发热的病理机制电子教案.ppt

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1、发热的病理机制本章要求本章要求掌握：掌握：发热激活物，内生致热源的概念及发发热激活物，内生致热源的概念及发 热的机制；发热各期热代谢的特点。热的机制；发热各期热代谢的特点。熟悉：熟悉：发热时，机体功能代谢的变化；发热发热时，机体功能代谢的变化；发热 防治的病理生理基础。防治的病理生理基础。第二节第二节 病因和发病机制病因和发病机制发热激活物发热激活物EPEP细胞细胞EPs体温调定点上移体温调定点上移产热产热 散热散热体温升高体温升高体温升高体温升高一一、发发热热激激活活物物 是激活产生内生致热原细胞产生和释放内生致热是激活产生内生致热原细胞产生和释放内生致热原，进而引起体温升高的物质原，进而引

2、起体温升高的物质,包括外致热原包括外致热原（exogenous pyrogenexogenous pyrogen）和某些体内产物。）和某些体内产物。外致热原外致热原(exogenous pyrogen)来自体外的发热激活物来自体外的发热激活物细菌：细菌：革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌病毒病毒真菌真菌螺旋体螺旋体疟原虫疟原虫葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌白喉杆菌白喉杆菌致热成分：致热成分：全菌体，外毒素全菌体，外毒素可溶性外菌素可溶性外菌素 致热外毒素致热外毒素 白喉毒素白喉毒素（1 1）革兰阳性菌）革兰阳性菌细细 菌菌（2）革兰阴性菌）革兰阴性菌大肠杆菌大肠杆菌淋球菌淋球菌

3、致热成分：致热成分：脂多糖脂多糖(LPS)或称或称内毒素内毒素内毒素内毒素(endotoxin,ET)O-特异侧链特异侧链核心多糖核心多糖脂脂 质质A(Lipid A):致热性和毒性的主要成分致热性和毒性的主要成分细细 菌菌内内毒毒素素、外外毒毒素素的的比比较较种类种类外毒素外毒素内毒素内毒素来源来源革革兰兰阳阳性性菌菌及及部部分分革革兰兰阴阴性菌性菌革兰阴性菌革兰阴性菌存存 在在 部部位位活活菌菌分分泌泌或或细细菌菌溶溶解解后后散散出出细细胞胞壁壁成成分分、细细菌菌裂裂解解后后释出释出化化 学学 成成分分蛋白质蛋白质脂多糖脂多糖稳定性稳定性差差、606080 80 3030分分钟钟破破坏坏好

4、好、160 2160 24 4小时破坏小时破坏毒性作毒性作用用强强、对对机机体体组组织织器器官官有有选选择性，引起特殊临床表现择性，引起特殊临床表现较较弱弱、各各种种内内毒毒素素作作用用大大致致相相同同，引引起起休休克克，发发热热，DIC等等抗原性抗原性强强，能能刺刺激激机机体体形形成成抗抗毒毒素，素，弱弱，能能刺刺激激机机体体形形成成抗抗体体，但无中和作用，但无中和作用，病病 毒毒致热成分：致热成分：全病毒体全病毒体及所含的及所含的 血细胞凝集素血细胞凝集素流感病毒流感病毒SARSSARS麻疹病毒感染麻疹病毒感染真真 菌菌致热成分：致热成分：全菌体全菌体及所含的及所含的 荚膜多糖和蛋白质荚膜

5、多糖和蛋白质口腔白色念珠菌感染口腔白色念珠菌感染白色念珠菌白色念珠菌螺螺 旋旋 体体致热成分：致热成分：代谢裂解成分代谢裂解成分和和外毒素外毒素钩端螺旋体钩端螺旋体梅毒螺旋体梅毒螺旋体疟疟原原虫虫致热成分：致热成分：裂殖子裂殖子和和疟色素疟色素间日疟原虫间日疟原虫 疟原虫的裂殖子疟原虫的裂殖子 体内产物体内产物1、抗原抗体复合物、抗原抗体复合物2、类固醇、类固醇二二.内生致热原（内生致热原（EP）产产EPEP的细胞在的细胞在EPEP诱导物的作用下，产生和释放诱导物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。的能引起体温升高的物质。发发热热激激活活物物IL-1TNFINFIL-6EPs单核巨噬单

