个案查房知识分享.ppt

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1、个案查房个案查房主主 要要 内内 容：容：病例汇报病例汇报 理论支持理论支持 循证问题循证问题 提问与讨论提问与讨论既往病史既往病史：否认高血压、糖尿病、冠心病、传染病 、精神病、遗传性疾病等疾病史。过过 敏敏 史：史：否认青霉素、头孢类等药物过敏史。输输 血血 史：史：否认输血史。相关病史：相关病史：入院专科查体：GCS：15分，MMT：五级，Barthel：100分，NRS：2分，双侧瞳孔：左/右=3.0/3.0，对光反射灵敏，颈抵抗阴性，生理反射存在，病理征阴性。T：36.6，P：82次/分，R：19次/分，BP：109/75mmHg主要诊断：右侧小脑肿瘤主要诊断：右侧小脑肿瘤1、实验室

2、检查 电解质结果：钠129mmoL/L 血细胞分析：白细胞3.07*1012L/g2、器械检查 CT示：右小脑占位，脑瘤可能 头颅MRI示：右小脑半球占位性病变，病变倾向于畸胎瘤，右侧小脑扁桃体下移3、病理结果示：”右小脑”成熟性畸胎瘤主要阳性主要阳性结结果：果：1、09-08日09：00拔除头皮下引流管，18：00停止镇痛泵应用，2、09-08日21：04开始至09-14日出现间断性头痛，3、09-09日09：52拔除导尿管，4、09-10出现便秘，5、09-14停吸氧，6、09-15再次便秘，7、09-17日呕吐一次，8、09-21出院主要病情变化：主要病情变化：镇痛镇痛 止血止血 脱水降

3、颅压脱水降颅压 营养神经营养神经 能量支持能量支持主要治疗：主要治疗：术前：1、脑疝的可能-与肿瘤压迫组织移位有关 2、头痛-与颅内压增高有关 3、焦虑-与担心疾病预后有关 4、疾病知识缺乏-缺乏脑瘤相关知识 5、意外伤害的可能-与疼痛至四肢无力有关术后：1、脑疝可能-与术后水肿、颅内压增高有关 2、自我形象紊乱-与头部手术、脱发有关 3、颅内压增高-与颅内手术、水肿有关 4、排尿模式的改变-与留置导尿有关 5、自理能力缺陷-与手术限制性卧床有关 6、生命体征改变的可能-与手术创伤有关 7、潜在皮肤完整性受损-与术后绝对卧床有关 8、潜在电解质失衡-与进食量少有关 9、头痛-与手术创伤有关 1

4、0、便秘主要护理问题：主要护理问题：1、遵医嘱予保持呼吸道通畅,吸氧3升/分2、心电监测，血氧饱和度监测。3、遵医嘱予脱水降颅压、镇痛及营养神经等药物应用。4、遵医嘱严密监测生命体征的变化5、协助翻身拍背，床栏应用，防压疮、防坠床、防止下肢静脉血栓形成等6、做好各项基础护理及专科护理、饮食护理，防止并发症。主要护理措施：主要护理措施：1、GCS评分2、MMT徒手肌力评定3、Barthel评分4、脑膜刺激征：颈抵抗、Brudzinski征5、生理反射:浅反射、深反射6、病理症：相关知识：相关知识：病病 情情 简简 介介 现病史：患者韩祥英，女，35岁，已婚，徐州本地人，患者因“间断性头痛两月余，

5、加重两周”于2017-09-04门诊拟”颅内占位性病变”收入院治疗。入院专科查体：神志清醒，言语流畅，四肢肌力五级，活动好，双侧瞳孔：左：右=3.0：3.0，对光反射灵敏，颈抵抗阴性，生理反射存在，病理征阴性，T:36.6，P：82次/分，R：19次/分，BP：109/75mmHg,头痛评分2分，自理能力评分100分。主诉头痛难忍时感四肢无力，无呕吐、无抽搐无饮水呛咳史。头颅CT及MR均示:“右小脑半球占位性病变，倾向于畸胎瘤，右侧小脑扁桃体下移”。入院后遵医嘱予完善各项检查、化验及相关术前准备后，于09-06日08：30，在无手术禁忌的情况下全麻行“开颅小脑肿瘤切除术”，术后留置头皮下引流管

