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1、关于血液透析中的抗关于血液透析中的抗凝技术及护理凝技术及护理第一页，本课件共有45页 血液透析血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭最仍然是目前治疗慢性肾衰竭最仍然是目前治疗慢性肾衰竭最仍然是目前治疗慢性肾衰竭最主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的上升和国家经济的发展，血液透析患者的数上升和国家经济的发展，血液透析患者的数上升和国家经济的发展，血液透析患者的数上升和国家经济的发展，血液透析患者的数量逐年上升。量逐年上升。量逐年上升。量逐年上升。血液透析血液透析作为一种体外循环治疗，作为
2、一种体外循环治疗，作为一种体外循环治疗，作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。第二页，本课件共有45页血液透析应用抗凝剂的目的血液透析应用抗凝剂的目的保持良好的体外循环保持良好的体外循环保持良好的体外循环保持良好的体外循环预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险预防因体外循环诱发的凝血活化导致机
3、体合并血栓性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析的有效进行提高生物相容性，保证血液透析的有效进行提高生物相容性，保证血液透析的有效进行提高生物相容性，保证血液透析的有效进行第三页，本课件共有45页体外循环与凝血体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等
4、）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性产生血栓素产生血栓素产生血栓素产生血栓素A2A2A2A2，激活凝血级联反应激活凝血级联反应激活凝血级联反应激活凝血级联反应血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集凝血凝血凝血凝血血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着第四页，本课件共有45页体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素透析中输入血制品透析中输入血制品透析中输入透析中输入脂肪制剂脂肪制剂透析通路透析通路再循环再循环使用动静脉壶使用动静脉壶(气泡形成，气泡形成，血液震荡血液震荡)低血容量低血容量高血
5、细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率 第五页，本课件共有45页影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素 历史沿革历史沿革血液透析中常用的抗凝技术血液透析中常用的抗凝技术目目 标标血液透析抗凝的护理血液透析抗凝的护理第六页，本课件共有45页历史沿革历史沿革 没有合适的抗凝方法没有合适的抗凝方法 早期血液透析进展的一大障碍早期血液透析进展的一大障碍l天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用而多发的不良反应阻止了它进一步的应用 l1918年人类发现了肝素，但当时制剂的不纯，影响了年人类发现了肝素，但当时制剂的
6、不纯，影响了临床的使用。临床的使用。第七页，本课件共有45页历史沿革历史沿革l直到直到30年代肝素得到较好的纯化，才较多的应用于临床，直至现年代肝素得到较好的纯化，才较多的应用于临床，直至现在已成为最常用的抗凝剂。在已成为最常用的抗凝剂。l 在社会发展的今天，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种在社会发展的今天，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种类，制剂，使用方法等）都取得了更大的完善类，制剂，使用方法等）都取得了更大的完善第八页，本课件共有45页影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素 历史沿革历史沿革血液透析中常用的抗凝技术血液透析中常用的抗凝技术目目 标标血液透析抗凝的护理血液透析
7、抗凝的护理第九页，本课件共有45页普通肝素普通肝素抗凝法抗凝法无肝素透析法无肝素透析法低分子肝素低分子肝素抗凝法抗凝法其他肝素其他肝素抗凝法抗凝法分类分类分类分类透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术第十页，本课件共有45页透析中常用的抗凝技术 一一.普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法 标准肝素为分段肝素（标准肝素为分段肝素（标准肝素为分段肝素（标准肝素为分段肝素（UFHUFH），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是12kD12kD。半半半半 衰期衰期衰期衰期 30m
