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1、如何规范如何规范(gufn)病历书写病历书写南昌大学第一附属(fsh)医院郑泽琪第一页，共40页。病历病历(bngl)书写的概念书写的概念病历（病历（case historycase history）是医务人员对患者疾病的发生、）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗是
2、临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要防、教学、科研、医院管理等都有重要(zhngyo)(zhngyo)的作的作用。用。第二页，共40页。强化医师对病历强化医师对病历(bngl)(bngl)书写质量重要性的书写质量重要性的认识认识 提高病历提高病历(bngl)书写质量的关键在于充分认识病案书写质量的关键在于充分认识病案书写的重要性及自身的职责书写的重要性及自身的职责病历病历(bngl)书写的质量是医疗质量的基础书写的质量是医疗质量的基础是现代医学的法律文件是
3、现代医学的法律文件第三页，共40页。强化强化(qinghu)医师对病历书写质量重要性的医师对病历书写质量重要性的认识认识 病病历历书书写写是是临临床床医医师师落落实实各各项项规规章章制制度度的的具具体体体体现现，如如三三级级医医师师查查房房制制，术术前前讨讨论论制制，会会诊诊制制度度，知知情情同同意意书书、合合理理检检查、合理用药等，尤其是核心制度的体现查、合理用药等，尤其是核心制度的体现病病历历书书写写是是培培养养(piyng)(piyng)临临床床医医师师综综合合素素质质的的重重要要环环节节，也也是医护人员个人素质展示的载体是医护人员个人素质展示的载体病病历历书书写写的的过过程程是是医医疗
4、疗质质量量形形成成的的过过程程，强强化化病病历历书书写写是是提提高医疗质量的基础高医疗质量的基础第四页，共40页。强化医师强化医师(ysh)对病历书写质量重要性的对病历书写质量重要性的认识认识病历书写应当病历书写应当 客观、真实、准确客观、真实、准确(zhnqu)、及时、完整及时、完整第五页，共40页。一、病历首页容易忽视的几个一、病历首页容易忽视的几个(j)问题问题仔细斟酌写好主要诊断仔细斟酌写好主要诊断缺科主任或副主任医师以上人员签名缺科主任或副主任医师以上人员签名 缺主治医师签名或住院医师签名缺主治医师签名或住院医师签名 缺药物过敏史或填写错误缺药物过敏史或填写错误损伤、中毒、病理诊断编
5、码栏空项；损伤、中毒、病理诊断编码栏空项；死亡患者死亡患者(hunzh)尸检栏应划尸检栏应划“-”，选，选“2”不正不正确确传染病未报传染病未报第六页，共40页。二、入院二、入院(r yun)记录中容易忽视的几个问记录中容易忽视的几个问题题主主诉诉描述有缺陷，症状或体征描述有缺陷，症状或体征时间时间：能：能导导出第一出第一诊诊断断主主诉诉与与现现病史不符合病史不符合现现病史是指患者本次疾病的病史是指患者本次疾病的发发生、演生、演变变、诊疗诊疗等方面的等方面的详细详细情况，情况，应应当当(yngdng)(yngdng)按按时间顺时间顺序序书书写。内容包括写。内容包括发发病情况、主要症状特点及其病
6、情况、主要症状特点及其发发展展变变化情况、伴随症状、化情况、伴随症状、发发病后病后诊疗经过诊疗经过及及结结果、睡眠、果、睡眠、饮饮食等一般情况的食等一般情况的变变化化与与鉴别诊鉴别诊断有关的重要的阴性症状断有关的重要的阴性症状记录记录 第七页，共40页。二、入院记录中容易忽视二、入院记录中容易忽视(hsh)(hsh)的几个问题的几个问题起病时间与诱因起病时间与诱因主要症状的特点：部位、时间、性质、程度、缓解方法等主要症状的特点：部位、时间、性质、程度、缓解方法等病情变化及疾病发展情况病情变化及疾病发展情况伴随症状时间、特点与演变伴随症状时间、特点与演变有鉴别诊断意义的阴性症状与体征有鉴别诊断意