6、一根接引流球，有血性液体引出，妥善固定，并于术日17：00入ICU复苏，呼吸机辅助通气，保证氧合、补充电解质、稳定内循环，直至脱机后自主呼吸恢复，生命体征相对平稳后于09-07日10：30分转入我科，遵医嘱予一级护理、吸氧、心电监护、留置导尿、引流管一根、并于止血、脱水、镇痛、补液、营养神经等治疗，于09-08日09：00拔出头部引流管，18：00停止镇痛泵应用，09-09日09：52停保留导尿，遵医嘱对症治疗后，患者于09-21日病情好转出院。既往病史既往病史：否认高血压、糖尿病、冠心病、传染病 、精神病、遗传性疾病等疾病史。过过 敏敏 史：史：否认青霉素、头孢类等药物过敏史。输输 血血 史

7、：史：否认输血史。相关病史：相关病史：入院专科查体：GCS：15分，MMT：五级，Barthel：100分，NRS：2分，双侧瞳孔：左/右=3.0/3.0，对光反射灵敏，颈抵抗阴性，生理反射存在，病理征阴性。T：36.6，P：82次/分，R：19次/分，BP：109/75mmHg主要诊断：右侧小脑肿瘤主要诊断：右侧小脑肿瘤1、实验室检查 电解质结果：钠129mmoL/L 血细胞分析：白细胞3.07*1012L/g2、器械检查 CT示：右小脑占位，脑瘤可能 头颅MRI示：右小脑半球占位性病变，病变倾向于畸胎瘤，右侧小脑扁桃体下移3、病理结果示：”右小脑”成熟性畸胎瘤主要阳性主要阳性结结果：果：主

8、主要要内内容容本期探讨的内容本期探讨的内容脑组织的解剖结构脑组织的解剖结构幕下肿瘤的分类、临床表现及治疗方法幕下肿瘤的分类、临床表现及治疗方法幕下肿瘤切除术的手术配合幕下肿瘤切除术的手术配合颅内肿瘤患者的护理问题及护理措施颅内肿瘤患者的护理问题及护理措施新进展：机器人辅助脑外科立体定向手术新进展：机器人辅助脑外科立体定向手术 颅腔由大脑镰、小脑幕分隔成三个腔，小脑颅腔由大脑镰、小脑幕分隔成三个腔，小脑幕以上简称为幕上部分，发生在该部位的肿瘤称幕以上简称为幕上部分，发生在该部位的肿瘤称为幕上肿瘤。幕上的脑组织主要是，大脑神经中为幕上肿瘤。幕上的脑组织主要是，大脑神经中枢，包括额、颞、顶、枕叶，及

9、边缘叶基底节。枢，包括额、颞、顶、枕叶，及边缘叶基底节。脑室系统的上部分，及间脑，中脑，幕下主要为脑室系统的上部分，及间脑，中脑，幕下主要为小脑。幕下肿瘤以星形细胞瘤、神经纤维瘤、脑小脑。幕下肿瘤以星形细胞瘤、神经纤维瘤、脑膜瘤、脊索瘤、髓母细胞瘤等多见。膜瘤、脊索瘤、髓母细胞瘤等多见。概概 述述脑的解剖及功能分区脑位于颅腔内。全脑约重1400g。大脑约占颅腔容积的3/4，覆盖间脑及小脑，并借脑干续连于脊髓。脑由神经管前部发育而来，管腔在脑的各部形成脑室（如图所示）。脑的解剖及功能分区概述 小脑幕由硬脑膜形成的，呈帐篷状架于颅后窝上方，分隔端脑与小脑的结缔组织。临床常见的幕下肿瘤 （1）中脑肿