8、in-230min-2小时，平均小时，平均小时，平均小时，平均50min50min，个体差异大。，个体差异大。，个体差异大。，个体差异大。体内过程体内过程体内过程体内过程：1 1 1 1、给药途径：给药途径：给药途径：给药途径：静脉给药静脉给药静脉给药静脉给药2 2 2 2、血浆蛋白结合率：、血浆蛋白结合率：、血浆蛋白结合率：、血浆蛋白结合率：808080803 3 3 3、分布容积：、分布容积：、分布容积：、分布容积：0.05 0.05 0.05 0.05 0.07L/kg 0.07L/kg 0.07L/kg 0.07L/kg4 4 4 4、代谢：肝脏，经肝素酶分解、代谢：肝脏，经肝素酶分解
9、、代谢：肝脏，经肝素酶分解、代谢：肝脏，经肝素酶分解5 5 5 5、排泄：肾、排泄：肾、排泄：肾、排泄：肾 第十一页，本课件共有45页透析中常用的抗凝技术 是常用的肝素，与是常用的肝素，与是常用的肝素，与是常用的肝素，与ATAT结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶.凝血凝血凝血凝血因子因子因子因子a.a.a a a a结合并灭活结合并灭活结合并灭活结合并灭活增强抗凝血酶增强抗凝血酶增强抗凝血酶增强抗凝血酶(AT)(AT)(AT)(AT)与凝血酶的亲和力，产生与凝血酶的亲和力，产生
10、与凝血酶的亲和力，产生与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用抗凝作用抗凝作用抗凝作用 （ATATATAT：主要灭活：主要灭活：主要灭活：主要灭活aaaa和和和和XaXaXaXa，也灭活，也灭活，也灭活，也灭活a,a,a,a,a,a,a,a,a,a,a,a,激肽释放酶和纤溶酶激肽释放酶和纤溶酶激肽释放酶和纤溶酶激肽释放酶和纤溶酶等）等）等）等）产生以下作用：产生以下作用：产生以下作用：产生以下作用：1 1 1 1、抑制凝血酶原激活物的形成、抑制凝血酶原激活物的形成、抑制凝血酶原激活物的形成、抑制凝血酶原激活物的形成 2 2 2 2、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成、抑制凝血
11、酶，阻碍纤维蛋白的形成、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成 3 3 3 3、阻止血小板凝集与黏附、阻止血小板凝集与黏附、阻止血小板凝集与黏附、阻止血小板凝集与黏附 第十二页，本课件共有45页透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术第十三页，本课件共有45页透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术 肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监延长，应制定个体化的
12、使用方案，并在血液净化过程中密切监延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。测。测。测。第十四页，本课件共有45页普通肝素常用抗凝方法普通肝素常用抗凝方法普通肝素常用抗凝方法普通肝素常用抗凝方法 持续肝素化 间歇肝素化 小剂量肝素化小剂量肝素化 局部肝素化局部肝素化第十五页，本课件共有45页（一）持续肝素化（一）持续肝素化n n体内首剂肝素体内首剂肝素体内首剂肝素体内首剂肝素 ：透析前透析前透析前透析前5-15min5-15min，肝素按肝素按肝素按肝素按50U/Kg(50U/Kg(50U/Kg(50U/Kg(2,0002,
13、0002,0002,000至至至至3 3 3 3,000 u,000 u,000 u,000 u（16-24mg16-24mg16-24mg16-24mg）)或或或或0.3-0.5mg/kg,0.3-0.5mg/kg,0.3-0.5mg/kg,0.3-0.5mg/kg,由置管或内瘘的静脉端一由置管或内瘘的静脉端一由置管或内瘘的静脉端一由置管或内瘘的静脉端一次推入。次推入。次推入。次推入。n n持续用药：持续用药：持续用药：持续用药：持续持续持续持续泵入肝素泵入肝素泵入肝素泵入肝素5005005005002000IU/h2000IU/h2000IU/h2000IU/h（4 4 4 416mg/h
14、)16mg/h)16mg/h)16mg/h)，从血，从血，从血，从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。必要时随时监测凝血指标必要时随时监测凝血指标必要时随时监测凝血指标必要时随时监测凝血指标 治疗结束前治疗结束前治疗结束前治疗结束前30303030minmin-1h-1h-1h-1h停止肝素注入。停止肝素注入。停止肝素注入。停止肝素注入。第十六页，本课件共有45页首剂的重要性首剂给予后首剂给予后3-5min3-5min才能到达动脉系统才能到达动脉
15、系统要在首剂给予要在首剂给予5min5min后进行引血后进行引血否则可能影响透析效果否则可能影响透析效果 第十七页，本课件共有45页（二）间歇肝素化法（二）间歇肝素化法 体体体体内内内内首首首首剂剂剂剂肝素：肝素：肝素：肝素：透析前透析前透析前透析前5-15min5-15min5-15min5-15min，肝素按肝素按肝素按肝素按3000-4000u3000-4000u3000-4000u3000-4000u（或（或（或（或100u/kg100u/kg100u/kg100u/kg）由置管或由置管或由置管或由置管或内瘘内瘘内瘘内瘘的的的的静静静静脉端一次推入。脉端一次推入。脉端一次推入。脉端一次