6、核巨噬细胞细胞其它细胞其它细胞肿瘤细胞肿瘤细胞脂肪细胞？脂肪细胞？脂肪细胞能分泌包括脂肪细胞能分泌包括IL-1,TNF-在内的众多在内的众多cytokine肥胖患者体温较正常人高肥胖患者体温较正常人高 三三、发发热热时时的的体体温温调调节节机机制制正调节中枢正调节中枢负调节中枢负调节中枢视前区视前区-下丘脑前部下丘脑前部 (POAH)(POAH)冷敏神经元冷敏神经元 兴奋产热兴奋产热热敏神经元热敏神经元 兴奋散热兴奋散热 中杏仁核，腹中膈，弓状核中杏仁核，腹中膈，弓状核体温调节中枢体温调节中枢 致热信号传入中枢的途径致热信号传入中枢的途径通过下丘脑终板血管器通过下丘脑终板血管器(via org

7、anum vasculosum laminae terminalis,OVLT)通过刺激迷走神经通过刺激迷走神经(via stimulation of vagus nerve)(via stimulation of vagus nerve)经血脑屏障直接进入经血脑屏障直接进入(direct entry through(direct entry through blood-brain barrier)blood-brain barrier)三三、发发热热时时的的体体温温调调节节机机制制发热中枢调节介质发热中枢调节介质 无论无论无论无论EPEPEPEP能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一

8、能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示个潜伏期，提示个潜伏期，提示个潜伏期，提示EPEPEPEP需要通过一定中介才能引起发热。需要通过一定中介才能引起发热。需要通过一定中介才能引起发热。需要通过一定中介才能引起发热。EP调定点上移三三、发发 热热 时时 的的 体体 温温 调调 节节 机机 制制前列腺素前列腺素E(PGE)E(PGE)PGEPGE注入动物脑室引起发热，注入动物脑室引起发热，潜伏期比潜伏期比EPEP短短 EPEP诱导发热期间，动物诱导发热期间，动物CSFCSF中中PGE

9、PGE水平升高水平升高 PGEPGE合成抑制剂合成抑制剂解热的同时也解热的同时也降低了降低了CSFCSF中中PGEPGE水平水平 NaNa/Ca/Ca2 2比值比值 脑室内灌注脑室内灌注NaNa升高体温升高体温，CaCa2 2降低体温降低体温 EPEP先先引起体温中枢内引起体温中枢内NaNa/Ca/Ca2 2比值升高比值升高，促使体温，促使体温调调 定点上移定点上移环磷酸腺苷环磷酸腺苷 (cAMP)(cAMP)促肾上腺皮质激素释放素（促肾上腺皮质激素释放素（CRHCRH）一氧化氮（一氧化氮（NONO）三三、发发热热时时的的体体温温调调节节机机制制热限的存在热限的存在 FeverFever时体温

10、很少会超过时体温很少会超过41 41 CC，为为什么？什么？机机体存在一个体存在一个负负反反馈调节馈调节机制（机制（Negative Feed-Negative Feed-Back Mechanism),Back Mechanism),阻止体温无限上升。阻止体温无限上升。发热时，负调节中枢会释放出某些内源性降温发热时，负调节中枢会释放出某些内源性降温物质，阻止体温调定点无限上升，这类物质被称物质，阻止体温调定点无限上升，这类物质被称为内生致冷原。（为内生致冷原。（endogenous cryogen)endogenous cryogen)三三、发发热热时时的的体体温温调调节节机机制制 内内生生

11、致致冷冷原原 精氨酸加压素精氨酸加压素(AVP)(AVP)：视上核与室旁：视上核与室旁核合成，投射至下丘脑腹隔区的核合成，投射至下丘脑腹隔区的神经末梢释放。神经末梢释放。-黑素细胞刺激素黑素细胞刺激素(-MSH)(-MSH)：室：室旁核分泌旁核分泌CRH a-MSHCRH a-MSH发热激活物发热激活物单核细胞单核细胞EP下丘脑下丘脑体温调节中枢体温调节中枢调定点上移调定点上移Na+/Ca2+cAMP PGE2 皮肤血管收缩皮肤血管收缩骨骼肌紧张、寒战骨骼肌紧张、寒战散热散热产热产热体温上升体温上升AVPAVP-MSH-MSH三三、发发热热时时的的体体温温调调节节机机制制发热的时相发热的时相三

12、三、发发热热时时的的体体温温调调节节机机制制体温上升期体温上升期 症状：发冷恶寒、鸡皮、寒战和皮肤苍白症状：发冷恶寒、鸡皮、寒战和皮肤苍白关系：体温调定点上移，中心温度关系：体温调定点上移，中心温度散热，体温上升散热，体温上升体体温温上上升升期期高峰期高峰期 症状：皮肤发红、干燥，自觉酷热症状：皮肤发红、干燥，自觉酷热关系：中心体温与上升的调定点水平相适应关系：中心体温与上升的调定点水平相适应特点：产热与散热在较高水平保持相对平衡特点：产热与散热在较高水平保持相对平衡高高 峰峰 期期退热期退热期 症状：皮肤血管舒张、出汗症状：皮肤血管舒张、出汗关系：体温调定点回降，中心温度关系：体温调定点回降

