
13、发育不良有关。后天获得性疾病学说：认为本病是继发于颅内感染（细菌，病毒，霉菌，寄生虫），头外伤，变态反应性疾病及放射损伤等。综合因素学说：认为本病是由于Willis环先天发育不良和后天易感因素综合引起。第三十六页，本课件共有65页二二、病理病理肉眼：脑底动脉环主干、动脉管腔狭窄或闭塞，肉眼：脑底动脉环主干、动脉管腔狭窄或闭塞，血栓形成。脑底动脉及深穿支代偿增生，血栓形成。脑底动脉及深穿支代偿增生，交织成网，颅内外血管异常沟通，增生异交织成网，颅内外血管异常沟通，增生异交织成网，颅内外血管异常沟通，增生异交织成网，颅内外血管异常沟通，增生异 常血管网管壁菲薄、扩张，和黍粒状动脉常血管网管壁菲薄、
14、扩张，和黍粒状动脉常血管网管壁菲薄、扩张，和黍粒状动脉常血管网管壁菲薄、扩张，和黍粒状动脉 瘤，易破裂出血。瘤，易破裂出血。镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑 肌明显变薄。肌明显变薄。第三十七页，本课件共有65页 发病率：发病率：日本为十万分之一，中国及东南亚地日本为十万分之一，中国及东南亚地区为三十万分之一，其它地区少见。区为三十万分之一，其它地区少见。各年龄均可发病，儿童各年龄均可发病，儿童、青年多发。青年多发。脑缺血性症状：脑缺血性症状：儿童多见，表现为短
15、暂性脑缺儿童多见，表现为短暂性脑缺 血发作（血发作（TIATIA），可逆性缺血性神经功能缺失），可逆性缺血性神经功能缺失 （RINDRIND），缺血性脑卒中（，缺血性脑卒中（CSCS）。常见的症状）。常见的症状 有：有：偏瘫偏瘫、失语、偏身感觉障碍、单眼黑朦、头痛、失语、偏身感觉障碍、单眼黑朦、头痛、癲痫等。、癲痫等。脑出血性症状：脑出血性症状：成人多见，脑内成人多见，脑内、脑室脑室及蛛及蛛网膜网膜下腔出血。头痛下腔出血。头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍等。、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍等。三三、临床表现临床表现第三十八页，本课件共有65页 根据临床表现，尤其是儿童根据临床表现，尤其是儿童、青年
16、脑缺血性发青年脑缺血性发作，成人脑出血作，成人脑出血、蛛网膜下腔出血应想到此病蛛网膜下腔出血应想到此病CT CT、MRIMRI可提供可疑诊断，确诊需要脑血管可提供可疑诊断，确诊需要脑血管造影。造影。CT CT、MRIMRI表现：表现：脑梗塞改变：双侧多发，陈旧脑梗塞改变：双侧多发，陈旧、新鲜并存，常新鲜并存，常 位于额叶位于额叶、颞叶颞叶、顶叶。小脑、顶叶。小脑、脑干少见脑干少见。脑出血改变：可见脑实质内出血脑出血改变：可见脑实质内出血、脑室出血脑室出血、蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。四四、诊断诊断第三十九页，本课件共有65页第四十页，本课件共有65页 字数减影脑血管造影字数减影脑血管造影(
17、DSA):(DSA):单单侧侧或或双双侧侧颅颅底底大大动动脉脉狭狭窄窄、闭闭塞塞。颈颈内内动动脉脉虹虹吸吸部部(C(C11)几几乎乎100100 受受累累，C C22段段、大大脑脑前前、中动脉，后交通动脉，大脑后动脉可受累。中动脉，后交通动脉，大脑后动脉可受累。脑底异常血管网形成，可并发动脉瘤。脑底异常血管网形成，可并发动脉瘤。异异常常血血管管网网密密集集分分布布于于额额叶叶底底部部、基基底底节节下下方方、天天幕幕裂孔附近和枕叶底部。裂孔附近和枕叶底部。广泛的侧枝循环建立。广泛的侧枝循环建立。大大脑脑内内部部血血管管之之间间，脑脑内内血血管管与与脑脑膜膜中中动动脉脉、颞颞浅浅动脉之间形成广泛的
18、吻合枝。动脉之间形成广泛的吻合枝。第四十一页，本课件共有65页第四十二页，本课件共有65页五五、治疗治疗扩血管改善微循环治疗如：尼莫的平低分子有明确病因的病因治疗如：抗寄生虫、抗感染对症治疗如：抗癫痫营养神经抗脑水肿等手术治疗脑出血手术血肿清除颅内外血管搭桥常做STA-MCA颅内外血管非吻合手术如：颞肌贴合、大网膜帖合颞浅动脉贴合颈动脉周围交感神经网、颈交感神经节切除术第四十三页，本课件共有65页第四十四页，本课件共有65页小结小结颅底大动脉狭窄、闭塞脑底异常血管网形成脑缺血改变脑出血改变药物、手术增加脑血流治疗数字减影特异改变确诊第四十五页，本课件共有65页第五节颈动脉海绵窦瘘第五节颈动脉海
