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1、关于肺泡蛋白沉积症关于肺泡蛋白沉积症第一页，本课件共有43页n n 肺泡蛋白沉积症（肺泡蛋白沉积症（PAPPAPPAPPAP）主要于中年发病，可以是特）主要于中年发病，可以是特）主要于中年发病，可以是特）主要于中年发病，可以是特发性的，也可以继发于吸入性暴露，恶性血液病，或免疫发性的，也可以继发于吸入性暴露，恶性血液病，或免疫发性的，也可以继发于吸入性暴露，恶性血液病，或免疫发性的，也可以继发于吸入性暴露，恶性血液病，或免疫缺陷等少见原因。目前的研究理论认为肺表面活性物质平缺陷等少见原因。目前的研究理论认为肺表面活性物质平缺陷等少见原因。目前的研究理论认为肺表面活性物质平缺陷等少见原因。目前的
2、研究理论认为肺表面活性物质平衡与肺的免疫功能受损是衡与肺的免疫功能受损是衡与肺的免疫功能受损是衡与肺的免疫功能受损是PAPPAPPAPPAP的主要发病机制。的主要发病机制。的主要发病机制。的主要发病机制。PAPPAP的临床的临床的临床的临床症状是多样的，从轻微的渐进性呼吸困难到呼吸衰竭。其症状是多样的，从轻微的渐进性呼吸困难到呼吸衰竭。其症状是多样的，从轻微的渐进性呼吸困难到呼吸衰竭。其症状是多样的，从轻微的渐进性呼吸困难到呼吸衰竭。其与吸烟有很强的相关性。与吸烟有很强的相关性。与吸烟有很强的相关性。与吸烟有很强的相关性。PAPPAPPAPPAP主要的主要的主要的主要的CTCTCTCT影像特征
3、是影像特征是“铺路铺路石石”征（由弥漫性磨玻璃影及其内部的平滑增厚的征（由弥漫性磨玻璃影及其内部的平滑增厚的小叶间隔组成），并常常伴有小叶状或地图样正常区。小叶间隔组成），并常常伴有小叶状或地图样正常区。铺路石征的放射学鉴别诊断包括源性肺水肿，肺炎，铺路石征的放射学鉴别诊断包括源性肺水肿，肺炎，肺出血，弥漫性肺泡损伤，癌性淋巴管炎。肺出血，弥漫性肺泡损伤，癌性淋巴管炎。n n 明确诊断需要行肺活检或支气管肺泡灌洗液检查，明确诊断需要行肺活检或支气管肺泡灌洗液检查，可以看到肺泡内可溶于胆固醇的蛋白样物质和嗜酸性小可以看到肺泡内可溶于胆固醇的蛋白样物质和嗜酸性小体的沉积。对症治疗包括全肺灌洗，以及
4、其他的一些方体的沉积。对症治疗包括全肺灌洗，以及其他的一些方法。新疗法主要针对比较明确的免疫缺陷，免并取得了法。新疗法主要针对比较明确的免疫缺陷，免并取得了一定的临床成效。一定的临床成效。第二页，本课件共有43页n n 肺泡蛋白沉积症（肺泡蛋白沉积症（PAPPAP）是一种比较少见的疾）是一种比较少见的疾病，其特点是表面活性剂样物质在肺泡内的异病，其特点是表面活性剂样物质在肺泡内的异常沉积（常沉积（1 1）。自本病最初被著名病理学家）。自本病最初被著名病理学家Rosen,Castleman,and LiebowRosen,Castleman,and Liebow描述到今年正好描述到今年正好是是5
5、050周年（周年（2 2）。在）。在19581958年，年，RosenRosen博士出任博士出任AFIPAFIP的肺和纵隔病理学负责人，并且他的文章中大多数的肺和纵隔病理学负责人，并且他的文章中大多数病例都来自病例都来自AFIPAFIP。几年期间，将近。几年期间，将近500500个病例在文个病例在文献中被报道（献中被报道（3 3）。在本文中，我们将讨论和说明）。在本文中，我们将讨论和说明PAPPAP的临床表现和评价，影像学特点和鉴别诊断，的临床表现和评价，影像学特点和鉴别诊断，治疗和预后，以及放射治疗和预后，以及放射-病理学对照。在这样做时，病理学对照。在这样做时，我们将利用迄今为止的大量我们
6、将利用迄今为止的大量PAPPAP病例，包括病例，包括AFIPAFIP的的肺和纵隔放射病理学部门的一些档案文件。尽管肺和纵隔放射病理学部门的一些档案文件。尽管PAPPAP非常少见，但是在近几十年关于这个病的非常少见，但是在近几十年关于这个病的概念上的理解以及相关发病机制都有了很大的概念上的理解以及相关发病机制都有了很大的进展。进展。第三页，本课件共有43页n n PAPPAP包括三个独立的亚型：特发性，继发性和先天性。包括三个独立的亚型：特发性，继发性和先天性。包括三个独立的亚型：特发性，继发性和先天性。包括三个独立的亚型：特发性，继发性和先天性。特发性特发性特发性特发性PAPPAPPAPPAP