10、瘤：易阻塞导水管，故早期可出现颅高压征，病侧动眼神经麻痹和对侧中枢性偏瘫，眼睑下垂、瞳孔固定，对光反应消失。临床常见的幕下肿瘤 （2）桥脑肿瘤：外展神经和面神经损害表现为病则眼球不能外展与周围性面瘫，对侧肢体中枢瘫痪，对侧偏身感觉障碍（痛、温觉）、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、同侧肢体共济失调。临床常见的幕下肿瘤（3）延髓肿瘤：双仙后级颅神经受累（第X X 对），吞咽困难，声音嘶哑，舌肌麻痹或萎缩，意识障碍（嗜睡、昏迷），可出现共济失调性呼吸（呼吸频率和幅度极不规则）。临床常见的幕下肿瘤（4）小脑肿瘤：以儿童多见，易影响大脑导水管，第四脑室脑脊液循环障碍可引起颅压增高，急性颅压增高时可引起枕骨大

11、孔疝致呼吸、循环衰竭而死亡。慢性的可出现头晕、呕吐、颈部强硬、强迫体位、共济失调、肌张力低下、肌肉松驰、反射减弱、眼球震颤（水平位）。（5）小脑桥脑角肿瘤：有不同程度的第-对颅神经损害，耳鸣如蝉鸣或笛鸣，头晕、体位变动时有一时性不稳感，病侧面部麻木，感觉减退，角膜反射消失，患侧三叉神经痛发作，声音嘶哑，吞咽困难。影响导水管及第四及室脑脊液循环障碍时可发生枕骨大孔疝。临床常见的幕下肿瘤小小脑肿瘤瘤小小脑肿瘤瘤 小脑肿瘤是发生在小脑半球或其蚓部的肿瘤。小脑肿瘤是发生在小脑半球或其蚓部的肿瘤。小脑肿瘤根据其病理特点可分为：转移瘤、星形细胞瘤、髓母细胞小脑肿瘤根据其病理特点可分为：转移瘤、星形细胞瘤、

12、髓母细胞瘤、血管母细胞瘤、室管膜瘤、脑膜瘤等。瘤、血管母细胞瘤、室管膜瘤、脑膜瘤等。其中星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤常见于儿童，而转移瘤、其中星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤常见于儿童，而转移瘤、血管母细胞瘤、脑膜瘤却常见于成人。血管母细胞瘤、脑膜瘤却常见于成人。小脑解剖图小脑肿瘤的主要临床症状表现小脑肿瘤的主要临床症状表现颅内压增高：小脑肿瘤早期即可影响脑脊液循环，致颅内压增高，表颅内压增高：小脑肿瘤早期即可影响脑脊液循环，致颅内压增高，表现为进行性加重的头痛、频繁的喷射性呕吐等。现为进行性加重的头痛、频繁的喷射性呕吐等。枕骨大孔疝：因后颅窝容积较小，压力过高时可导致枕骨大孔疝。枕骨大孔

13、疝：因后颅窝容积较小，压力过高时可导致枕骨大孔疝。共济运动障碍：小脑半球肿瘤表现为患侧肢体的共济失调，各组肌肉共济运动障碍：小脑半球肿瘤表现为患侧肢体的共济失调，各组肌肉运动时不能协调，如指鼻试验、轮替试验，跟膝胫试验阳性等；小脑蚓运动时不能协调，如指鼻试验、轮替试验，跟膝胫试验阳性等；小脑蚓部肿瘤主要表现为躯干性平衡障碍，如坐立不稳、鸭行步态、闭目难立部肿瘤主要表现为躯干性平衡障碍，如坐立不稳、鸭行步态、闭目难立征阳性等。征阳性等。肌张力改变：常表现为患侧肌张力减低，腱反射也随之减低或消失。肌张力改变：常表现为患侧肌张力减低，腱反射也随之减低或消失。外展神经麻痹：肿瘤压迫附近结构出现面部麻木