19、绵窦瘘第四十六页，本课件共有65页颈动脉海绵窦段破口颈动脉海绵窦段破口 动脉血动脉血 海绵窦海绵窦 第四十七页，本课件共有65页临床表现颅内杂音突眼眼球搏动眼球运动障碍三叉神经受损眼底改变第四十八页，本课件共有65页诊断临床表现第四十九页，本课件共有65页治疗介入治疗手术治疗第五十页，本课件共有65页第六节脑卒中的外科治疗第六节脑卒中的外科治疗一、缺血性卒中外科治疗一、缺血性卒中外科治疗二、出血性卒中外科治疗二、出血性卒中外科治疗第五十一页，本课件共有65页占脑卒中的占脑卒中的60%70%，是，是在动脉硬化的基础上，颈内动脉在动脉硬化的基础上，颈内动脉或椎动脉血栓形成造成狭窄或闭或椎动脉血栓形
20、成造成狭窄或闭塞，使脑组织缺血、坏死。塞，使脑组织缺血、坏死。一一缺血性卒中缺血性卒中第五十二页，本课件共有65页一、缺血性卒中的外科治疗一、缺血性卒中的外科治疗 脑供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或脑供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞引起缺血性卒中，占脑卒中的闭塞引起缺血性卒中，占脑卒中的60-70%。颈内动脉或椎动脉都可出现闭塞或狭窄，颈内动脉或椎动脉都可出现闭塞或狭窄，年龄年龄40岁以上，男多于女岁以上，男多于女 原因：动脉硬化症原因：动脉硬化症 胶原病胶原病 炎炎 症症第五十三页，本课件共有65页临床表现临床表现1、短暂性脑缺血发作（TIA）：短暂神经功能障碍2、可逆性缺血性神经功能障
21、碍（RIND）：时间超过24小时至数天可逆性神经 功能障碍。3、完全性卒中（CS）：梗塞 轻、中、重第五十四页，本课件共有65页诊诊 断断1、脑血管造影、脑血管造影2、头、头CT或或MRI第五十五页，本课件共有65页3、颈动脉、颈动脉B超或多普乐超声检查超或多普乐超声检查4、脑血流量测定：不对称脑灌注、脑血流量测定：不对称脑灌注第五十六页，本课件共有65页治 疗1、颈动脉内膜剥脱术2、介入-支架扩张3、颅外颅内动脉吻合第五十七页，本课件共有65页二、出血性卒中外科治疗1、高血压动脉硬化晚期病理改变、高血压动脉硬化晚期病理改变2、年龄：、年龄：50岁左右高峰岁左右高峰3、性别：男多于女、性别：男
22、多于女4、病理：黍粒状微动脉瘤破裂，豆纹动脉、病理：黍粒状微动脉瘤破裂，豆纹动脉 最多见最多见5、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、脑脑干干6、病理生理：血肿、病理生理：血肿 颅高压和局部压迫颅高压和局部压迫 相应临床症状体征相应临床症状体征突然意识障碍和偏瘫失语，可明确诊断突然意识障碍和偏瘫失语，可明确诊断。第五十八页，本课件共有65页诊断根据高血压病史，突发意识障碍和偏瘫可初步诊断，确诊。第五十九页，本课件共有65页类型与分级类型与分级外侧型：位于内囊的外侧，包括大脑外侧型：位于内囊的外侧，包括大脑皮层、皮质下及壳核。皮层、皮质下及壳核。内侧型：位于内囊内
23、侧，包括丘脑、中内侧型：位于内囊内侧，包括丘脑、中脑及脑桥。脑及脑桥。小脑型：即于小脑的各部位。小脑型：即于小脑的各部位。第六十页，本课件共有65页级（轻型）：意识尚清或只有浅昏迷，轻偏瘫。级（轻型）：意识尚清或只有浅昏迷，轻偏瘫。级（中型）：昏迷，完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大。级（重型）：深昏迷，完全偏瘫或去脑强直，双侧瞳孔散大，生命体征紊乱。出血卒中分级第六十一页，本课件共有65页治疗手术适应症：手术适应症：出血部位：浅部及小脑出血。出血部位：浅部及小脑出血。出血量：大脑出血大于出血量：大脑出血大于30ml，小脑出，小脑出 血大于血大于10ml。意识障碍：浅昏迷、中度昏迷，尤其意识障碍：浅昏迷、中度昏迷，尤其 意识轻微障碍，缓慢加深意识轻微障碍，缓慢加深 的。的。其他：心、肺、肾没有严重疾患，血其他：心、肺、肾没有严重疾患，血 压低于压低于200/120mmHg。第六十二页，本课件共有65页第六十三页，本课件共有65页第六十四页，本课件共有65页感谢大家观看第六十五页，本课件共有65页