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1、低分子肝素在血透中的应低分子肝素在血透中的应用用速碧林速碧林(1976)世界首创的低分子肝素世界首创的低分子肝素1976年由法国年由法国CHOAY研究所发研究所发明了全球第一个明了全球第一个LMWH（低分子（低分子肝素），并在肝素），并在1978年获得专利，年获得专利，这就是那屈肝素（速碧林）。这就是那屈肝素（速碧林）。LMWH（低分子肝素）的问世堪（低分子肝素）的问世堪称抗凝治疗里程碑式的重大发现，称抗凝治疗里程碑式的重大发现，并产生深远的影响。并产生深远的影响。速碧林上市后，第一个适应症就速碧林上市后，第一个适应症就是是血液透析抗凝血液透析抗凝。M.PetitouJ.C.LormeauJe
2、anChoay1923-1993血液透析血管通路相关性血栓最常见是造成血管通路失功的主要原因伴低蛋白血症患者血栓发生率增加血液透析患者常见的血栓种类及发生率血液透析患者常见的血栓种类及发生率 Medicare hemodialysis database:17的血透病人因血管通路问题住院的血透病人因血管通路问题住院美国：为造瘘和维持血管通路通畅花费美国：为造瘘和维持血管通路通畅花费7亿美元亿美元/年年血液透析血管通路相关性血栓自体动静脉瘘 1035/年PTFE人造血管 3065/年中心静脉插管 接近100血液透析患者常见的血栓种类及发生率血液透析患者常见的血栓种类及发生率 James SK.An
3、tithrombotic agents and the prevention of access thrombosis.Seminars in dialysis,13(1),2000,pp 40-46抗凝在血液透析中的重要意义抗凝在血液透析中的重要意义Nephrol Dial Transplant(2002)17 Suppl 7:63-71欧洲血液透析最佳临床管理指南欧洲血液透析最佳临床管理指南（2002）指南指南5.1.1为了防止凝血，血液透析过程必须使用为了防止凝血，血液透析过程必须使用抗凝抗凝/抗血栓形成药物抗血栓形成药物指南推荐指南推荐:LMWH:LMWH用于血透抗凝优于用于血透抗凝优
4、于UFHUFHEuropean Best Practice Guidelines for HaemodialysisNephrol Dial Transplant(2002)17 Suppl 7:63-71欧洲血液透析最佳临床管理指南（欧洲血液透析最佳临床管理指南（2002）指南指南5.2.1无出血风险患者透析抗凝可采用无出血风险患者透析抗凝可采用UFH或或LMWH（证据水平：（证据水平：A级）级）指南指南5.2.2LMWH优于优于UFH，因为，因为n治疗效果相当治疗效果相当（证据水平：（证据水平：A级）级）nLMWH比比UFH更安全更安全（证据水平：（证据水平：A级）级）n更便于使用更便于使
5、用（证据水平：（证据水平：C级）级）LMWH其他优点包括：其他优点包括：改善脂质代谢改善脂质代谢（证据水平：（证据水平：B级）级）减少高钾血症减少高钾血症（证据水平：（证据水平：B级）级）减少透析失血减少透析失血（证据水平：（证据水平：C级）级）与与与与UFHUFHUFHUFH相比，速碧林相比，速碧林相比，速碧林相比，速碧林 抗凝活性高，无需常规监测抗凝活性高，无需常规监测抗凝活性高，无需常规监测抗凝活性高，无需常规监测Stefoni S etal Standard Heparin versus Low-Molecular-Weight Heparin Nephron 2002;92:5896
6、00低流速透析时，速碧林低流速透析时，速碧林显示比显示比UFH更更高的抗凝活性高的抗凝活性相比相比UFH，速碧林，速碧林在透析时对在透析时对aPTT无无任何影响，无需常规监测任何影响，无需常规监测与与UFHUFH相比，速碧林相比，速碧林安全性更好安全性更好J Am Soc Nephrol 15:3192-3206,2004与与UFHUFH相比，速碧林相比，速碧林显著改善血透患者血脂显著改善血透患者血脂Duranti E,Lipid Changes in Hemodialysis in the Course of Anticoagulation with Fraxiparine.Dialysis
7、 and Transplantation 2003;32:490-8有利于减少动脉粥样硬化，及心血管疾病的风险有利于减少动脉粥样硬化，及心血管疾病的风险速碧林速碧林显著改善显著改善UFHUFH引起的骨代谢异常引起的骨代谢异常The international journal of artificial organs/vol.24/no.7,2001/pp.447-455n 换用速碧林治疗换用速碧林治疗4 4个月后，血清个月后，血清TRACPTRACP值显著下降值显著下降13%13%；提示速碧林可缓解；提示速碧林可缓解UFHUFH引起的骨代谢异常引起的骨代谢异常n 当患者恢复当患者恢复UFHUF