14、，角膜反射减低或丧外展神经麻痹：肿瘤压迫附近结构出现面部麻木，角膜反射减低或丧失。晚期出现肢体力弱及锥体束损害体征。失。晚期出现肢体力弱及锥体束损害体征。小脑肿瘤的治疗方法 手术治疗 放射治疗前额前额易发生易发生压疮压疮手术配合一、用物准备一、用物准备1 1、无菌器械：大布包、无菌器械：大布包 大洞包大洞包 手术衣手术衣 脑肿瘤包脑肿瘤包 持物钳持物钳 气钻气钻 脑显微器械脑显微器械 蛇形拉钩蛇形拉钩2 2、一次性物品：医用膜、头皮夹、骨腊、明胶海绵、普通电刀、一次性物品：医用膜、头皮夹、骨腊、明胶海绵、普通电刀 吸引管、洁净袋、脑棉片、止血纱布、腔镜套、显微镜套、敷贴、吸引管、洁净袋、脑棉片

15、、止血纱布、腔镜套、显微镜套、敷贴、1#7#1#7#丝线、丝线、1111号刀片、号刀片、2323号刀片、号刀片、20ml20ml及及50ml50ml注射器、双极电凝注射器、双极电凝二、麻醉方式二、麻醉方式:气管插管全身麻醉气管插管全身麻醉三、手术体位三、手术体位:一般采用俯卧位或侧卧位一般采用俯卧位或侧卧位四、特殊药物准备四、特殊药物准备：20%20%甘露醇甘露醇五、仪器准备五、仪器准备：电刀、吸引器、气钻、脑科显微镜：电刀、吸引器、气钻、脑科显微镜手术体位准备器械台、消毒铺巾二二、手术步骤、手术步骤1 1、常规消毒头皮（消毒不用棉球，用纱布），铺巾。协助粘贴手术薄膜、常规消毒头皮（消毒不用棉

16、球，用纱布），铺巾。协助粘贴手术薄膜巾，连接各管路。巾，连接各管路。2 2、弧形切开皮肤至帽状腱膜后，头皮夹钳夹持头皮止血或用双极电凝止、弧形切开皮肤至帽状腱膜后，头皮夹钳夹持头皮止血或用双极电凝止血，用血，用3mm3mm吸引器头持续吸引。吸引器头持续吸引。3 3、用刀片或电刀游离皮瓣，双极电凝止血，湿的盐水巾保护皮瓣，用弹、用刀片或电刀游离皮瓣，双极电凝止血，湿的盐水巾保护皮瓣，用弹簧拉钩拉开皮瓣或用大圆针簧拉钩拉开皮瓣或用大圆针7#7#线缝于皮瓣上，用血管钳牵拉，暴露骨板。线缝于皮瓣上，用血管钳牵拉，暴露骨板。4 4、切开骨膜，用骨膜剥离器剥离骨膜。、切开骨膜，用骨膜剥离器剥离骨膜。5 5

17、、用气钻开颅，边钻边用冲洗器滴注生理盐水，骨蜡止血。、用气钻开颅，边钻边用冲洗器滴注生理盐水，骨蜡止血。6 6、用骨膜剥离子撬开骨瓣，将取下的骨瓣用湿纱布包裹保存好。用鹰嘴、用骨膜剥离子撬开骨瓣，将取下的骨瓣用湿纱布包裹保存好。用鹰嘴咬骨钳咬掉不整齐的骨缘，骨创面立即用骨蜡止血，用冲洗器冲洗，用咬骨钳咬掉不整齐的骨缘，骨创面立即用骨蜡止血，用冲洗器冲洗，用脑棉片保护脑组织，换细吸引器头。脑棉片保护脑组织，换细吸引器头。7 7、在开颅的同时，洗手护士将显微镜用无菌显微镜套套好，更换手套。、在开颅的同时，洗手护士将显微镜用无菌显微镜套套好，更换手套。8 8、用脑膜缝针勾起脑膜，、用脑膜缝针勾起脑膜