16、推入。持持持持续续续续用用用用药药药药：首首首首剂剂剂剂后后后后约约约约1-21-21-21-2小小小小时时时时，当当当当ACTACTACTACT延延延延长长长长至至至至1.51.51.51.5倍倍倍倍时时时时由由由由静静静静脉端脉端脉端脉端输输输输注肝素注肝素注肝素注肝素1000-2000U1000-2000U1000-2000U1000-2000U。之后根据每半小。之后根据每半小。之后根据每半小。之后根据每半小时复查时复查时复查时复查ACTACTACTACT的的的的结结结结果追加肝素果追加肝素果追加肝素果追加肝素500-1500U500-1500U500-1500U500-1500U。持续
17、给药法较间歇给药法并发症少持续给药法较间歇给药法并发症少持续给药法较间歇给药法并发症少持续给药法较间歇给药法并发症少第十八页，本课件共有45页肝素剂量的调整肝素剂量的调整 根据肝素药物动力学检测结果调整，计算肝素敏感性，从而得到个体的肝素剂量根据肝素药物动力学检测结果调整，计算肝素敏感性，从而得到个体的肝素剂量根据肝素药物动力学检测结果调整，计算肝素敏感性，从而得到个体的肝素剂量根据肝素药物动力学检测结果调整，计算肝素敏感性，从而得到个体的肝素剂量 一般根据经验值给予首剂一般根据经验值给予首剂一般根据经验值给予首剂一般根据经验值给予首剂50U/kg50U/kg，然后在，然后在，然后在，然后在首
18、剂给予后首剂给予后首剂给予后首剂给予后3-53-5分钟可检验分钟可检验分钟可检验分钟可检验ACTACT或或或或APTTAPTT，根据结果调整用量，一般是结果延长至基础值得，根据结果调整用量，一般是结果延长至基础值得，根据结果调整用量，一般是结果延长至基础值得，根据结果调整用量，一般是结果延长至基础值得1.5-21.5-2倍（倍（倍（倍（180180 ）计算原则：肝素使用量与计算原则：肝素使用量与计算原则：肝素使用量与计算原则：肝素使用量与ACTACT或或或或APTTAPTT的延长值成正比的延长值成正比的延长值成正比的延长值成正比 第十九页，本课件共有45页（三）小剂量肝素化法（三）小剂量肝素化
19、法n n适用于有出血倾向或是近期开刀、胃肠道出血、中枢神经系统出血以适用于有出血倾向或是近期开刀、胃肠道出血、中枢神经系统出血以及心包膜炎等。及心包膜炎等。n n肝素的肝素的体内首体内首体内首体内首剂量剂量是是10-25IU/Kg10-25IU/Kg，约为，约为750-1,000 units(6-8mg)750-1,000 units(6-8mg)，并，并在给首剂前及给首剂后半小时测试血凝时间一次。理想血凝时间在给首剂前及给首剂后半小时测试血凝时间一次。理想血凝时间约为病人的原来血凝时间的约为病人的原来血凝时间的1.51.5倍。倍。n n持续用法持续用法，每小时约需输注肝素，每小时约需输注肝素
20、11-22 IU/kg 11-22 IU/kg 或或600-1,000 units(5-600-1,000 units(5-8mg)8mg)以维持一定的血凝时间。以维持一定的血凝时间。第二十页，本课件共有45页（四）（四）局部肝素化局部肝素化n n适用于适用于出血倾向或是有出血症候的病人出血倾向或是有出血症候的病人。n n肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素以中和肝素,保持滤保持滤保持滤保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减器中（体外循环）肝素化，而对全身的
21、抗凝作用轻微。可减器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。n n局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎已经不被使用。已经不被使用。已经不被使用。已经不
22、被使用。第二十一页，本课件共有45页n n肝素肝素肝素肝素:首剂首剂首剂首剂2000-4000u(16-32mg)2000-4000u(16-32mg)2000-4000u(16-32mg)2000-4000u(16-32mg)后后后后持续给予持续给予持续给予持续给予10 u/kg/h10 u/kg/h10 u/kg/h10 u/kg/h或或或或500-1000 500-1000 500-1000 500-1000 u/h(4-8mg/h)u/h(4-8mg/h)u/h(4-8mg/h)u/h(4-8mg/h)。n n通常病患之间剂量差异可能相当大通常病患之间剂量差异可能相当大通常病患之间剂量
23、差异可能相当大通常病患之间剂量差异可能相当大而需因人而异。而需因人而异。而需因人而异。而需因人而异。n n通常每通常每通常每通常每4-64-64-64-6小时监测一次小时监测一次小时监测一次小时监测一次APTTAPTTAPTTAPTT或或或或ACTACTACTACT即可。即可。即可。即可。n n测血凝时间以动脉端测血凝时间以动脉端测血凝时间以动脉端测血凝时间以动脉端(肝素肝素肝素肝素pumppumppumppump前前前前)及静脉端及静脉端及静脉端及静脉端(透析器后透析器后透析器后透析器后)一并抽取。一并抽取。一并抽取。一并抽取。n n以以以以APTTAPTTAPTTAPTT为为为为例例例例肝
