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1、关于血液透析的抗凝技术定稿第一页，本课件共有60页抗凝的重要性第二页，本课件共有60页有效抗凝的影响1、直接关系到液体滤过效果2、溶质的清除效果3、滤器的使用寿命第三页，本课件共有60页无效抗凝的影响 1 超滤率下降 2 滤器凝血第四页，本课件共有60页抗凝目的第五页，本课件共有60页1 1 减少膜接触反应2 2 维持滤器的功能完整性3 3 血管通路的有效性4 4影响膜接触的细胞因子和其他炎性介质产生和结合第六页，本课件共有60页理想抗凝目标第七页，本课件共有60页理想抗凝目标1、最小剂量2、HD正常运行3、不影响透析膜生物相容性4、不影响全身凝血系统5、避免出血并发症 抗凝剂用量须个体化!第
2、八页，本课件共有60页体外循环与凝血体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集凝血凝血凝血凝血血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着产生血栓素产生血栓素产生血栓素产生血栓素A2A2A2A2，激活凝血级联反应激活凝血级联反应激活凝血级联反应激活凝血级联反应第九页，本课件共有6
3、0页体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素低血容量低血容量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率透析通路再循环透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）第十页，本课件共有60页理想的抗凝剂的特点第十一页，本课件共有60页1 用量小，维持体外循环有效 时间长2 不影响血滤器膜的生物相容 性3 抗血栓作用强4 出血危险小第十二页，本课件共有60页5 药物作用时间短，且局限于 滤器内6 监测简便易行，适合床边使 用7 长期使用无全身副作用8可
4、有相应的拮抗药第十三页，本课件共有60页目前常用的抗凝剂及方法第十四页，本课件共有60页1 1普通肝素抗凝法（常用）普通肝素抗凝法（常用）2.2.低分子肝素抗凝法（常用）低分子肝素抗凝法（常用）3.无肝素透析4.其他抗凝方法 a、前列环素 b、枸橼酸盐 c、水蛭素（重组）d、丝氨酸蛋白酶抑制剂（甲磺酸萘莫司他）e、阿加曲班 f、其他抗血小板药物（阿司匹林、非甾体类抗炎药、苯磺唑酮和噻氯匹定）第十五页，本课件共有60页1、肝素肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合（血小板因子4和vonWillebrand因子）第十六页，本课件
5、共有60页抗凝剂的合理选择（种类）普通肝素适应症 1、既往无肝素过敏史 2、既往无肝素诱发的血小板减少症 3、临床上没有出血性疾病的发生和风险 4、临床上没有显著的脂代谢和骨代谢的异常 5、血浆抗凝血酶活性在50%以上；血小板计数（6060 10109 9）血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体正常或升高第十七页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（种类）普通肝素药理学 1、半衰期0.52.0 小时，平均50 分钟 2、在体内与抗凝血酶结合而发挥抗凝活性，可灭活凝血酶、凝血因子a、a、a 等 3、病人个体差异，药物半衰期及生物效价较离散，抗凝作用主要取决于机体对肝素的反应
6、性、药物的清除速率、肝素本身的活性，应用时剂量要个体化 4、WBPTT、ACT 的延长时间与肝素剂量呈线性关系第十八页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（剂量）普通肝素常规抗凝法（血液透析）1、首剂给予首剂肝素2 0003 000IU(1624mg)或0.30.5mg/kg 一次推注 2、维持给药5002 000IU/h(510mg/h)由肝素泵持续注入(推荐),使WBPTT、ACT 较基础值延长80%如无条件持续给药，可间隔0.51.0 小时给维持量 3、透析结束前0.5 1 小时停用肝素第十九页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（剂量）普通肝素常规抗凝法（血液灌流、血浆置换）1、首剂给予首
7、剂肝素0.51.0mg/kg一次推注 2、维持给药1020mg/h由肝素泵持续注入(推荐)如无条件持续给药，可间隔0.51.0 小时给维持量 3、透析结束前0.5 小时停用肝素第二十页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（剂量）普通肝素常规抗凝法（CRRT）1、前稀释：一般首剂量1520mg，追加剂量510mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）2、后稀释：一般首剂量2030mg，追加剂量815mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）3、治疗结束前3060min 停止追加第二十一页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（剂量）普通肝素边缘抗凝法（血液透析）首剂给予首剂肝素750IU(6mg)，3
8、5 分钟后重测ACT值，根据剂量-时间的线性关系追加合适剂量肝素，使ACT较基础值延长40%维持给药600IU/h由肝素泵持续注入(推荐),使WBPTT、ACT 较基础值延长40%建议持续给药，透析结束前不需停药适用于存在中危出血倾向（如轻度血小板减少、活动性出血停止或术后3天以上者）第二十二页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（剂量）普通肝素体外抗凝法（血液透析）1、透析开始后由肝素泵持续经动脉端输注肝素 剂量(mg/h)=0.003 QB 60 注：QB 为血流量(ml/min)2、用输液泵由静脉端持续输入中和量的鱼精蛋白(平均比例为11)，必要时监测试管法凝血时,使维持在30 分钟左右