7、（也称为（也称为（也称为（也称为“获得性获得性获得性获得性”或或或或“成人型成人型成人型成人型”PAPPAP）占绝大）占绝大）占绝大）占绝大多数（多数（多数（多数（90909090）。这一型全球发病率约为每年百万分之）。这一型全球发病率约为每年百万分之）。这一型全球发病率约为每年百万分之）。这一型全球发病率约为每年百万分之0.360.360.360.36，患病率约为百万分之，患病率约为百万分之3.73.73.73.7（4 4）。继发性）。继发性PAPPAPPAPPAP（占（占5 5-10-10）是主要见于工业吸入性暴露的病人，如二氧化）是主要见于工业吸入性暴露的病人，如二氧化）是主要见于工业吸
8、入性暴露的病人，如二氧化）是主要见于工业吸入性暴露的病人，如二氧化硅微粒，水泥粉尘，铝尘，二氧化钛，二氧化氮和玻璃硅微粒，水泥粉尘，铝尘，二氧化钛，二氧化氮和玻璃硅微粒，水泥粉尘，铝尘，二氧化钛，二氧化氮和玻璃硅微粒，水泥粉尘，铝尘，二氧化钛，二氧化氮和玻璃纤维等物质纤维等物质纤维等物质纤维等物质;或见于恶性血液系统疾病或免疫缺陷病或见于恶性血液系统疾病或免疫缺陷病（包括细胞毒性或免疫抑制治疗和人类免疫缺陷病毒（包括细胞毒性或免疫抑制治疗和人类免疫缺陷病毒感染）的病人（感染）的病人（1,31,31,31,3）。先天性）。先天性PAPPAP是很罕见的（是很罕见的（是很罕见的（是很罕见的（2 2
9、2 2），），），），表现为新生儿期的严重缺氧（表现为新生儿期的严重缺氧（表现为新生儿期的严重缺氧（表现为新生儿期的严重缺氧（3,43,43,43,4）。）。“先天性先天性PAP”PAP”PAP”PAP”不不不不是普遍认为是一种真正的是普遍认为是一种真正的是普遍认为是一种真正的是普遍认为是一种真正的PAPPAP，但可以代替阐明所谓的，但可以代替阐明所谓的“慢性婴幼儿肺炎慢性婴幼儿肺炎”（1 1）;在所有的病例中，这个亚型在所有的病例中，这个亚型的预后较差（的预后较差（1 1）.第四页，本课件共有43页n n PAPPAP通过各自不同的但相关的病理生理机制通过各自不同的但相关的病理生理机制影响肺
10、表面活性物质及肺的免疫功能。遗传或后影响肺表面活性物质及肺的免疫功能。遗传或后天基因突变似乎可以导致表面活性蛋白不足或天基因突变似乎可以导致表面活性蛋白不足或GM-GM-CSFCSF、免疫防御的重要调节子功能受损以及影响到、免疫防御的重要调节子功能受损以及影响到表面活性物质的稳定（表面活性物质的稳定（3,5-73,5-7）。特发性）。特发性PAPPAP病人病人（但不包括那些继发性或先天性（但不包括那些继发性或先天性PAPPAP）在血液）在血液和组织中也有高水平抗和组织中也有高水平抗GM-CSFGM-CSF的自身抗体存在，的自身抗体存在，包括肺泡内（包括肺泡内（3,5,63,5,6）。研究表明，
11、这些抗体抑）。研究表明，这些抗体抑制制GM-CSFGM-CSF在肺泡巨噬细胞终末期分化中的作用，在肺泡巨噬细胞终末期分化中的作用，从而严重损害的肺表面活性物质的清除过程从而严重损害的肺表面活性物质的清除过程（6,86,8）。此外，这些抗体还能通过诱导中性粒）。此外，这些抗体还能通过诱导中性粒细胞功能障碍消除细胞功能障碍消除GM-CSFGM-CSF的抗微生物活性（的抗微生物活性（6,96,9）。）。第五页，本课件共有43页n nClinical Manifestations and EvaluationClinical Manifestations and Evaluation n n 特发性或
12、继发性特发性或继发性特发性或继发性特发性或继发性PAPPAP患者表现为非特异性的、中度的呼患者表现为非特异性的、中度的呼患者表现为非特异性的、中度的呼患者表现为非特异性的、中度的呼吸道症状包括渐进性呼吸困难（平均持续时间，吸道症状包括渐进性呼吸困难（平均持续时间，吸道症状包括渐进性呼吸困难（平均持续时间，吸道症状包括渐进性呼吸困难（平均持续时间，7 7 7 7个月；个月；但发病后可持续好多年）和干咳或微咳痰（但发病后可持续好多年）和干咳或微咳痰（3,43,43,43,4）。）。较不常见的体征和症状包括疲倦，体重减轻，低烧，胸较不常见的体征和症状包括疲倦，体重减轻，低烧，胸痛和咯血（痛和咯血（3