24、素使动脉端维持延长小于肝素使动脉端维持延长小于肝素使动脉端维持延长小于肝素使动脉端维持延长小于45454545秒秒秒秒静脉端维静脉端维静脉端维静脉端维持延长大於持延长大於持延长大於持延长大於60606060秒为准。如需调整以秒为准。如需调整以秒为准。如需调整以秒为准。如需调整以100 u/h100 u/h100 u/h100 u/h（0.8mg/h0.8mg/h0.8mg/h0.8mg/h）为基准）为基准）为基准）为基准。以。以。以。以ACTACTACTACT监测则维监测则维监测则维监测则维持正持正持正持正常的常的常的常的1.51.51.51.5倍至倍至倍至倍至2 2 2 2倍倍倍倍左右。左右
25、。左右。左右。n n低分子量肝素也可使用于低分子量肝素也可使用于低分子量肝素也可使用于低分子量肝素也可使用于CRRTCRRTCRRTCRRT的治疗的治疗的治疗的治疗。Heparin:连续连续性肾脏替代治疗性肾脏替代治疗(CRRT)第二十二页，本课件共有45页 普通肝素的缺点普通肝素的缺点 低分子肝素优点低分子肝素优点易引起出血并发症易引起出血并发症相对生物半衰期短相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收。促进骨吸收。影响脂质代谢影响脂质代谢干扰血小板功能干扰血小板功能不易引起出血并发症不易引起出血并发症相对生物半衰期长相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较
26、小引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用具有良性降脂作用细胞保护作用细胞保护作用对血小板影响小对血小板影响小欧洲肾脏协会欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会指南明确指出欧洲血透和移植协会指南明确指出:“LMWH安全性良好；疗效可靠；使用安全性良好；疗效可靠；使用方便；比普通肝素更适宜血透方便；比普通肝素更适宜血透”二二 低分子抗凝技术低分子抗凝技术第二十三页，本课件共有45页n n从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为5000U5000U，保，保，保，保留了抗栓作用，抗凝作用
27、较弱留了抗栓作用，抗凝作用较弱留了抗栓作用，抗凝作用较弱留了抗栓作用，抗凝作用较弱 适用于中适用于中适用于中适用于中.高危出血倾向的患者高危出血倾向的患者高危出血倾向的患者高危出血倾向的患者法安明法安明第二十四页，本课件共有45页三三 无肝素透析无肝素透析n n适用于适用于适用于适用于高出血倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应用肝素的病高出血倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应用肝素的病高出血倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应用肝素的病高出血倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应用肝素的病人人人人n n将透析器及血路管先用肝素生理盐水（肝素将透析
28、器及血路管先用肝素生理盐水（肝素将透析器及血路管先用肝素生理盐水（肝素将透析器及血路管先用肝素生理盐水（肝素3000-50003000-50003000-50003000-5000单单单单位位位位/L/L/L/L生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水)冲冲冲冲洗洗洗洗30min30min30min30min；n n透析时血流速最好每分钟透析时血流速最好每分钟透析时血流速最好每分钟透析时血流速最好每分钟250-300 ml250-300 ml250-300 ml250-300 ml；n n透析期间每半小时注入生理盐水透析期间每半小时注入生理盐水透析期间每半小时注入生理盐水透析期间每半小时注入生理盐水1
29、00-250 ml100-250 ml100-250 ml100-250 ml；n n严密监测静脉压和跨膜压；严密监测静脉压和跨膜压；严密监测静脉压和跨膜压；严密监测静脉压和跨膜压；n n适当适当适当适当地脱出过多的水份；地脱出过多的水份；地脱出过多的水份；地脱出过多的水份；n n方便而且安全。方便而且安全。方便而且安全。方便而且安全。第二十五页，本课件共有45页n n严重心衰严重心衰n n严重水钠储留严重水钠储留n n严重肺水肿严重肺水肿n n需大超滤量及血流动力学不稳定的病人需大超滤量及血流动力学不稳定的病人禁忌症禁忌症第二十六页，本课件共有45页四四 局部枸橼酸抗凝技术 抗凝原理抗凝原理
30、:枸橼酸钠与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性枸橼酸钠与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性 复合枸复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。起到抗凝作用。使用方法：使用方法：枸橼酸钠浓度为枸橼酸钠浓度为160-1600mmol/L,160-1600mmol/L,血液进入透析器时枸橼酸血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在钠浓度维持在2.5-5.0mmol/L2.5-5.0mmol/L，即可获得满意的抗凝效果，即可获得满意的抗凝效果 第二十七页，本课件共有45页血液保存液通过经动脉管路输注枸橼酸钠时可用输液泵调