9、3、适用于活动性出血及高危出血倾向的患者 4、透析结束后34 小时发生肝素反跳，目前临床多用无肝素法替代之第二十三页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（种类）低分子肝素适应症 1、既往无低分子肝素过敏史 2、既往无肝素诱发的血小板减少症 3、临床上没有活动性出血性疾病 4、脂代谢和骨代谢的异常程度较重 5、血浆抗凝血酶活性在50%以上，血小板数量基本正常，血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险第二十四页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（种类）低分子肝素药理学 1、是从普通肝素中分离出来的分子量在40007000的肝素片断。当肝素分子量下降时，它表现为同抗凝
10、血酶(AT-)的亲和性增加，抗Xa因子(FXa)活性增强，而对抗凝血酶活性大大降低,不明显延长APTT和TT 2、半衰期较长，2 倍于普通肝素 3、和普通肝素相比对血小板的激活减轻，肝素诱导的血小板减少症明显下降第二十五页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（剂量）低分子肝素抗凝法（血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换）一般给予6080IU/kg 一次静脉注射，无需追加剂量低分子肝素抗凝法（CRRT）一般给予6080IU/kg一次静脉注射，每46 小时给予3040IU/kg 静脉注射。治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少若血透时间超过4小时，应再给予较少剂量低分子，此后血透所用剂量应根据初次
11、血透观察到的效果进行调整。在有出血危险性病人血透，低分子用量应是常用剂量的一半。第二十六页，本课件共有60页普通肝素的缺点低分子肝素优点易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小第二十七页，本课件共有60页ERA-EDTA（欧洲肾脏协会（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移欧洲血透和移植协会）植协会）指南明确指出指南明确指出:“LMWH 安全性良好安全性良好 疗效可靠疗效可靠 使用方便使用方便 LMWH比普通肝素更适宜血透比普通肝素更适宜血透”第二十八
12、页，本课件共有60页低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选其抗凝疗效至少与普通肝素相当其抗凝疗效至少与普通肝素相当出血并发症更少出血并发症更少使用更方便，无需监测使用更方便，无需监测Xa因子活性因子活性第二十九页，本课件共有60页3.无肝素透析适应症：1、活动性出血2、重度血小板减少3、其它因素无法应用肝素的病人第三十页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（剂量）无抗凝剂血液净化方法 1、血液净化实施前给予4mg/dL 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗 2、血液净化治疗过程严密监视静脉压、跨膜压，每3060min，给予10020
13、0ml 生理盐水冲洗管路和滤器，观察透析器凝血情况。防止小血凝块粘附在透析膜上 3、高血流量透析，保证血流量250ml/min 以上 4、透析过程中不应输血或输注脂肪乳等高渗、高粘性的液体，超滤率不可过大 5、适用于活动性出血、重度血小板减少和其他因素无法应用肝素的病人第三十一页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（剂量）无抗凝剂血液净化注意事项 1、尽量选用生物相容性较好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯晴膜(AN69)等 2、低蛋白血症患者，透析过程中滴注白蛋白有助于凝血的预防 3、亦有人采用吸附法无肝素透析，用25000IU/L 肝素盐水浸泡管路，然后进行无肝素透析，期间不用盐水冲洗 4、心衰、严
14、重水钠潴留、肺水肿等需大超滤量及血流动力学不稳定的患者不适合此法第三十二页，本课件共有60页4.其他抗凝方法 1、前列环素 2、枸橼酸盐 3、水蛭素（重组）4、丝氨酸蛋白酶抑制剂（甲磺酸萘莫司他）5、阿加曲班 6、其他抗血小板药物（阿司匹林、非甾体类抗炎药、苯磺唑酮和噻氯匹定）第三十三页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（种类）枸橼酸钠适应症 1、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长 2、相对使用禁忌：严重肝功能障碍。低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足。代谢性碱中毒、高钠血症。第三十四页，本课件共有60
15、页抗凝剂的合理选择（剂量）枸橼酸钠（以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例）1、滤器前持续注入4%枸橼酸钠180ml/h，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.35mmol/L 2、静脉端持续注入0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0 1.35mmol/L 3、也可采用枸橼酸置换液实施 4、根据实际血流量、并依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙的输入速度 5、透析液钙浓度 6、大约1/3枸橼酸盐被透析，2/3被迅速代谢第三十五页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择枸橼酸盐