13、,43,43,43,4）。体检可以发现湿罗音，杵状指或发绀）。体检可以发现湿罗音，杵状指或发绀）。体检可以发现湿罗音，杵状指或发绀）。体检可以发现湿罗音，杵状指或发绀（3 3）。患者的平均诊断年龄是）。患者的平均诊断年龄是）。患者的平均诊断年龄是）。患者的平均诊断年龄是4040岁（标准差岁（标准差1313岁）。岁）。岁）。岁）。并与吸烟强烈相关：约四分之三的并与吸烟强烈相关：约四分之三的并与吸烟强烈相关：约四分之三的并与吸烟强烈相关：约四分之三的PAPPAP病人是吸烟者，并病人是吸烟者，并且在此亚组中，男性是女性的且在此亚组中，男性是女性的3 3 3 3倍。而在非吸烟者，没倍。而在非吸烟者，没
14、有性别差异（有性别差异（3,4,93,4,93,4,93,4,9）。在）。在PAPPAPPAPPAP患者，最常见的升高血清患者，最常见的升高血清患者，最常见的升高血清患者，最常见的升高血清标志物是一种乳酸脱氢酶水平升高（占所有病例的标志物是一种乳酸脱氢酶水平升高（占所有病例的标志物是一种乳酸脱氢酶水平升高（占所有病例的标志物是一种乳酸脱氢酶水平升高（占所有病例的8282），但这一发现是非特异性的。血气分析显示中度低氧血症，但这一发现是非特异性的。血气分析显示中度低氧血症，但这一发现是非特异性的。血气分析显示中度低氧血症，但这一发现是非特异性的。血气分析显示中度低氧血症伴动脉血氧分压和肺泡伴动脉
15、血氧分压和肺泡伴动脉血氧分压和肺泡伴动脉血氧分压和肺泡-动脉氧分压差的升高（动脉氧分压差的升高（3,53,53,53,5）。）。）。）。PAPPAP的肺活量检查提示换气障碍（一氧化碳弥散能力下降）的肺活量检查提示换气障碍（一氧化碳弥散能力下降）的肺活量检查提示换气障碍（一氧化碳弥散能力下降）的肺活量检查提示换气障碍（一氧化碳弥散能力下降）和轻度至中度的限制性通气障碍（和轻度至中度的限制性通气障碍（和轻度至中度的限制性通气障碍（和轻度至中度的限制性通气障碍（3,43,43,43,4）。）。第六页，本课件共有43页n n 如前所述，特发性如前所述，特发性如前所述，特发性如前所述，特发性PAPPAP
16、PAPPAP患者在血液、组织以及支气管肺患者在血液、组织以及支气管肺患者在血液、组织以及支气管肺患者在血液、组织以及支气管肺泡灌洗液中均有抗泡灌洗液中均有抗泡灌洗液中均有抗泡灌洗液中均有抗GM-CSFGM-CSFGM-CSFGM-CSF抗体存在（抗体存在（5,10,115,10,11）。尽管这）。尽管这）。尽管这）。尽管这些抗体对特发性些抗体对特发性些抗体对特发性些抗体对特发性PAPPAPPAPPAP被认为有很高的敏感性和特异性，被认为有很高的敏感性和特异性，但其滴度并不与反映疾病严重程度的其他标志物相关，但其滴度并不与反映疾病严重程度的其他标志物相关，如血清乳酸脱氢酶，动脉血氧分压，或如血清
17、乳酸脱氢酶，动脉血氧分压，或AaPO2AaPO2AaPO2AaPO2（5,9-115,9-11）。大约）。大约）。大约）。大约1313的的PAPPAP患者合并肺部感染（患者合并肺部感染（患者合并肺部感染（患者合并肺部感染（9 9）。这种风险）。这种风险的增加可能是与巨噬细胞功能障碍或肺泡内蛋白样物质的增加可能是与巨噬细胞功能障碍或肺泡内蛋白样物质为微生物生长提供很好的生长基质有关（为微生物生长提供很好的生长基质有关（1212）。）。）。）。PAPPAPPAPPAP患患者并发肺部感染多是机会感染，其致病菌包括诺卡氏菌，者并发肺部感染多是机会感染，其致病菌包括诺卡氏菌，念珠菌，隐球菌，曲霉霉，巨细
18、胞病毒，结核及非结核念珠菌，隐球菌，曲霉霉，巨细胞病毒，结核及非结核分枝杆菌，组织胞浆菌，卡氏肺囊虫和肺炎链球菌分枝杆菌，组织胞浆菌，卡氏肺囊虫和肺炎链球菌（9,12-159,12-159,12-159,12-15）。这些感染可以是全身播散性的，原因正如）。这些感染可以是全身播散性的，原因正如）。这些感染可以是全身播散性的，原因正如）。这些感染可以是全身播散性的，原因正如之前提出的循环内的自身抗体抵消了之前提出的循环内的自身抗体抵消了之前提出的循环内的自身抗体抵消了之前提出的循环内的自身抗体抵消了GM-CSFGM-CSF的活性（的活性（9 9 9 9）。）。）。）。但是令人吃惊的是但是令人吃惊
19、的是但是令人吃惊的是但是令人吃惊的是PAPPAPPAPPAP患者出现微生物感染还是相对少见患者出现微生物感染还是相对少见患者出现微生物感染还是相对少见患者出现微生物感染还是相对少见的，尽管存在巨噬细胞和中性粒细胞功能障碍（的，尽管存在巨噬细胞和中性粒细胞功能障碍（的，尽管存在巨噬细胞和中性粒细胞功能障碍（的，尽管存在巨噬细胞和中性粒细胞功能障碍（8,128,128,128,12）。）。第七页，本课件共有43页n nRadiologic Findings and Differential Diagnosis Radiologic Findings and Differential Diagnos