31、整和控制输通过经动脉管路输注枸橼酸钠时可用输液泵调整和控制输通过经动脉管路输注枸橼酸钠时可用输液泵调整和控制输通过经动脉管路输注枸橼酸钠时可用输液泵调整和控制输液速度。液速度。液速度。液速度。局部枸橼酸抗凝时可选用无钙透析液或普通透析液局部枸橼酸抗凝时可选用无钙透析液或普通透析液局部枸橼酸抗凝时可选用无钙透析液或普通透析液局部枸橼酸抗凝时可选用无钙透析液或普通透析液第二十八页，本课件共有45页影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素 历史沿革历史沿革血液透析中常用的抗凝技术血液透析中常用的抗凝技术目目 标标血液透析抗凝的护理血液透析抗凝的护理第二十九页，本课件共有45页 患者的凝血状态患者的凝血状
32、态患者的凝血状态患者的凝血状态 正常的凝血机制可由血管因素，凝血因素和血小板因素三大部分组成，正常的凝血机制可由血管因素，凝血因素和血小板因素三大部分组成，正常的凝血机制可由血管因素，凝血因素和血小板因素三大部分组成，正常的凝血机制可由血管因素，凝血因素和血小板因素三大部分组成，三者之一发生变化，都会引起凝血系统变化三者之一发生变化，都会引起凝血系统变化三者之一发生变化，都会引起凝血系统变化三者之一发生变化，都会引起凝血系统变化 血小板黏附聚集功能下降，凝血因子减少，贫血导致的血液粘滞度下降血小板黏附聚集功能下降，凝血因子减少，贫血导致的血液粘滞度下降血小板黏附聚集功能下降，凝血因子减少，贫血
33、导致的血液粘滞度下降血小板黏附聚集功能下降，凝血因子减少，贫血导致的血液粘滞度下降是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外还有某些疾病可导致的血管是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外还有某些疾病可导致的血管是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外还有某些疾病可导致的血管是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外还有某些疾病可导致的血管条件不良条件不良条件不良条件不良第三十页，本课件共有45页n n膜的材料膜的材料膜的材料膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统n n血管通路血管通路血管通
34、路血管通路：导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口径长度，导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口径长度，导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口径长度，导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口径长度，形状。形状。形状。形状。n n透析器形状透析器形状透析器形状透析器形状：大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的危大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的危大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的危大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的危险险险险n n治疗模式的选择治疗模式的选择治疗模式的选择治疗模式的选择：前稀释法减少滤器凝血的发生率
35、前稀释法减少滤器凝血的发生率前稀释法减少滤器凝血的发生率前稀释法减少滤器凝血的发生率第三十一页，本课件共有45页影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素 历史沿革历史沿革血液透析中常用的抗凝技术血液透析中常用的抗凝技术目目 标标血液透析抗凝的护理血液透析抗凝的护理第三十二页，本课件共有45页一一一一 .常规肝素抗凝的护理常规肝素抗凝的护理n n血液透析前：血液透析前：血液透析前：血液透析前：详细询问患者有无出血详细询问患者有无出血详细询问患者有无出血详细询问患者有无出血 倾向或出血现象倾向或出血现象倾向或出血现象倾向或出血现象 查看患者病史查看患者病史查看患者病史查看患者病史 第三十三页，本课件共
36、有45页n n预冲液和肝素首剂的配置预冲液和肝素首剂的配置预冲液和肝素首剂的配置预冲液和肝素首剂的配置 预冲液的配置预冲液的配置预冲液的配置预冲液的配置：肝素肝素肝素肝素1250u1250u加入加入加入加入500ml500ml生理盐水中生理盐水中生理盐水中生理盐水中 预充透析器和血路管，循环预充透析器和血路管，循环预充透析器和血路管，循环预充透析器和血路管，循环10-20min10-20min。肝素首剂的配置肝素首剂的配置肝素首剂的配置肝素首剂的配置：用用用用48ml48ml无菌生理盐水无菌生理盐水无菌生理盐水无菌生理盐水 加肝素加肝素加肝素加肝素12500u12500u即一支即一支即一支即一
37、支 第三十四页，本课件共有45页n n血液透析中观察和护理血液透析中观察和护理血液透析中观察和护理血液透析中观察和护理 透析前透析前透析前透析前5 5分钟遵医嘱给予肝素首剂分钟遵医嘱给予肝素首剂分钟遵医嘱给予肝素首剂分钟遵医嘱给予肝素首剂 透析过程中严密监测患者的生命体征透析过程中严密监测患者的生命体征透析过程中严密监测患者的生命体征透析过程中严密监测患者的生命体征 严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入