7、义的阴性症状与体征入院前诊治入院前诊治(zhnzh)(zhnzh)经过经过一般情况（饮食、大小便、精神、睡眠、体重等）一般情况（饮食、大小便、精神、睡眠、体重等）与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病 第八页，共40页。诊疗(zhnlio)经过 主要记录具诊断或鉴别诊断意义的检查或治疗用药，如：胸闷、心悸、胸痛、呼吸困难的病人重点记录心电图、胸片、CT、超声等结果；发热的病人重点记录用抗生素的疗效；高血压病人用降压药后血压的变化等；浮肿病人的肾功能(gngnng)，甲状腺功能(gngnng)，心肺功能(gngnng)，尿常规检查结果等。第九页，共40页
8、。二、入院记录中容易忽视的几个二、入院记录中容易忽视的几个(j)(j)问问题题既往一般健康情况、重要的疾病史既往一般健康情况、重要的疾病史预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史药物过敏史药物过敏史个人史个人史婚育史：婚姻、月经、生育史婚育史：婚姻、月经、生育史家家 族族 史史：与与 疾疾 病病 有有 关关 的的 遗遗 传传 或或 具具 有有 遗遗 传传 倾倾 向向(qngxing)(qngxing)的的病病史史及及类类似似本本病病病病史史，直直系系家家族族成成员员的的健康、疾病及死亡情况健康、疾病及死亡情况 第十页，共40页。二、入院记录中容易二、入院记录
9、中容易(rngy)(rngy)忽视的几个问忽视的几个问题题体检中遗漏主要阳性体征或缺有鉴别诊断意义的体检中遗漏主要阳性体征或缺有鉴别诊断意义的阴性体征阴性体征缺专科情况或专科情况记录有缺陷缺专科情况或专科情况记录有缺陷初步诊断书写有缺陷，如风心、冠心病或缺医师初步诊断书写有缺陷，如风心、冠心病或缺医师(ysh)(ysh)签名；缺入院诊断或修正诊断签名；缺入院诊断或修正诊断住院医师住院医师(ysh)(ysh)写初步诊断，主治医师写初步诊断，主治医师(ysh)(ysh)写入院诊断写入院诊断辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应写明日期及医疗机构
10、名称结果。应写明日期及医疗机构名称第十一页，共40页。三、首次病程记录中容易三、首次病程记录中容易(rngy)忽视的忽视的几个问题几个问题未在患者入院未在患者入院8小时内完成小时内完成病例病例(bngl)特点不归纳，拷贝现象多特点不归纳，拷贝现象多见见多个疾病诊断，诊断依据未分别写多个疾病诊断，诊断依据未分别写鉴别诊断无针对性，一般鉴别鉴别诊断无针对性，一般鉴别23个个疾病疾病诊疗计划书写简单或有缺陷诊疗计划书写简单或有缺陷 第十二页，共40页。四、病程记录中容易忽视的几个四、病程记录中容易忽视的几个(j)问问题题重要治疗措施、更改重要医嘱、使用生物制剂未记录重要治疗措施、更改重要医嘱、使用生
11、物制剂未记录 病程记录中对重大病程记录中对重大(zhngd)病情变化、对诊断和治疗具有重要病情变化、对诊断和治疗具有重要意义的检查结果异常缺分析及相应处理意见意义的检查结果异常缺分析及相应处理意见缺特殊检查、治疗缺特殊检查、治疗(含输血含输血)操作记录或记录有缺陷操作记录或记录有缺陷修正诊断后，病情记录无相应的诊断依据修正诊断后，病情记录无相应的诊断依据缺会诊记录内容，病程记录未反映会诊意见及执行情况缺会诊记录内容，病程记录未反映会诊意见及执行情况缺出院前一天上级医师同意出院的病程记录缺出院前一天上级医师同意出院的病程记录 第十三页，共40页。四、病程四、病程(bngchng)记录中容易忽视的
12、几记录中容易忽视的几个问题个问题缺上级医师首次查房记录缺上级医师首次查房记录首次查房未在首次查房未在48小时内完成小时内完成首次查房应包括补充病史和体征、首次查房应包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断诊断依据、鉴别诊断通知病重或病危未在病程通知病重或病危未在病程(bngchng)中记录原因中记录原因停病重或病危未在病程停病重或病危未在病程(bngchng)中记录原因中记录原因第十四页，共40页。五、手术五、手术(shush)科室容易忽视的几个问科室容易忽视的几个问题题缺术前小结、中等手术缺术前讨论或书缺术前小结、中等手术缺术前讨论或书写有缺陷写有缺陷缺术前第一手术者或麻醉医师查看缺术前第一手