16、抗凝注意事项 1、严重肝功损害的病人要慎重对待 2、低氧血症时其代谢速度减慢 3、每1mmol 枸橼酸经代谢可产生3mmol 碳酸氢根，如此大量的碱基有可能导致代谢性碱中毒 4、唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及Q T 间期延长，应减慢或暂停枸橼酸输液泵，可推注10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙1020 ml第三十六页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（种类）阿加曲班适应症 1、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长 2、相对使用禁忌：严重肝功能障碍。第三十七页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（剂量）阿加曲班（血液透析、血
17、液滤过）一般首剂量250g/kg、追加剂量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)持续滤器前输注阿加曲班（CRRT）给予12g/(kgmin)持续滤器前输注血液净化治疗结束前2030分钟停止追加 第三十八页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择阿加曲班药理学 1、阿加曲班是化学合成药物，是精氨酸的衍生物，分子量527道尔顿，是一种直接凝血酶抑制剂 2、起效快，半衰期段，停药后抗凝效果可以快速逆转 第三十九页，本课件共有60页阿加曲班特点1、直接灭活凝血酶（因子IIa）的活性，对凝血酶的产没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶2、不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶3、阻断凝
18、血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生4、治疗剂量对血小板功能无影响，不导致血小板减少症5、具有良好的剂量-反应关系，效果和安全性可以预测6、与APTT（小剂量）或ACT（大剂量）相关性良好第四十页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（种类）前列环素抗凝法 1、具有抑制血小板聚集、粘附的作用，对体内凝血系统影响较小，半衰期仅2 分钟，可用于高危出血倾向及肝素不耐受的透析患者 2、起始剂量5ng/kg.min，根据需要每20 分钟增加剂量1ng/kg.min 3、部分病人会出现血管扩张、剂量依赖性低血压、心动过缓等不良反应，且无中和制剂，限制了临床应用第四十一页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（种
19、类）甲磺奈莫司他抗凝法 1、是一种人工合成的小分子丝氨酸蛋白酶抑制剂，分子量539，可抑制胰蛋白酶、凝血酶、补体C3a、C4a、C5a等，并具有抗血小板聚集的作用 2、体内半衰期仅23分钟，对血脂无影响，且不易引起出血 3、一种很有希望的抗凝剂 4、给药速度为0.5mg/kg.h 5、不良反应为高钾和低血压第四十二页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（种类）基础抗凝 1、对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础抗凝治疗。2、对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标
20、准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在50%以上，推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。第四十三页，本课件共有60页抗凝剂的合理选择（种类）欧洲透析抗凝指南指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A级）第四十四页，本课件共有60页检测凝血状态血液净
21、化前和结束后凝血状态的监测 1、血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝血状态，指导血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择 2、血液净化结束后凝血状态的监测主要是了解患者血液净化结束后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向 3、评估全身凝血状态 4、从血液净化管路动脉端采集样本第四十五页，本课件共有60页检测凝血状态血液净化过程中凝血状态的监测 1、血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液净化过程中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血。2、评估体外循环管路中的凝血状态和患者全身的凝血状态。3、血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时
22、采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。第四十六页，本课件共有60页检测凝血状态循环血路眼观检查若出现血液呈深暗色、透析器出现黑色线条、滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫及透析器动脉端出现血块等情况，均提示体外循环可能发生凝血循环血路压力测定透析机动脉压和静脉压变化可反映体外循环凝血部位。泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血路有凝血。泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回心血路有凝血。泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循环血路广泛凝血。第四十七页，本课件共有60页检测凝血状态透析器凝血程度0级无凝血或数条纤维凝血级部分凝血或成