18、，11#11#刀片切开一小口，在切口向硬脑膜下放一刀片切开一小口，在切口向硬脑膜下放一盐水棉片，用脑膜剪剪开脑膜，边剪边将小棉片向里移动，防止损伤盐水棉片，用脑膜剪剪开脑膜，边剪边将小棉片向里移动，防止损伤脑实质。脑膜镊夹棉片拭血，用双极电凝边止血边夹持出瘤体。脑实质。脑膜镊夹棉片拭血，用双极电凝边止血边夹持出瘤体。9 9、显露后颅窝结构：显露小脑下面、下蚓部、扁桃体、脑室下部、延髓、显露后颅窝结构：显露小脑下面、下蚓部、扁桃体、脑室下部、延髓和颈髓交界处等结构。探查肿瘤位置，用神经剥离子和双极电凝边剥和颈髓交界处等结构。探查肿瘤位置，用神经剥离子和双极电凝边剥离肿瘤边灼断供应肿瘤的血管止血，

19、应根据损伤视野的范围、部位的离肿瘤边灼断供应肿瘤的血管止血，应根据损伤视野的范围、部位的深浅给予相应的盐水棉片压迫创面止血，如组织渗血可用明胶海绵覆深浅给予相应的盐水棉片压迫创面止血，如组织渗血可用明胶海绵覆盖止血。盖止血。1010、止住血后，用生理盐水冲洗干净，检查无异物存留后，在硬膜下放、止住血后，用生理盐水冲洗干净，检查无异物存留后，在硬膜下放置硅胶引流管引流。清点手术物品，用小圆针置硅胶引流管引流。清点手术物品，用小圆针1#1#线或线或4/04/0可吸收线缝可吸收线缝合硬脑膜。合硬脑膜。1111、覆盖骨瓣，缝合骨膜或用钛链钛钉固定骨瓣。、覆盖骨瓣，缝合骨膜或用钛链钛钉固定骨瓣。1212

20、、依次缝合帽状腱膜、皮肤，切口贴敷贴，连接引流袋、依次缝合帽状腱膜、皮肤，切口贴敷贴，连接引流袋。手术步骤器械护士的配合要点器械护士的配合要点1 1、气钻、铣刀、磨钻提前安装，止血纱布、棉片、明胶海绵等提前剪好，、气钻、铣刀、磨钻提前安装，止血纱布、棉片、明胶海绵等提前剪好，及时供应，尽量缩短手术时间；及时供应，尽量缩短手术时间；2 2、手术过程中严格无菌操作，切开硬脑膜前应洗手或更换手套、冲洗术、手术过程中严格无菌操作，切开硬脑膜前应洗手或更换手套、冲洗术野，且术野再铺一层治疗巾；野，且术野再铺一层治疗巾；3 3、及时准备大小合适的明胶海绵、止血纱布、棉片等并及时传送，双极、及时准备大小合适

21、的明胶海绵、止血纱布、棉片等并及时传送，双极电凝上的焦痂及时用湿纱布擦拭，以免影响止血效果；电凝上的焦痂及时用湿纱布擦拭，以免影响止血效果；4 4、开颅手术时间较长，创面及脑组织暴露时间久、易干燥，皮瓣、骨瓣、开颅手术时间较长，创面及脑组织暴露时间久、易干燥，皮瓣、骨瓣要用湿盐水纱布保护，骨窗缘以湿棉片覆盖，脑组织要不断以生理要用湿盐水纱布保护，骨窗缘以湿棉片覆盖，脑组织要不断以生理盐水湿润；盐水湿润；5 5、手术标本用盛装盐水的小药杯暂时存放，以免标本小，造成丢失，手、手术标本用盛装盐水的小药杯暂时存放，以免标本小，造成丢失，手术结束后交给术者核对、填写病理申请单，用术结束后交给术者核对、填