20、is Radiologic Findings and Differential Diagnosis Radiologic Findings and Differential Diagnosis 胸片作为胸片作为胸片作为胸片作为PAPPAP影像学诊断的第一步，有一定帮助，但其影像学诊断的第一步，有一定帮助，但其仍是非特异性的。典型的仍是非特异性的。典型的X X线片显示双侧中央性的和线片显示双侧中央性的和对称性的肺部阴影，而肺尖区和肋膈角区病变相对较对称性的肺部阴影，而肺尖区和肋膈角区病变相对较轻（图轻（图1 1 1 1）（）（2,32,32,32,3）。部分）。部分）。部分）。部分X X X X
21、光片显示多灶性的、不对称阴光片显示多灶性的、不对称阴光片显示多灶性的、不对称阴光片显示多灶性的、不对称阴影或广泛弥漫性实变影而不伴正常的空白带状影（图影或广泛弥漫性实变影而不伴正常的空白带状影（图影或广泛弥漫性实变影而不伴正常的空白带状影（图影或广泛弥漫性实变影而不伴正常的空白带状影（图2 2 2 2）（3,9,163,9,163,9,163,9,16）。阴影范围从没有明确边界的磨玻璃样影）。阴影范围从没有明确边界的磨玻璃样影到网状或网结节状影，及含支气管气像的实变影（图到网状或网结节状影，及含支气管气像的实变影（图2b2b2b2b）（）（2,17-192,17-192,17-192,17-1
22、9）。）。图图1.a 611.a 611.a 611.a 61岁的男性岁的男性岁的男性岁的男性PAPPAP患者，伴有白血病，最近出现患者，伴有白血病，最近出现患者，伴有白血病，最近出现患者，伴有白血病，最近出现乏力和咳嗽。胸片显示肺门周围对称的磨玻璃样影和网乏力和咳嗽。胸片显示肺门周围对称的磨玻璃样影和网乏力和咳嗽。胸片显示肺门周围对称的磨玻璃样影和网乏力和咳嗽。胸片显示肺门周围对称的磨玻璃样影和网结节状影。注意肋膈角区病变相对较轻。结节状影。注意肋膈角区病变相对较轻。结节状影。注意肋膈角区病变相对较轻。结节状影。注意肋膈角区病变相对较轻。b 17b 17岁男性岁男性PAPPAP患者，持续数年
23、的轻度咳喘。胸片显示双侧致密的实变患者，持续数年的轻度咳喘。胸片显示双侧致密的实变患者，持续数年的轻度咳喘。胸片显示双侧致密的实变患者，持续数年的轻度咳喘。胸片显示双侧致密的实变影，肺尖和右肋膈角区病变相对较轻影，肺尖和右肋膈角区病变相对较轻影，肺尖和右肋膈角区病变相对较轻影，肺尖和右肋膈角区病变相对较轻。第八页，本课件共有43页图片翻拍网络第九页，本课件共有43页n n图图1.c 361.c 36岁男性岁男性PAPPAPPAPPAP患者，曾患者，曾患者，曾患者，曾有铍吸入有铍吸入有铍吸入有铍吸入性暴露史。性暴露史。性暴露史。性暴露史。胸片显示胸片显示胸片显示胸片显示肺门周围肺门周围肺门周围肺
24、门周围对称的实对称的实对称的实对称的实变影，肺变影，肺变影，肺变影，肺尖及肋膈尖及肋膈尖及肋膈尖及肋膈角区病变角区病变角区病变角区病变较轻。较轻。较轻。较轻。图片翻拍网络第十页，本课件共有43页n n图图图图2.a 452.a 452.a 452.a 45岁女性岁女性岁女性岁女性PAPPAPPAPPAP患者，吸烟，出现呼吸困难和咳痰（白痰）患者，吸烟，出现呼吸困难和咳痰（白痰）患者，吸烟，出现呼吸困难和咳痰（白痰）患者，吸烟，出现呼吸困难和咳痰（白痰）3 3 3 3个月。胸片显示不对称的网结个月。胸片显示不对称的网结个月。胸片显示不对称的网结个月。胸片显示不对称的网结节状影和多灶实变影。节状影
25、和多灶实变影。节状影和多灶实变影。节状影和多灶实变影。b 31b 31b 31b 31岁男性岁男性岁男性岁男性PAPPAPPAPPAP患者，轻度呼吸困难和杵状指患者，轻度呼吸困难和杵状指患者，轻度呼吸困难和杵状指患者，轻度呼吸困难和杵状指6 6 6 6个月。胸片显示双侧不个月。胸片显示双侧不个月。胸片显示双侧不个月。胸片显示双侧不对称的实变影、网结节状影及磨玻璃样影。对称的实变影、网结节状影及磨玻璃样影。对称的实变影、网结节状影及磨玻璃样影。对称的实变影、网结节状影及磨玻璃样影。第十一页，本课件共有43页n n 虽然胸片显示虽然胸片显示虽然胸片显示虽然胸片显示PAPPAP存在肺间质水肿，但是胸
