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1、难治性治性肾病病综合征合征一一.难治性肾病综合征的难治性肾病综合征的定义定义难治性肾病综合征难治性肾病综合征(RNS)是指激素治疗无效是指激素治疗无效,或激素依赖或激素依赖,或反复或反复发作发作,因不能耐受激素的副作用而难以继续因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的用药的原发性原发性肾病综合征肾病综合征。占占30%-50%左右左右,是目前临床慢性肾病中治是目前临床慢性肾病中治疗最为棘手疗最为棘手,预后较差的病种预后较差的病种。一一.定义定义一般认为包括以下几种情况一般认为包括以下几种情况:(1)激素依赖激素依赖(2)激素抵抗激素抵抗(3)激素不耐受激素不耐受(4)反复发作反复发作一一.难治性肾
2、病综合征的定义难治性肾病综合征的定义 l(1)激素依赖激素依赖 用激素治疗后用激素治疗后,尿蛋白能显著减少甚至尿蛋白能显著减少甚至转阴转阴,但在激素减量过程中但在激素减量过程中(尚未达到维持尚未达到维持剂量剂量)肾病综合征又复发者肾病综合征又复发者,再加大激素剂再加大激素剂量仍然有效量仍然有效。一一.定义定义(2)激素抵抗激素抵抗:足量激素足量激素 成人成人:1/day 儿童儿童:1.21.5 /day 治疗治疗12周无效周无效的肾病综合征患者的肾病综合征患者。一一.定义定义(3)激素不耐受激素不耐受:患者因活动性消化性溃疡、活动性结患者因活动性消化性溃疡、活动性结核、活动性肝炎、糖尿病肾病等
3、原因核、活动性肝炎、糖尿病肾病等原因不能耐受不能耐受激素不良反应的肾病综合征激素不良反应的肾病综合征患者患者。一一.定义定义(4)反复发作反复发作:肾病综合征患者经治疗缓解后肾病综合征患者经治疗缓解后,半年半年内复发内复发 2次以上次以上,或或1年内复发年内复发3次以上次以上者。者。二二.常见原因常见原因激素治疗不规范激素治疗不规范 1.激素激素剂量不足剂量不足 2.激素激素减量过快减量过快 3.激素激素维持时间不够维持时间不够规范规范激素治疗的激素治疗的“十二字方针十二字方针”激素使用方法不当激素使用方法不当1.重度浮肿患者使用口服强的松重度浮肿患者使用口服强的松,这类患者应改为这类患者应改
4、为静脉途径静脉途径使用激素使用激素。2.肝脏功能不好的患者使用口服强的松肝脏功能不好的患者使用口服强的松,最好最好静脉给予甲基强地松龙静脉给予甲基强地松龙。3.药物之间的相互作用药物之间的相互作用 存在各种并发症存在各种并发症1.感染感染 各种感染均可导致肾病综合征各种感染均可导致肾病综合征患者对激素不敏感患者对激素不敏感,而成为难治性而成为难治性肾病综合征肾病综合征,以以呼吸道感染呼吸道感染最为常最为常见。见。存在各种并发症存在各种并发症2.深静脉血栓形成深静脉血栓形成 会影响肾脏的血液循环会影响肾脏的血液循环,即使即使激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低不低,但
5、到达肾脏组织的药物有限但到达肾脏组织的药物有限,而出现难治性肾病综合征。而出现难治性肾病综合征。存在各种并发症存在各种并发症3.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)发生急性肾功能衰竭后发生急性肾功能衰竭后,肾脏的血肾脏的血液循环急剧下降液循环急剧下降,肾组织无法得到肾组织无法得到治疗药物。治疗药物。存在各种并发症存在各种并发症4.蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱 严重的低蛋白血症严重的低蛋白血症,会使肾组会使肾组织局部高度水肿织局部高度水肿,影响肾脏的血液影响肾脏的血液循环和药物的疗效。循环和药物的疗效。严重的高脂血症严重的高脂血症,加重肾组织的加重肾组织的损伤损伤,影响肾脏的微循环
6、影响肾脏的微循环,降低药物降低药物的疗效。的疗效。存在各种并发症存在各种并发症5.继发性甲状腺功能减退继发性甲状腺功能减退 肾病综合征患者由于甲状腺素结合肾病综合征患者由于甲状腺素结合蛋白的大量丢失蛋白的大量丢失,常出现常出现继发性继发性甲状腺甲状腺功能减退功能减退,如果不及时纠正如果不及时纠正,会影响激素会影响激素的疗效。的疗效。严重的病理类型严重的病理类型重度系膜增生性肾小球肾炎重度系膜增生性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病膜性肾病 膜增生性肾炎膜增生性肾炎等病理类型的肾病综合征等病理类型的肾病综合征,往往对激素的反应往往对激素的反应差差,易成为难治性肾病综合