38、，观察肝素夹子是否处于开放 状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血 严密观察透析机上的动脉压严密观察透析机上的动脉压严密观察透析机上的动脉压严密观察透析机上的动脉压.静脉压和跨膜压静脉压和跨膜压静脉压和跨膜压静脉压和跨膜压第三十五页，本课件共有45页n n严密观察透析器和血路管内液的颜色严密观察透析器和血路管内液的颜色严密观察透析器和血路管内液的颜色严密观察透析器和血路管内液的颜色 静脉压静脉压静脉压静脉压 跨膜压越来越高跨膜压越来越高跨膜压越来越高跨膜压越来越高
39、血液颜色变暗血液颜色变暗血液颜色变暗血液颜色变暗.透析器透析器透析器透析器“黑线黑线黑线黑线”静脉壶呈现泡沫状或小凝块静脉壶呈现泡沫状或小凝块静脉壶呈现泡沫状或小凝块静脉壶呈现泡沫状或小凝块提提提提 示示示示 出出出出 现现现现不不不不 同同同同 程程程程 度度度度的的的的 凝凝凝凝 血血血血第三十六页，本课件共有45页n n透析过程中血流在透析过程中血流在透析过程中血流在透析过程中血流在200-300ml200-300ml之间为宜，血流量不足应及时处之间为宜，血流量不足应及时处之间为宜，血流量不足应及时处之间为宜，血流量不足应及时处理理理理n n透析过程中严密观察穿刺处有无渗血透析过程中严密
40、观察穿刺处有无渗血透析过程中严密观察穿刺处有无渗血透析过程中严密观察穿刺处有无渗血n n透析结束前透析结束前透析结束前透析结束前30min30min及时停肝素泵和关闭肝素夹子及时停肝素泵和关闭肝素夹子及时停肝素泵和关闭肝素夹子及时停肝素泵和关闭肝素夹子第三十七页，本课件共有45页n n透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象 以便下次透析时及时调整肝素用量以便下次透析时及时调整肝素用量以便下次透析时及时调整肝素用量以便下次透析时及时调整肝素用量 肝素抗凝后的宣教肝素抗
41、凝后的宣教肝素抗凝后的宣教肝素抗凝后的宣教 由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍 避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤 血液透析后创伤性检查和治疗应在血液透析后创伤性检查和治疗应在血液透析后创伤性检查和治疗应在血液透析后创伤性检查和治疗应在4-64-6小时后进行小时后进行小时后进行小时后进行 避免进食过烫，过硬食物避免进食过烫，过硬食物避免进食过烫，过硬食物避免进食过烫，过硬食物
42、保持大便通畅保持大便通畅保持大便通畅保持大便通畅 观察穿刺针处有无出血现象观察穿刺针处有无出血现象观察穿刺针处有无出血现象观察穿刺针处有无出血现象第三十八页，本课件共有45页二 低分子量肝素抗凝的护理低分子量肝素抗凝的护理n n使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史n n管路预冲同肝素预冲液管路预冲同肝素预冲液管路预冲同肝素预冲液管路预冲同肝素预冲液n n准确的配置低分子肝素准确的配置低分子肝素准确的配置低分子肝素准确的配置低分子肝素n n透析过程中
43、，每隔透析过程中，每隔透析过程中，每隔透析过程中，每隔30min30min巡视机器上的静脉压，跨膜压巡视机器上的静脉压，跨膜压巡视机器上的静脉压，跨膜压巡视机器上的静脉压，跨膜压n n定期检测凝血功能定期检测凝血功能定期检测凝血功能定期检测凝血功能第三十九页，本课件共有45页三三 无肝素透析的护理无肝素透析的护理n n保证血管通路通畅保证血管通路通畅保证血管通路通畅保证血管通路通畅n n透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（500ml500ml生理盐水加肝素生理盐水加肝素生理盐水加
44、肝素生理盐水加肝素12500u12500u）并循环）并循环）并循环）并循环20min20minn n常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液n n在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量250-300ml250-300ml之间之间之间之间n n定期用生理盐水冲洗透析器和血路管，一般定期用生理盐水冲洗透析器和血路管，一般定期用生理盐水冲洗透析器和血路管，一般定
45、期用生理盐水冲洗透析器和血路管，一般30-60min30-60min冲生理盐水冲生理盐水冲生理盐水冲生理盐水150-200ml150-200ml一一一一次次次次第四十页，本课件共有45页适当调整脱水量适当调整脱水量适当调整脱水量适当调整脱水量透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和跨膜压的变化透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和跨膜压的变化透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和跨膜压的变化透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和跨膜压的变化严密观察透析器和血路管内血液颜色变化严密观察透析器和血路管内血液颜色变化严密观察透析器和血路管内血液颜色变化严密观察透析器和血路管内血液颜色变化无肝素透析时，不可在动