23、束纤维凝血级严重凝血或半数以上纤维凝血级透析器静脉压明显增高或需要更换透析器第四十八页，本课件共有60页检测凝血状态不同抗凝剂的检测指标 1、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT 基本恢复治疗前水平。2、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子a 活性进行监测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子a 活性维持在5001000 U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持
24、在200400 U/L。但抗凝血因子a 活性不能即时检测，临床指导作用有限。第四十九页，本课件共有60页检测凝血状态不同抗凝剂的检测指标 3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。4、以阿加曲班作为抗凝剂时，可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，而治疗过程中
25、和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本APTT 应与治疗前无明显变化。第五十页，本课件共有60页检测凝血状态监测时机 1、对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。2、对于某个患者来说，每次血液净化过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次血液净化过程都监测凝血状态，仅需要定期（13 个月）评估。第五十一页，本课件共有60页抗凝治疗并发症处理抗凝不足引起的并发症透析器和管路凝血透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病 1、常见原因 （1）因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。（2）透析过程中
26、抗凝剂剂量不足。（3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。第五十二页，本课件共有60页抗凝治疗并发症处理抗凝不足引起的并发症透析器和管路凝血透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病 2、预防与处理 （1）对于合并出血或出血高危风险的患者，尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。（2）应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、检测血浆抗凝血酶的活性等，并在监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。（3）发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患
27、者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。第五十三页，本课件共有60页抗凝治疗并发症处理抗凝不当引起的并发症出血1、常见原因（1）抗凝剂剂量使用过大。（2）合并出血性疾病。第五十四页，本课件共有60页抗凝治疗并发症处理抗凝不当引起的并发症出血2、预防与处理（1）血液净化实施前应评估患者的出血风险。（2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估基础上，确立个体化抗凝治疗方案。（3）对于发生出血的患者，应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及剂量。（4）针对不同出血的病因给予相应处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗。肝素或低分子肝素过量给予适量的鱼精蛋白；枸橼酸钠过量
28、补充钙制剂；阿加曲班过量可短暂观察，严重过量可给予凝血酶原制剂或血浆第五十五页，本课件共有60页抗凝剂本身的药物不良反应抗凝剂本身的药物不良反应 1、肝素诱发的血小板减少症（HIT）（1）病因：机体产生抗肝素-血小板4 因子复合物抗体所致。（2）诊断：应用肝素类制剂治疗后510 日内血小板下降50%以上或降至10 万/l 以下，合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）以及HIT 抗体阳性可以临床诊断HIT；停用肝素57 日后，血小板数可恢复至正常则更支持诊断。（3）治疗：停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成；发生HIT 后，一般禁止再使用肝素类制剂。在HIT 发生后100
29、天内，再次应用肝素或低分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。第五十六页，本课件共有60页抗凝剂本身的药物不良反应抗凝剂本身的药物不良反应 2、高脂血症、骨质脱钙 （1）病因：长期使用肝素或低分子肝素所致。与肝素相比，低分子肝素较少发生。（2）预防与处理：在保障充分抗凝的基础上，尽可能减少肝素或低分子肝素剂量；对存在明显高脂血症和骨代谢异常的患者，优先选择低分子肝素；给予调脂药物、活性维生素D 和钙剂治疗。第五十七页，本课件共有60页抗凝剂本身的药物不良反应抗凝剂本身的药物不良反应 3、低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒（1）病因：枸橼酸钠使用剂量过大或使用时间过长，或患者存在电解质和酸碱失衡。（2）预防与处理：采用无钙、无碱、无钠的置换液；治疗过程中密切监测游离钙离子浓度、调整枸橼酸钠输入速度和剂量；发生后应改变抗凝方式，并调整透析液和置换液的成份，给予积极纠正。第五十八页，本课件共有60页小结抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部分。针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化”抗凝。肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主要的透析抗凝方法。应重视抗凝带来的副作用。第五十九页，本课件共有60页感感谢谢大大家家观观看看第六十页，本课件共有60页