22、写病理申请单，用10%10%甲醛固定在标本甲醛固定在标本袋内送病理科检查，严格交接，防止丢失。袋内送病理科检查，严格交接，防止丢失。器械护士的配合要点器械护士的配合要点巡回护士的配合要点巡回护士的配合要点1 1、术前检查好手术所需各仪器性能良好。、术前检查好手术所需各仪器性能良好。2 2、铺巾前保护好患者的眼部和耳部，贴好薄膜巾。做好受压部位的压疮防护。、铺巾前保护好患者的眼部和耳部，贴好薄膜巾。做好受压部位的压疮防护。3 3、巡回护士术中应密切观察生命体征，估计出血量，发现异常及时通知术者或麻、巡回护士术中应密切观察生命体征，估计出血量，发现异常及时通知术者或麻醉医师采取相应的处理措施，保证

23、各种通道畅通，保证随时有充足血源供应。醉医师采取相应的处理措施，保证各种通道畅通，保证随时有充足血源供应。4 4、术中按手术要求调节双极电凝的功率，根据手术需要调节光源以保证良好的视、术中按手术要求调节双极电凝的功率，根据手术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术的进行。野，利于手术的进行。5 5、手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上所有器械物品，准确无、手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上所有器械物品，准确无误地记录。误地记录。6 6、注意保暖和观察病人的尿量。、注意保暖和观察病人的尿量。7 7、注意病人安全，防坠床、压伤等意外发生。、注意病人安全，防坠床、压伤等意外

24、发生。术中存在护理问题焦虑焦虑与对手术不了解、担心手术结果与预后与对手术不了解、担心手术结果与预后有关有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与手术体位的摆放与手术体位的摆放及电外科仪器的使用有关及电外科仪器的使用有关有体温失调的危险（低体温）有体温失调的危险（低体温）与手术、麻醉、与手术、麻醉、补液及冲洗有关补液及冲洗有关有感染的危险有感染的危险与手术造成的危险有关与手术造成的危险有关有角膜暴露性损伤的危险有角膜暴露性损伤的危险 与手术时间、护理与手术时间、护理措施不当、全麻下机械通气造成的胸腔正压有关措施不当、全麻下机械通气造成的胸腔正压有关有导管意外滑脱的危险有导管意外滑脱的危险

25、 与导管固定不妥有关与导管固定不妥有关耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器 髂脊、膝部、脚趾髂脊、膝部、脚趾俯卧位俯卧位压疮的多的多发部位部位面部压疮图片格拉斯评分睁眼睁眼：正常睁眼：正常睁眼 4 4分分 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3分分 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2分分 无反应无反应1 1分分语言语言：能对答，定位准确：能对答，定位准确 5 5分分 能对答，定位有误能对答，定位有误 4 4分分 能说话，不能对答能说话，不能对答 3 3分分 仅能发音，不能说话仅能发音，不能说话 2 2分分 不能发音不能发音 1 1分分运动运动：能完成吩咐的任务：能完成吩咐的任务 6 6分分 手能指向刺痛部位手能指向刺痛部位 5 5分分 刺痛时，四肢回缩刺痛时，四肢回缩 4 4分分 刺痛时，双上肢过度屈曲刺痛时，双上肢过度屈曲 3 3分分 刺痛时，四肢过度伸展刺痛时，四肢过度伸展 2 2分分 刺痛时，四肢松弛，无反应刺痛时，四肢松弛，无反应 1 1分分格拉斯评分是意识障碍的评分，最高分格拉斯评分是意识障碍的评分，最高分1515分，最低分分，最低分3 3分，轻度昏迷是分，轻度昏迷是1313到到1515分，中度昏迷是分，中度昏迷是9 9到到1212分，重度昏迷分，重度昏迷3 3到到8 8分分结束结束