26、腔积液和存在肺间质水肿，但是胸腔积液和心脏增大却很少见（心脏增大却很少见（12,13,16,17,2012,13,16,17,20）。并且）。并且）。并且）。并且CTCTCTCT影像上影像上影像上影像上也很少可以看到也很少可以看到也很少可以看到也很少可以看到Kerley BKerley B线（线（线（线（2,16,212,16,212,16,212,16,21）。对于）。对于）。对于）。对于PAPPAPPAPPAP患者，患者，患者，患者，其中度的临床症状与明显的影像学异常明显不相一致其中度的临床症状与明显的影像学异常明显不相一致其中度的临床症状与明显的影像学异常明显不相一致其中度的临床症状与明
27、显的影像学异常明显不相一致（临床（临床（临床（临床-影像不符）（影像不符）（影像不符）（影像不符）（3,17,193,17,19）。在常规使用治疗肺灌）。在常规使用治疗肺灌洗之前，胸片上的异常可以持续或消散数月或数年洗之前，胸片上的异常可以持续或消散数月或数年（图（图3 3）;仅在少数特殊的病例，阴影确能明显消散。在仅在少数特殊的病例，阴影确能明显消散。在仅在少数特殊的病例，阴影确能明显消散。在仅在少数特殊的病例，阴影确能明显消散。在那个时代，发现胸腔积液，淋巴结肿大，或含局灶空洞那个时代，发现胸腔积液，淋巴结肿大，或含局灶空洞那个时代，发现胸腔积液，淋巴结肿大，或含局灶空洞那个时代，发现胸腔
28、积液，淋巴结肿大，或含局灶空洞的实变影则高度提示合并肺部感染，这一原则今天仍然的实变影则高度提示合并肺部感染，这一原则今天仍然的实变影则高度提示合并肺部感染，这一原则今天仍然的实变影则高度提示合并肺部感染，这一原则今天仍然适用（图适用（图适用（图适用（图4 4）（）（2,13,14,17,20,222,13,14,17,20,222,13,14,17,20,222,13,14,17,20,22）。在）。在）。在）。在PAPPAP被广泛的临床被广泛的临床被广泛的临床被广泛的临床和影像学认识之前，这种疾病偶尔被误诊为原发性肺感染，和影像学认识之前，这种疾病偶尔被误诊为原发性肺感染，和影像学认识之前
29、，这种疾病偶尔被误诊为原发性肺感染，和影像学认识之前，这种疾病偶尔被误诊为原发性肺感染，通常是活动性肺结核或通常是活动性肺结核或通常是活动性肺结核或通常是活动性肺结核或“损毁的损毁的损毁的损毁的”卡氏肺囊虫性肺炎卡氏肺囊虫性肺炎卡氏肺囊虫性肺炎卡氏肺囊虫性肺炎（2,14,232,14,23）。）。第十二页，本课件共有43页n n图图图图3 463 463 463 46岁男性岁男性岁男性岁男性PAPPAPPAPPAP患者，轻度进行性呼吸困难。患者，轻度进行性呼吸困难。患者，轻度进行性呼吸困难。患者，轻度进行性呼吸困难。a a a a 胸片显示双侧网结节状影及局限于中肺带的片状胸片显示双侧网结节状
30、影及局限于中肺带的片状胸片显示双侧网结节状影及局限于中肺带的片状胸片显示双侧网结节状影及局限于中肺带的片状实变影。实变影。实变影。实变影。b 5b 5b 5b 5个月后随访胸片，显示右肺阴影增多，左肺阴影部分吸收，这反映了个月后随访胸片，显示右肺阴影增多，左肺阴影部分吸收，这反映了个月后随访胸片，显示右肺阴影增多，左肺阴影部分吸收，这反映了个月后随访胸片，显示右肺阴影增多，左肺阴影部分吸收，这反映了PAPPAPPAPPAP在部分病例中可以自然消散的特征。在部分病例中可以自然消散的特征。在部分病例中可以自然消散的特征。在部分病例中可以自然消散的特征。第十三页，本课件共有43页n n图图图图4.a
31、 434.a 434.a 434.a 43岁女性岁女性岁女性岁女性PAPPAPPAPPAP患者，咳嗽患者，咳嗽患者，咳嗽患者，咳嗽6 6 6 6个月，并发急性肺炎。胸片显示左下叶心影后圆形实变影个月，并发急性肺炎。胸片显示左下叶心影后圆形实变影个月，并发急性肺炎。胸片显示左下叶心影后圆形实变影个月，并发急性肺炎。胸片显示左下叶心影后圆形实变影伴中央空洞形成（箭头所示）。伴中央空洞形成（箭头所示）。伴中央空洞形成（箭头所示）。伴中央空洞形成（箭头所示）。b 46b 46b 46b 46岁女性岁女性岁女性岁女性PAPPAPPAPPAP患者，急性发热、寒战。胸片显示左侧肺患者，急性发热、寒战。胸片显