13、，中心温度调定点调定点特点：散热特点：散热产热，体温下降产热，体温下降退退 热热 期期 第三节第三节 代谢与功能的改变代谢与功能的改变一、物质代谢的变化：一、物质代谢的变化：发热时，产热发热时，产热；体温升高使基础代；体温升高使基础代谢率谢率（体温每升高（体温每升高11，基础代谢率提，基础代谢率提高高13%13%），），机体分解代谢明显机体分解代谢明显，物质，物质消耗消耗。一、物质代谢的改变一、物质代谢的改变l糖代谢糖代谢：糖分解代谢：糖分解代谢，糖原贮备，糖原贮备，乳酸，乳酸。l脂肪代谢：脂肪代谢：脂肪分解脂肪分解，脂肪贮备，脂肪贮备，酮血症消瘦。，酮血症消瘦。l蛋白质代谢蛋白质代谢：蛋白质

14、分解：蛋白质分解，负氮平衡。，负氮平衡。l维生素代谢维生素代谢:消耗增多；特别是维生素消耗增多；特别是维生素B B和和C C。l水、电解质代谢水、电解质代谢:l 体温上升期体温上升期:尿量明显减少。尿量明显减少。l 高热持续期高热持续期:皮肤、呼吸道水分蒸发皮肤、呼吸道水分蒸发。体温下降期体温下降期:尿量恢复、大尿量恢复、大量出汗。量出汗。（一）糖代谢：（一）糖代谢：1 1、能量消耗能量消耗肝糖原、肌糖原分解肝糖原、肌糖原分解糖糖 原储备原储备。2 2、氧债、氧债(oxygen debt)(oxygen debt)：寒战时肌肉活动量加：寒战时肌肉活动量加 大，对氧的需求大幅度增加，而摄氧相对大

15、，对氧的需求大幅度增加，而摄氧相对 不足不足氧债。氧债。此此时时肌肌肉肉活活动动所所需需的的能能量量大大部部分分依依赖赖糖糖酵酵解解供供给，乳酸生成给，乳酸生成。（二）脂肪代谢：（二）脂肪代谢：1 1、能量消耗、能量消耗 2 2、糖原储备、糖原储备 3 3、营养摄入、营养摄入 脂肪分解脂肪分解脂肪氧脂肪氧 4 4、交感、交感-肾上腺髓肾上腺髓 化不全化不全酮血症、酮血症、质系统兴奋性质系统兴奋性 酮尿症。酮尿症。（三）蛋白质代谢：（三）蛋白质代谢：高体温高体温 发热发热 蛋白质分解蛋白质分解尿氮尿氮 EP EP （2-32-3倍）倍）负氮平衡。负氮平衡。（四）水、盐及维生素代谢：四）水、盐及维

16、生素代谢：高热期：排尿高热期：排尿NaNa+、ClCl-在体内潴留。在体内潴留。退热期：尿量退热期：尿量大量出汗大量出汗NaNa+、ClCl-排出排出 低钠血症。低钠血症。发热易导致脱水：发热易导致脱水：高热期因皮肤、呼吸道蒸发高热期因皮肤、呼吸道蒸发,饮水不足饮水不足 脱水脱水 退热期若大量出汗退热期若大量出汗二、生理功能改变二、生理功能改变（一）中枢神经系统功能改变一）中枢神经系统功能改变 主要表现：主要表现：1 1、头痛、头晕，机制不明。有时有谵语、头痛、头晕，机制不明。有时有谵语、幻觉。幻觉。2 2、小儿高热可引起抽搐（热惊厥），可能、小儿高热可引起抽搐（热惊厥），可能 是是CNSCN

17、S发育不全。发育不全。3 3、发热常伴睡眠、发热常伴睡眠（IL-1IL-1有诱导睡眠作用）有诱导睡眠作用）（二）循环系统功能改变（二）循环系统功能改变 窦房结兴奋性窦房结兴奋性血温升高血温升高 心率心率 交感系统兴奋性交感系统兴奋性 COCO 心肌收缩力心肌收缩力(一一般般体体温温每每升升高高ll，心心率率每每分分钟钟增增加加1818次次)(但但心心率率超超过过150150次次/分分时时，心心输输出出量量反反而而下下降降)。体温上升期：体温上升期：外周血管收缩外周血管收缩BpBp轻度轻度。心率心率、心肌收缩力、心肌收缩力心脏负担心脏负担,甚甚至诱发心力衰竭。至诱发心力衰竭。退退热热期期：外外周