8、H抗凝治疗后，抗凝治疗后，TRACPTRACP值又逐渐升高，回到初始值值又逐渐升高，回到初始值UFH治疗治疗4个月个月 速碧林治疗速碧林治疗8个月个月UFH治疗治疗12个月个月*P0.01*P0.05TRACP:抗酒石酸抗酒石酸酸性磷酸酶酸性磷酸酶13%与常用与常用LMWHLMWH相比，速碧林相比，速碧林抗凝活性最高抗凝活性最高Collignon F,Frydman A,Caplain H,et al.Comparison of the pharmacokinetic profiles of three low molecular mass heparins-dalteparin,enoxap
9、arin and nadroparin-administered subcutaneously in healthy volunteers(dose for prevention of thromboembolism).Thromb Haemost 1995;73:630-40与常用与常用与常用与常用LMWHLMWHLMWHLMWH相比相比相比相比速碧林速碧林速碧林速碧林 出血风险小，局部耐受性好出血风险小，局部耐受性好出血风险小，局部耐受性好出血风险小，局部耐受性好粘膜粘膜粘膜粘膜出血时间（分钟）出血时间（分钟）出血时间（分钟）出血时间（分钟）Matthiasson et al.1995速碧
10、林速碧林静脉注射后的粘膜出血时间最短静脉注射后的粘膜出血时间最短.(兔模型兔模型)速碧林速碧林在注射部位的局部耐受性最佳在注射部位的局部耐受性最佳Current therapeutic research Vol.51.No.3.March 1992依诺肝素那屈肝素达肝素慢性血透病人应用速碧林慢性血透病人应用速碧林慢性血透病人应用速碧林慢性血透病人应用速碧林 疗效与安全性观察疗效与安全性观察疗效与安全性观察疗效与安全性观察(P.LEBON,1995)(P.LEBON,1995)研究目的：比较速碧林和普通肝素在预防体外循环中血凝块形成的疗效和安全性研究对象：98例慢性肾功能衰竭患者研究设计：多中心
11、、前瞻性、随机、交叉比较血透临床研究血透临床研究研究方法：98例患者第一组48例(速碧林 肝素)(3个月)(3个月)第二组50例(肝素 速碧林)(3个月)(3个月)速碧林 普通肝素良好血流94.10.791.70.8p0.01回复量百分比*血流回复420.7640.7p0.01量差百分比*透析器干净或轻度分红色 应用速碧林可减少透析器损耗速碧林速碧林比比UFH更有效防止完全或部分血凝更有效防止完全或部分血凝P.LEBON,1995P.LEBON,1995速碧林速碧林普通肝素普通肝素完全凝结百分比完全凝结百分比00.361.17p=0.038部分凝结百分比部分凝结百分比部分凝结百分比部分凝结百分
12、比17.91.917.91.926.32.326.32.3p0.01p0.01纤维圈形成百分比纤维圈形成百分比9.41.114.51.8p=0.002肉眼可见凝块肉眼可见凝块肉眼可见凝块肉眼可见凝块10.91.410.91.415.91.715.91.7p0.01p0.01血管通路血栓疗效：血管通路血栓疗效：速碧林速碧林更有效防止完全或部分血凝更有效防止完全或部分血凝P.LEBON,1995P.LEBON,1995总总 结结循证医学证实，与UFH相比，速碧林具有综合优势有效：与UFH同样有效 安全：出血风险小于UFH方便：透析前单次注射即可，无需aPTT监测减少透析器的损耗：凝血少于UFH远期
13、效益：长期使用可改善UFH引起的骨质疏松；长期使用可改善血脂异常与常用LMWH相比，速碧林抗凝活性高，出血风险小，局部耐受性好速碧林速碧林在血液透析患者的用法用量在血液透析患者的用法用量Fraxipanine Summary of Product Characteristicsn常规常规4小时透析时，可透前从动脉端一次性注入。用量小时透析时，可透前从动脉端一次性注入。用量65IU/kgn可根据患者体重，从下图简便计算出用量可根据患者体重，从下图简便计算出用量n为避免一次性给药过大造成出血倾向，在某些情况下，可以使用为避免一次性给药过大造成出血倾向，在某些情况下，可以使用追加的方式。追加剂量可以根据病情变化和监测情况进行调整追加的方式。追加剂量可以根据病情变化和监测情况进行调整结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！18