13、术者或麻醉医师查看(chkn)病人记录病人记录手术记录未在术后手术记录未在术后24小时内完成或记小时内完成或记录内容有明显缺陷或缺手术医师签名录内容有明显缺陷或缺手术医师签名缺术后连续三天病程记录，缺术后缺术后连续三天病程记录，缺术后3天天内上级医师查看内上级医师查看(chkn)病人的记录病人的记录 第十五页，共40页。五、手术科室五、手术科室(ksh)容易忽视的几个问题容易忽视的几个问题术前小结：是患者手术前，经治医师术前小结：是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、
14、拟施麻醉方式、注手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。意事项。术前讨论记录：指患者病情较重或手术前讨论记录：指患者病情较重或手术难度术难度(nd)较大，手术前在上级医较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨可能出现的意外及应对措施所作的讨论。论。第十六页，共40页。五、手术五、手术(shush)科室容易忽视的几个科室容易忽视的几个问题问题手术同意书是手术前经治医师(ysh)向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中和术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师(y
15、sh)签名等特殊检查、特殊治疗同意书第十七页，共40页。五、手术五、手术(shush)科室容易忽视的几个问题科室容易忽视的几个问题 术后首次病程记录：是参加手术(shush)的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术(shush)时间、术中诊断、麻醉方式、手术(shush)方式、手术(shush)简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等第十八页，共40页。六、死亡记录容易忽视六、死亡记录容易忽视(hsh)的几个问题的几个问题死亡记录由经治医师在患者死亡后死亡记录由经治医师在患者死亡后2424小时内完成小时内完成(wn chng)(wn chng)。其中诊疗经过重点记录病情演
16、变及。其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟入院情况：简要的病史和体检，但有的只写主诉，入院情况：简要的病史和体检，但有的只写主诉，而没有病史而没有病史诊疗经过：是指患者住院后各项检查及病情演变和诊疗经过：是指患者住院后各项检查及病情演变和主要治疗经过，如输血，抗感染等治疗主要治疗经过，如输血，抗感染等治疗第十九页，共40页。六、死亡记录容易忽视的几个六、死亡记录容易忽视的几个(j)问题问题诊疗经过重点记录诊疗经过重点记录:病情恶化的时间病情恶化的时间(shjin)(shjin)，可能的原因，可能的原因，病情发生变化的症状，体征、
17、异常的检查病情发生变化的症状，体征、异常的检查结果，抢救经过，副高医师及会诊医师指结果，抢救经过，副高医师及会诊医师指导抢救的意见、措施，临终前参加抢救的导抢救的意见、措施，临终前参加抢救的医护人员姓名及职称，提出的死亡诊断医护人员姓名及职称，提出的死亡诊断第二十页，共40页。七、死亡讨论记录容易忽视七、死亡讨论记录容易忽视(hsh)的几个的几个问题问题死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行病史汇报不精炼，拷贝内容病史汇报不精炼，拷贝内容(nirng)多或太简单多或太简单死亡诊断要有依据死亡诊断要有依据死亡原因：死亡原因：主要原因（指致命性的原发病）主要原因（指致