32、示左侧肺患者，急性发热、寒战。胸片显示左侧肺患者，急性发热、寒战。胸片显示左侧肺门区新出现的致密实变影和胸腔积液，这些表现提示在特定的临床背景下合并发生了肺门区新出现的致密实变影和胸腔积液，这些表现提示在特定的临床背景下合并发生了肺门区新出现的致密实变影和胸腔积液，这些表现提示在特定的临床背景下合并发生了肺门区新出现的致密实变影和胸腔积液，这些表现提示在特定的临床背景下合并发生了肺炎。尸检证实为诺卡炎。尸检证实为诺卡炎。尸检证实为诺卡炎。尸检证实为诺卡(氏氏氏氏)菌肺炎菌肺炎菌肺炎菌肺炎。第十四页，本课件共有43页n n CTCT能提供更多解剖细节和有关病变范围的信息。能提供更多解剖细节和有关
33、病变范围的信息。能提供更多解剖细节和有关病变范围的信息。能提供更多解剖细节和有关病变范围的信息。CTCT上上上上的的的的“铺路石铺路石铺路石铺路石”征，定义弥漫性磨玻璃影基础上合并平滑增征，定义弥漫性磨玻璃影基础上合并平滑增征，定义弥漫性磨玻璃影基础上合并平滑增征，定义弥漫性磨玻璃影基础上合并平滑增厚的小叶间隔，最早在六例厚的小叶间隔，最早在六例厚的小叶间隔，最早在六例厚的小叶间隔，最早在六例PAPPAPPAPPAP患者中被描述（图患者中被描述（图5 5 5 5）（）（）（）（16,2416,2416,2416,24，2525）。）。PAPPAPPAPPAP的铺路石征通常广泛和双侧性的，的铺路
34、石征通常广泛和双侧性的，并常常伴有边界清晰地小叶状或地图样无病变区（图并常常伴有边界清晰地小叶状或地图样无病变区（图6 6）（）（13,16,2213,16,2213,16,2213,16,22）。病变分布的区带变化很大，包括对称）。病变分布的区带变化很大，包括对称）。病变分布的区带变化很大，包括对称）。病变分布的区带变化很大，包括对称或不对称的肺尖区，基底去，中央区，外周区，肺叶性或不对称的肺尖区，基底去，中央区，外周区，肺叶性或不对称的肺尖区，基底去，中央区，外周区，肺叶性或不对称的肺尖区，基底去，中央区，外周区，肺叶性的，或弥漫性受累（的，或弥漫性受累（的，或弥漫性受累（的，或弥漫性受累
35、（13,19,2213,19,2213,19,2213,19,22）。）。CTCT上毛玻璃影或实变影上毛玻璃影或实变影上毛玻璃影或实变影上毛玻璃影或实变影的范围和程度与肺功能降低的严重程度直接相关，即限制的范围和程度与肺功能降低的严重程度直接相关，即限制的范围和程度与肺功能降低的严重程度直接相关，即限制的范围和程度与肺功能降低的严重程度直接相关，即限制性通气障碍，肺弥散能力降低和低氧血症（性通气障碍，肺弥散能力降低和低氧血症（性通气障碍，肺弥散能力降低和低氧血症（性通气障碍，肺弥散能力降低和低氧血症（1919）。）。）。）。经经经经BALBAL治疗后，尽管治疗后，尽管CTCTCTCT上的磨玻璃
36、样影可以在一段时间内消失，上的磨玻璃样影可以在一段时间内消失，但小叶间隔线仍持续存在（图但小叶间隔线仍持续存在（图7 7 7 7）（）（17,19,2217,19,22）第十五页，本课件共有43页n n图图5 505 50岁男性岁男性PAPPAPPAPPAP患者，严重呼吸困难。患者，严重呼吸困难。CTCT（下肺）（下肺）显示广泛的磨玻璃样影下灶性相对少病变区域和明显显示广泛的磨玻璃样影下灶性相对少病变区域和明显小叶间隔增厚（铺路石征）。小叶间隔增厚（铺路石征）。第十六页，本课件共有43页n n图图图图6 6 6 6 铺路石征铺路石征铺路石征铺路石征 a a a a 冠状重组图像（肺窗）显示不对
37、称的地图样磨玻璃冠状重组图像（肺窗）显示不对称的地图样磨玻璃冠状重组图像（肺窗）显示不对称的地图样磨玻璃冠状重组图像（肺窗）显示不对称的地图样磨玻璃样影和间隔增厚，样影和间隔增厚，样影和间隔增厚，样影和间隔增厚，35353535岁男性患者。岁男性患者。岁男性患者。岁男性患者。b b b b 冠状重组图像（肺窗）广泛的冠状重组图像（肺窗）广泛的冠状重组图像（肺窗）广泛的冠状重组图像（肺窗）广泛的铺路石征伴肋膈角区、胸膜下及肺尖区不受累。铺路石征伴肋膈角区、胸膜下及肺尖区不受累。铺路石征伴肋膈角区、胸膜下及肺尖区不受累。铺路石征伴肋膈角区、胸膜下及肺尖区不受累。第十七页，本课件共有43页n n图图