7、征。易成为难治性肾病综合征。Treatment 治疗治疗Treatment 治疗治疗一般治一般治治疗治疗非特非特异治疗异治疗免疫免疫调节剂调节剂免疫免疫抑制抑制剂剂细胞毒细胞毒药物药物糖皮糖皮质激素质激素降脂抗凝降脂抗凝 利尿消肿利尿消肿 RNSTreatment 治疗治疗一般治疗一般治疗 休息休息,高热量、低盐高热量、低盐(23g/d)、适量优质蛋、适量优质蛋白质饮食白质饮食,适当限水。适当限水。利尿消肿利尿消肿袢利尿剂与保钾利尿剂合用袢利尿剂与保钾利尿剂合用 呋塞米（速尿）：呋塞米（速尿）：呋塞米（速尿）：呋塞米（速尿）：20-120mg/d20-120mg/d 螺内酯：螺内酯：螺内酯：螺
8、内酯：20mg tid20mg tid低分子右旋糖酐等扩容后再给予速尿低分子右旋糖酐等扩容后再给予速尿2040mg静脉注射。静脉注射。人血清白蛋白扩容后利尿人血清白蛋白扩容后利尿。单超治疗单超治疗降脂抗凝降脂抗凝患者常伴有高凝和血栓形成患者常伴有高凝和血栓形成,常用低分子肝素常用低分子肝素(LMWH)抗凝抗凝,他汀类他汀类(降胆固醇降胆固醇)或贝特类或贝特类(降甘油三酯降甘油三酯)治治 疗高脂血症。疗高脂血症。适当选用活血化淤的中成药制剂和血小板适当选用活血化淤的中成药制剂和血小板抑制剂治疗。抑制剂治疗。糖皮质激素糖皮质激素泼尼松泼尼松(Prednisone):起始足量起始足量:1/day,d
9、ay,812 weeks 缓慢减药缓慢减药:2-3周减原用量周减原用量10%,至至20 /d d更缓更缓更缓更缓 长期维持长期维持:以最小有效计量以最小有效计量(10mg)维持半维持半年左右年左右甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙(Methylprednisolone)美卓乐美卓乐糖皮质激素糖皮质激素泼尼松泼尼松:甲泼尼龙甲泼尼龙:地塞米松地塞米松 5:4 :0.75氢化可的松注射液含氢化可的松注射液含50%的乙醇的乙醇,使用时使用时必须充分稀释必须充分稀释,加加25倍的生理盐水或倍的生理盐水或500毫升的葡萄糖毫升的葡萄糖,可静点可静点,不可静推不可静推细胞毒药物细胞毒药物环磷酰胺（环磷酰胺（Cycl
10、ophosphamide）:0.51g/month 150 /累积量克累积量克苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 疗效较差疗效较差硫唑嘌呤硫唑嘌呤免疫抑制剂免疫抑制剂环孢霉素环孢霉素(Cyclosporin A):激素及细胞毒激素及细胞毒药物治疗无效，不影响生长发育和抑制造药物治疗无效，不影响生长发育和抑制造血细胞功能血细胞功能,最严重的副作用为肾毒性最严重的副作用为肾毒性,用药用药期间应注意监测肾功能。期间应注意监测肾功能。商品名商品名:新赛斯平胶囊新赛斯平胶囊,25mg/粒粒,常用量常用量5mg/kg.d免疫抑制剂免疫抑制剂麦考酚吗乙酯麦考酚吗乙酯(MMF)：活性成分为霉酚酸：活性成分为霉酚酸酯酯，该药
11、对肝、肾、骨髓影响小，该药对肝、肾、骨髓影响小，价格较价格较高。高。骁悉骁悉/塞可平塞可平 常用量常用量1.5-2g/d,共用共用3-6月月,减量维持半年减量维持半年 来氟米特来氟米特(LEF)、氟达拉滨、氟达拉滨(fludarbine)免疫抑制剂免疫抑制剂雷公藤总苷雷公藤总苷:不但具有皮质激素的非特异抗不但具有皮质激素的非特异抗炎作用炎作用,而且对活化的而且对活化的T淋巴细胞也有抑制作淋巴细胞也有抑制作用。用。采用采用双倍双倍剂量雷公藤剂量雷公藤(2mg/kg.d,分分次口服次口服)治疗治疗RNS取得了较好的疗效。取得了较好的疗效。性腺抑制性腺抑制，肝功能受损及外周血白细肝功能受损及外周血白
12、细胞减少胞减少免疫调节剂免疫调节剂辅助治疗辅助治疗如左旋咪唑如左旋咪唑,2.5mg/kg,隔日用药隔日用药,需用药数需用药数月月,此药副作用有流感样症状、胃肠不适、此药副作用有流感样症状、胃肠不适、皮疹、中性粒细胞下降等皮疹、中性粒细胞下降等,停药即可恢复。停药即可恢复。非特异治疗非特异治疗血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧和血管紧张素张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)。应随访患者应随访患者肾功能肾功能及及血钾血钾水平水平 临床常用卡托普利、伊那普利、厄贝沙坦、临床常用卡托普利、伊那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等。缬沙坦等。其它其它免疫吸附疗法免疫吸附疗法血浆置换血浆置换