18、命性的原发病）直接原因（指致命性的原发病的并发症）直接原因（指致命性的原发病的并发症）辅助原因（指并发或伴发的疾病，与死亡有一定辅助原因（指并发或伴发的疾病，与死亡有一定的关系的关系主持人总结发言主持人总结发言第二十一页，共40页。死亡讨论死亡讨论(toln)记录记录重点讨论：重点讨论：死亡诊断、死亡原因和经验教训死亡诊断、死亡原因和经验教训 死亡诊断：按病因诊断、病理解剖部位、功能诊断书写死亡诊断：按病因诊断、病理解剖部位、功能诊断书写 经验教训：诊断是否及时、是否正确，治疗经验教训：诊断是否及时、是否正确，治疗(zhlio)(zhlio)护理护理措施是否妥当及时措施是否妥当及时 第二十二页
19、，共40页。死亡讨论死亡讨论(toln)记录记录抓住关键：即死亡原因，围绕死亡原因对诊疗工作进行讨论抓住关键：即死亡原因，围绕死亡原因对诊疗工作进行讨论发言不要雷同：不要出现发言不要雷同：不要出现(chxin)无过错无过错主持人：主持人：诊断意见诊断意见诊断治疗存在的问题诊断治疗存在的问题国内外进展国内外进展死因死因经验教训经验教训第二十三页，共40页。八、抢救记录中容易八、抢救记录中容易(rngy)忽视的几个问题忽视的几个问题内容为病情突然恶化的时间，可能的原因，病情发生变化的内容为病情突然恶化的时间，可能的原因，病情发生变化的症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)，体征、异常
20、的检查结果，抢救经过，体征、异常的检查结果，抢救经过，结局，副高医师及会诊医师指导抢救的意见、措施，参加抢结局，副高医师及会诊医师指导抢救的意见、措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等救的医务人员姓名及专业技术职务等时间具体到分钟时间具体到分钟家属要求放弃抢救，缺有近亲属意见及签名的拒绝医疗同意家属要求放弃抢救，缺有近亲属意见及签名的拒绝医疗同意书书 第二十四页，共40页。九、出院记录九、出院记录(jl)容易忽视的几个问题容易忽视的几个问题记录入院情况：简要的病史和体检，记录入院情况：简要的病史和体检，但有的只写主诉，而没有病史但有的只写主诉，而没有病史重要诊疗经过、主要用药、主要检查重
21、要诊疗经过、主要用药、主要检查结果、手术或操作情况以及转科情况结果、手术或操作情况以及转科情况等记录不详细等记录不详细(xingx)出院带药，用法、随诊时间不明确出院带药，用法、随诊时间不明确第二十五页，共40页。十、疑难十、疑难(y nn)病例讨论病例讨论由科主任或副高以上医师由科主任或副高以上医师(ysh)主主持，对确诊困难或疗效不确切患者持，对确诊困难或疗效不确切患者进行进行参加人员的姓名、职称参加人员的姓名、职称经治医师经治医师(ysh)汇报病史后一定要汇报病史后一定要提出讨论的目的，如诊断或治疗提出讨论的目的，如诊断或治疗主持人总结发言主持人总结发言第二十六页，共40页。十一十一(S
22、hY)、交接班记录交接班记录 指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成(wn chng)，接班记录在接班后24小时内完成(wn chng)第二十七页，共40页。十二十二(sh r)、转科记录、阶段小结、转科记录、阶段小结包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后完成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成转入后的诊断及治疗计划。转小时内完成转入后的诊断及治疗计划。转入后应连续入后应连续3天记录病程天记录病程阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每阶段小结指患者住院