18、周血血管管扩扩张张，大大量量出出汗汗使使循循环环血血量量BPBP，严重时可发生低血容量性休克。，严重时可发生低血容量性休克。长长期期慢慢性性发发热热营营养养不不良良。致致热热原原毒毒性性作作用用心肌损伤。心肌损伤。（三）呼吸功能改变：（三）呼吸功能改变：血温血温提高呼吸中枢对提高呼吸中枢对COCO2 2的敏感性的敏感性发热发热 呼吸呼吸 代谢代谢酸性产物、酸性产物、COCO2 2生成生成 加深加深 加快，散热加快，散热，COCO2 2呼出呼出。（四）消化功能改变（四）消化功能改变 1 1、交感神经兴奋性、交感神经兴奋性及脱水、致热原的及脱水、致热原的 毒性作用毒性作用消化液分泌消化液分泌、消化

19、道蠕、消化道蠕 动动消化不良、食欲减退、腹胀和消化不良、食欲减退、腹胀和 便秘。便秘。2 2、发热、发热酶活性酶活性三、防御功能改变三、防御功能改变 发发热热对对机机体体防防御御功功能能的的影影响响，既既有有有有利利的一面也有不利的一面。的一面也有不利的一面。（一）抗感染能力的改变（一）抗感染能力的改变 一一些些研研究究表表明明：高高温温 、EPEP可可增增强强机机体体抗感染能力。抗感染能力。发发热热是是否否使使免免疫疫细细胞胞功功能能加加强强，尚尚有有争议。争议。（二）对肿瘤细胞的影响：（二）对肿瘤细胞的影响：发发热热时时产产生生的的大大量量EPEP（IL-1IL-1、TNFTNF、IFNI

20、FN）可可在在一一定定程程度度上上抑抑制制或或杀杀灭灭肿肿瘤瘤细细胞胞。肿肿瘤瘤细细胞胞对对热热难难以以耐耐受受，发发热热疗疗法法已被用于肿瘤的治疗。已被用于肿瘤的治疗。（三三）急急 性性 期期 反反 应应(acute(acute phase phase response)response)机机体体在在细细菌菌感感染染和和组组织织损损伤伤时时出出现现的的一一系系列列急急性性时时相相反反应应。主主要要包包括括急急性性期期蛋蛋白白合合成成增增多多、血血浆浆微微量量元元素素浓浓度度改改变变及白细胞计数的改变。及白细胞计数的改变。急急性性期期反反应应是是机机体体产产生生的的一一系系列列防防御御反反应应

21、中中的的一一种种。中中等等程程度度的的发发热热有有利利于于提提高高宿宿主主的的防防御御功功能能，但但高高热热可可能能产产生生不利的影响。不利的影响。第四节第四节 防治的病理生理基础防治的病理生理基础一、治疗原发病一、治疗原发病二、发热的一般处理二、发热的一般处理（一）对尚未查明病因的非高热患者，不要对尚未查明病因的非高热患者，不要 冒然退热，以免延误诊断。冒然退热，以免延误诊断。（二）注意补充营养和纠正水、电解质和酸（二）注意补充营养和纠正水、电解质和酸 碱平衡紊乱。碱平衡紊乱。三、必须及时解热的病例三、必须及时解热的病例（一）高热（一）高热（4040）病例都应尽早解热，）病例都应尽早解热，尤

22、其是小儿，容易诱发热惊厥。尤其是小儿，容易诱发热惊厥。（二）心脏病患者，高热易增加心脏负担、（二）心脏病患者，高热易增加心脏负担、诱发心衰，应及早解热。诱发心衰，应及早解热。（三）妊娠期妇女也应及时解热（三）妊娠期妇女也应及时解热 1 1、发热和过热有致畸胎的危险。、发热和过热有致畸胎的危险。2 2、妊娠中、晚期，循环血量增多，发热加重、妊娠中、晚期，循环血量增多，发热加重 心脏负担，可诱发心衰。心脏负担，可诱发心衰。（四）解热措施：（四）解热措施：1 1、药物解热：、药物解热：（1 1）化学药物：水杨酸盐类。）化学药物：水杨酸盐类。（2 2）类固醇解热药：糖皮质激素。）类固醇解热药：糖皮质激素。（3 3）清热解毒中药。）清热解毒中药。2 2、物理降温：冷敷：酒精擦浴、冰帽或冰、物理降温：冷敷：酒精擦浴、冰帽或冰 袋。袋。