38、图图7 507 507 507 50岁男性岁男性岁男性岁男性PAPPAPPAPPAP患者。患者。患者。患者。a CTa CTa CTa CT（肺窗）治疗性（肺窗）治疗性（肺窗）治疗性（肺窗）治疗性BALBALBALBAL之前可见片状磨之前可见片状磨之前可见片状磨之前可见片状磨玻璃样影，增厚的小叶间隔和实变。玻璃样影，增厚的小叶间隔和实变。玻璃样影，增厚的小叶间隔和实变。玻璃样影，增厚的小叶间隔和实变。b BALb BALb BALb BAL之后仍可见同样程度之后仍可见同样程度之后仍可见同样程度之后仍可见同样程度的小叶间隔增厚，但磨玻璃样影几乎完全消失。的小叶间隔增厚，但磨玻璃样影几乎完全消失。
39、的小叶间隔增厚，但磨玻璃样影几乎完全消失。的小叶间隔增厚，但磨玻璃样影几乎完全消失。第十八页，本课件共有43页n n 虽然虽然CTCT上表现的铺路石征对上表现的铺路石征对PAPPAP非常有非常有特征性，但其亦可见于严重感染，出血，肿特征性，但其亦可见于严重感染，出血，肿瘤，吸入的和特发条件以及流体静力性肺水瘤，吸入的和特发条件以及流体静力性肺水肿。因此铺路石征的放射学鉴别诊断是非常肿。因此铺路石征的放射学鉴别诊断是非常广泛的，包括左心衰，肺炎（特别是卡氏肺广泛的，包括左心衰，肺炎（特别是卡氏肺囊肿性肺炎），肺泡出血，支气管癌，癌性囊肿性肺炎），肺泡出血，支气管癌，癌性淋巴管炎，弥漫性肺泡损伤（
40、成人呼吸窘迫淋巴管炎，弥漫性肺泡损伤（成人呼吸窘迫综合征），辐射或药物诱导性肺炎，过敏性综合征），辐射或药物诱导性肺炎，过敏性肺炎和肺静脉闭塞病（图肺炎和肺静脉闭塞病（图8 8）（）（26-3226-32）。）。第十九页，本课件共有43页n n图图图图8 CT8 CT8 CT8 CT扫面的一系列需要与扫面的一系列需要与扫面的一系列需要与扫面的一系列需要与PAPPAPPAPPAP鉴别的肺部疾病，其都表现为不同程度的磨玻璃鉴别的肺部疾病，其都表现为不同程度的磨玻璃鉴别的肺部疾病，其都表现为不同程度的磨玻璃鉴别的肺部疾病，其都表现为不同程度的磨玻璃样影、小叶间隔增厚、实变影：隐球菌肺炎（样影、小叶间
41、隔增厚、实变影：隐球菌肺炎（样影、小叶间隔增厚、实变影：隐球菌肺炎（样影、小叶间隔增厚、实变影：隐球菌肺炎（a a a a），弥漫性肺泡损伤（），弥漫性肺泡损伤（），弥漫性肺泡损伤（），弥漫性肺泡损伤（b b b b），），），），Erdheim-Chester disease Erdheim-Chester disease Erdheim-Chester disease Erdheim-Chester disease（c c c c），肺静脉闭塞性疾病（），肺静脉闭塞性疾病（），肺静脉闭塞性疾病（），肺静脉闭塞性疾病（d d d d），心源性肺水肿（），心源性肺水肿（），心源性肺水肿（），心
42、源性肺水肿（e e e e），），），），卡氏肺囊虫肺炎（卡氏肺囊虫肺炎（卡氏肺囊虫肺炎（卡氏肺囊虫肺炎（f f f f），肺出血（），肺出血（），肺出血（），肺出血（g g g g），癌性淋巴管转移（），癌性淋巴管转移（），癌性淋巴管转移（），癌性淋巴管转移（h h h h）。）。）。）。第二十页，本课件共有43页第二十一页，本课件共有43页n nTreatment and Prognosis 在某些特殊病例，PAP可出现临床缓解或进入静止状态，但对大多数病人治疗干预是有必要的，并且治疗取决于疾病特定的形式（4,9）。先天性PAP需要支持疗法或肺移植。继发性PAP则要求从病人体内移除致病物质
43、。特发性PAP病人的治疗则采用了序贯性全肺灌洗治疗使用生理盐水和胸部拍击清除肺泡内的脂蛋白类物质。大约63的特发性PAP患者在诊断后5年内需要行WLL治疗（4）。第二十二页，本课件共有43页n n 肺灌洗治疗起源于1960年，当时对年，当时对PAP患者做的是患者做的是肺的肺的“节段性灌注节段性灌注”的肺癌患者中的人民行动党，刺激的肺癌患者中的人民行动党，刺激产生大量产生大量“白色粘性白色粘性”痰液，促进呼吸功能显着提高神痰液，促进呼吸功能显着提高神;Ramirez-Rivera医生于医生于19641964年开始对PAP患者行WLLWLL（9）。在WLL应用以前，应用以前，PAP的死亡率接近30
44、 30，但在过去30的年，接受的年，接受WLLWLL的PAP患者患者5年生存率已达到95（3 3）。克利夫兰诊所报道在单次治疗，单侧的WLL或者双侧WLL同样成功。潜在的术后并发症包括肺炎，败血症，成人呼吸窘迫综合征和气胸（3 3）。经）。经WLLWLL治疗后平治疗后平均无症状时间间隔约为均无症状时间间隔约为1515个月，并且重复治疗是有必要个月，并且重复治疗是有必要的（的（3）。经过连续两次WLL治疗，超过60 60 的患者能重新获得正常的“劳动能力”（3 3）。最近的研究表明，）。最近的研究表明，BALBAL液中抗液中抗GM-CSF抗体的水平有助于预测是否需要重复的PAPPAP治疗，但评估