46、脉端输血和营养液无肝素透析时，不可在动脉端输血和营养液无肝素透析时，不可在动脉端输血和营养液无肝素透析时，不可在动脉端输血和营养液第四十一页，本课件共有45页 四四 局部枸橼酸钠抗凝护理局部枸橼酸钠抗凝护理n n透析前做好患者的宣教及心理护理透析前做好患者的宣教及心理护理透析前做好患者的宣教及心理护理透析前做好患者的宣教及心理护理n n500ml500ml生理盐水加生理盐水加生理盐水加生理盐水加40mg40mg肝素盐水预充透析器及管路，循环冲洗肝素盐水预充透析器及管路，循环冲洗肝素盐水预充透析器及管路，循环冲洗肝素盐水预充透析器及管路，循环冲洗20min20minn n建立血管通路，准备输液泵
47、，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端侧管建立血管通路，准备输液泵，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端侧管建立血管通路，准备输液泵，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端侧管建立血管通路，准备输液泵，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端侧管n n管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵n n透析过程中应严密监测生命体征及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观察血路和透析过程中应严密监测生命体征及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观察血路和透析过程中应严密监测生命体征
48、及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观察血路和透析过程中应严密监测生命体征及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观察血路和透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压力升高应采取防凝透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压力升高应采取防凝透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压力升高应采取防凝透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压力升高应采取防凝血措施血措施血措施血措施第四十二页，本课件共有45页透析中密切观察，询问患者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛透析中密切观察，询问患者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛透析中密切观察，询问患者
49、有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛透析中密切观察，询问患者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛等低钙症状。一旦发生应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注等低钙症状。一旦发生应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注等低钙症状。一旦发生应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注等低钙症状。一旦发生应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的发生。行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的发生。行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的发生。行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的发生。如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸
50、与钙如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸与钙如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸与钙如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸与钙离子结合而引起凝血离子结合而引起凝血离子结合而引起凝血离子结合而引起凝血随枸橼酸输注，适当增加脱水量随枸橼酸输注，适当增加脱水量随枸橼酸输注，适当增加脱水量随枸橼酸输注，适当增加脱水量第四十三页，本课件共有45页总结总结 血液透析中抗凝是非常重要的环节，不仅影响着透析的效果及患血液透析中抗凝是非常重要的环节，不仅影响着透析的效果及患血液透析中抗凝是非常重要的环节，不仅影响着透析的效果及患血液透析中抗凝是非常重要的