23、时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗月所作病情及诊疗(zhnlio)情况总结情况总结交接班记录、转科记录可代替阶段小结交接班记录、转科记录可代替阶段小结交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书写写第二十八页，共40页。十三、基本十三、基本(jbn)要求要求三单要求符合；医嘱、化验单、收费三单要求符合；医嘱、化验单、收费单相符合单相符合检验单粘贴不规范、缺标记。错别字、检验单粘贴不规范、缺标记。错别字、或签名潦草难认或签名潦草难认死亡死亡(swng)病历缺死亡病历缺死亡(swng)医医学存根，或无门诊病历学存根，或无门诊病历第二十九页，共40页。各种各种
24、(zhn)(zhn)诊疗知情同意书诊疗知情同意书 实实施施手手术术、麻麻醉醉、输输血血及及血血制制品品、有有创创诊诊疗疗操操作作、特特殊殊治治疗疗如如化疗、激素等、危重病情告知并签署化疗、激素等、危重病情告知并签署(qinsh)(qinsh)知情同意书知情同意书实实行行CTCT、MRIMRI、介介入入及及内内窥窥镜镜等等高高额额检检查查项项目目、使使用用高高值值医医用用耗耗材以及自费或高价药等告知，并签署材以及自费或高价药等告知，并签署(qinsh)(qinsh)知情意见知情意见知情同意书的记录符合规范知情同意书的记录符合规范 目的明确、并发症及风险、双方签字目的明确、并发症及风险、双方签字术
25、术中中置置入入的的内内置置物物（永永久久置置入入体体内内医医用用物物品品）应应记记明明选选择择的的类类型型。手手术术记记录录中中应应记记明明植植入入内内置置物物的的厂厂家家、类类型型、数数目目、产产品品附有合格证、编号标识的，就粘贴在手术记录中附有合格证、编号标识的，就粘贴在手术记录中 第三十页，共40页。需要需要(xyo)引起注意的问题引起注意的问题不同不同(b tn)医师书写的内容不一致医师书写的内容不一致医师、护士书写的内容不一致医师、护士书写的内容不一致替别人签名现象替别人签名现象在请假的病历里多项记录互相矛盾在请假的病历里多项记录互相矛盾病重或病危未在病程中记录原因。医嘱内容不规范病
26、重或病危未在病程中记录原因。医嘱内容不规范操作无相应记录操作无相应记录首页无质控医师签名等空项首页无质控医师签名等空项病程记录内容不负责任病程记录内容不负责任第三十一页，共40页。病历病历(bngl)书写质量一票否决制乙书写质量一票否决制乙级级首页医疗信息未填写首页医疗信息未填写 传染病漏报（肝炎、肺结核、菌痢等）传染病漏报（肝炎、肺结核、菌痢等）缺主诉缺主诉缺现病史缺现病史缺体格检查缺体格检查缺首次病程记录缺首次病程记录(jl)(jl)缺出院记录缺出院记录(jl)(jl)第三十二页，共40页。病历病历(bngl)书写质量一票否决制乙级书写质量一票否决制乙级缺手术麻醉记录缺手术麻醉记录(jl)
27、单单缺术前小结缺术前小结缺手术记录缺手术记录(jl)缺中等以上手术术前讨论记录缺中等以上手术术前讨论记录(jl)缺死亡前的抢救记录缺死亡前的抢救记录(jl)缺死亡记录缺死亡记录(jl)缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录(jl)缺危重病人上级医师查房记录缺危重病人上级医师查房记录(jl)第三十三页，共40页。病历书写病历书写(shxi)质量一票否决制乙级质量一票否决制乙级缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单已输血病历中缺输血前相关检査结果已输血病历中缺输血前相关检査结果 缺输血同意书或患者（近亲属）签名缺输血同意书或患者（近亲属）签名有证据证明病历记录有