45、血清或治疗，但评估血清或BAL液中抗液中抗GM-CSF抗体水平对于监测疾病活动或治疗的反应的实际应用价值仍然不明确（5）。第二十三页，本课件共有43页n n 自自自自1994199419941994年以来，研究特发性年以来，研究特发性年以来，研究特发性年以来，研究特发性PAPPAPPAPPAP基本病理生理学的努力已经取得基本病理生理学的努力已经取得基本病理生理学的努力已经取得基本病理生理学的努力已经取得了中度成功（了中度成功（了中度成功（了中度成功（6,336,336,336,33）。为了对抗）。为了对抗）。为了对抗）。为了对抗GM-CSFGM-CSFGM-CSFGM-CSF的自身抗体，外源性
46、的自身抗体，外源性的自身抗体，外源性的自身抗体，外源性GM-GM-GM-GM-CSFCSFCSFCSF作为气雾剂或皮下用药已经用于几个作为气雾剂或皮下用药已经用于几个作为气雾剂或皮下用药已经用于几个作为气雾剂或皮下用药已经用于几个PAPPAPPAPPAP患者，总体反应率患者，总体反应率患者，总体反应率患者，总体反应率约约约约50505050（3,4,93,4,93,4,93,4,9）。不幸的是，由于根本发病机理和基因缺陷）。不幸的是，由于根本发病机理和基因缺陷）。不幸的是，由于根本发病机理和基因缺陷）。不幸的是，由于根本发病机理和基因缺陷的不同，先天性的不同，先天性的不同，先天性的不同，先天性
47、PAPPAPPAPPAP患者对患者对患者对患者对GM-CSFGM-CSFGM-CSFGM-CSF的治疗没有反应（的治疗没有反应（的治疗没有反应（的治疗没有反应（3 3 3 3）。）。）。）。当病人当病人当病人当病人WLLWLLWLLWLL效果不佳或效果不佳或效果不佳或效果不佳或PAPPAPPAPPAP（很少）已经进展到肺纤维化阶段，（很少）已经进展到肺纤维化阶段，（很少）已经进展到肺纤维化阶段，（很少）已经进展到肺纤维化阶段，双肺移植可用于先天性双肺移植可用于先天性双肺移植可用于先天性双肺移植可用于先天性PAPPAPPAPPAP（3,343,343,343,34）。有报道在双肺移植后）。有报道
48、在双肺移植后）。有报道在双肺移植后）。有报道在双肺移植后PAPPAPPAPPAP出出出出现了复发，这进一步支持了现了复发，这进一步支持了现了复发，这进一步支持了现了复发，这进一步支持了PAPPAPPAPPAP是与是与是与是与GM-CSFGM-CSFGM-CSFGM-CSF循环抗体有关的一个循环抗体有关的一个循环抗体有关的一个循环抗体有关的一个系统性疾病（系统性疾病（系统性疾病（系统性疾病（9,349,349,349,34）。值得注意的是，一种）。值得注意的是，一种）。值得注意的是，一种）。值得注意的是，一种 PAPPAPPAPPAP样状态也可以出现样状态也可以出现样状态也可以出现样状态也可以出
49、现在以前没有在以前没有在以前没有在以前没有PAPPAPPAPPAP而接受肺移植的受者身上，可能是继发于免疫抑而接受肺移植的受者身上，可能是继发于免疫抑而接受肺移植的受者身上，可能是继发于免疫抑而接受肺移植的受者身上，可能是继发于免疫抑制治疗（制治疗（制治疗（制治疗（3,353,353,353,35）。现在）。现在）。现在）。现在PAPPAPPAPPAP的整体存活率接近的整体存活率接近的整体存活率接近的整体存活率接近100100100100，但是如果，但是如果，但是如果，但是如果患者死亡并不是患者死亡并不是患者死亡并不是患者死亡并不是PAPPAPPAPPAP直接所致，那么却有可能因为呼吸衰竭（直
50、接所致，那么却有可能因为呼吸衰竭（直接所致，那么却有可能因为呼吸衰竭（直接所致，那么却有可能因为呼吸衰竭（80808080的病例）或肺部感染（的病例）或肺部感染（的病例）或肺部感染（的病例）或肺部感染（20202020）而致（）而致（）而致（）而致（3,43,43,43,4）。）。）。）。第二十四页，本课件共有43页n nAFIP Archives Case Review 98个PAP病例在AFIP的放射病理学和肺-纵膈病理学部门被确诊（表）。在AFIP的二次会诊下，部分病例在之前已公开发表。临床信息并非总是可以找到，但许多病例都包括了临床表现，手术报告，病理报告，或出院摘要等记录。89例患者