28、拷贝行为导致的原则性或逻辑有证据证明病历记录有拷贝行为导致的原则性或逻辑性错误性错误 有明显涂改或打印不清有明显涂改或打印不清 在病历中摹仿在病历中摹仿(m fn)(m fn)他人或代替他人签名他人或代替他人签名 第三十四页，共40页。病历病历(bngl)书写质量一票否决制乙级书写质量一票否决制乙级缺有创检查缺有创检查(治疗治疗)同意书或缺患者同意书或缺患者(近亲属）签名近亲属）签名 缺手术同意书或缺患者缺手术同意书或缺患者(近亲属）签名近亲属）签名 各项知情同意书各项知情同意书(检查、治疗、手术、输血、输白蛋白）检查、治疗、手术、输血、输白蛋白）非病人本人非病人本人(bnrn)(bnrn)签
29、名缺授权委托书签名缺授权委托书 缺整页病历记录造成病历不完整缺整页病历记录造成病历不完整缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案或诊疗方缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案或诊疗方案案第三十五页，共40页。病历病历(bngl)书写质量一票否决制丙级书写质量一票否决制丙级终末病历终末病历(bngl)(bngl)缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录），为丙级病历缺入院记录），为丙级病历(bngl)(bngl)存在三处以上单项否决所列缺陷，为丙级病历存在三处以上单项否决所列缺陷，为丙级病历(bngl)(bngl)存在单项否决所列缺陷的病历存在单项否决所列缺陷的病历(
30、bngl)(bngl)不再进行病不再进行病历历(bngl)(bngl)质量评分质量评分第三十六页，共40页。几几 点点 窍窍 门门n把科室把科室(ksh)住院病人的各种常见病、多发病进住院病人的各种常见病、多发病进行分类，制定规范化治疗措施模板行分类，制定规范化治疗措施模板n尤其是再次入院的病人，首次病程记录更有价值尤其是再次入院的病人，首次病程记录更有价值第三十七页，共40页。几几 点点 窍窍 门门 做好输血记录（输血小板、红细胞、血浆等）模板做好输血记录（输血小板、红细胞、血浆等）模板做好输血记录（输血小板、红细胞、血浆等）模板做好输血记录（输血小板、红细胞、血浆等）模板 例如输红细胞记录
31、模板：例如输红细胞记录模板：例如输红细胞记录模板：例如输红细胞记录模板：患患患患者者者者感感感感头头头头昏昏昏昏乏乏乏乏力力力力，胸胸胸胸闷闷闷闷，查查查查血血血血常常常常规规规规HB50g/LHB50g/L，为为为为了了了了减减减减轻轻轻轻贫贫贫贫血血血血引引引引起起起起的的的的脏脏脏脏器器器器缺缺缺缺血血血血、缺缺缺缺氧氧氧氧症症症症状状状状，纠纠纠纠正正正正贫贫贫贫血血血血，征征征征得得得得患患患患者者者者及及及及家家家家属属属属同同同同意意意意并并并并签签签签署署署署输输输输血血血血知知知知情情情情同同同同意意意意书书书书，今今今今予予予予输输输输OO型型型型RhRh阳阳阳阳性性性性红
32、红红红细细细细胞胞胞胞悬悬悬悬液液液液2 2单单单单位位位位(dnwi)(dnwi)，已已已已做做做做好好好好输输输输血血血血前前前前七七七七项项项项检检检检查查查查，输输输输血血血血过过过过程程程程顺顺顺顺利利利利，输输输输血血血血中中中中、后后后后未未未未见见见见皮皮皮皮疹疹疹疹、发发发发热热热热等等等等输输输输血血血血反反反反应应应应，输输输输血血血血后后后后病病病病人人人人头昏症状好转。头昏症状好转。头昏症状好转。头昏症状好转。第三十八页，共40页。几几 点点 窍窍 门门建建立立各各种种(zhn)诊诊疗疗操操作作病病程程记记录录模模板板：骨骨髓穿刺术，腰椎穿刺术及鞘内药物注髓穿刺术，腰椎穿刺术及鞘内药物注如骨髓穿刺术如骨髓穿刺术 为为明明确确诊诊断断，了了解解骨骨髓髓细细胞胞情情况况，征征得得患患者者及及家家属属同同意意并并签签署署诊诊疗疗操操作作知知情情同同意意书书，今今日日行行骨骨髓髓穿穿刺刺术术，体体位位，部部位位、方方法法等等按按操操作作步骤进行。步骤进行。第三十九页，共40页。祝大家(dji)新年快乐！马年事业有成！第四十页，共40页。