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1、关于肺泡蛋白沉积症关于肺泡蛋白沉积症现在学习的是第1页，共43页n n 肺泡蛋白沉积症（肺泡蛋白沉积症（肺泡蛋白沉积症（肺泡蛋白沉积症（PAPPAPPAPPAP）主要于中年发病，可以是特发）主要于中年发病，可以是特发）主要于中年发病，可以是特发）主要于中年发病，可以是特发性的，也可以继发于吸入性暴露，恶性血液病，或免疫缺陷等性的，也可以继发于吸入性暴露，恶性血液病，或免疫缺陷等性的，也可以继发于吸入性暴露，恶性血液病，或免疫缺陷等性的，也可以继发于吸入性暴露，恶性血液病，或免疫缺陷等少见原因。目前的研究理论认为肺表面活性物质平衡与肺的免少见原因。目前的研究理论认为肺表面活性物质平衡与肺的免少见
2、原因。目前的研究理论认为肺表面活性物质平衡与肺的免少见原因。目前的研究理论认为肺表面活性物质平衡与肺的免疫功能受损是疫功能受损是疫功能受损是疫功能受损是PAPPAPPAPPAP的主要发病机制。的主要发病机制。的主要发病机制。的主要发病机制。PAPPAPPAPPAP的临床症状是多样的临床症状是多样的临床症状是多样的临床症状是多样的，从轻微的渐进性呼吸困难到呼吸衰竭。其与吸烟有很的，从轻微的渐进性呼吸困难到呼吸衰竭。其与吸烟有很的，从轻微的渐进性呼吸困难到呼吸衰竭。其与吸烟有很的，从轻微的渐进性呼吸困难到呼吸衰竭。其与吸烟有很强的相关性。强的相关性。强的相关性。强的相关性。PAPPAPPAPPAP
3、主要的主要的主要的主要的CTCTCTCT影像特征是影像特征是影像特征是影像特征是“铺路石铺路石铺路石铺路石”征（由征（由征（由征（由弥漫性磨玻璃影及其内部的平滑增厚的小叶间隔组成），并常弥漫性磨玻璃影及其内部的平滑增厚的小叶间隔组成），并常弥漫性磨玻璃影及其内部的平滑增厚的小叶间隔组成），并常弥漫性磨玻璃影及其内部的平滑增厚的小叶间隔组成），并常常伴有小叶状或地图样正常区。铺路石征的放射学鉴别诊断包常伴有小叶状或地图样正常区。铺路石征的放射学鉴别诊断包常伴有小叶状或地图样正常区。铺路石征的放射学鉴别诊断包常伴有小叶状或地图样正常区。铺路石征的放射学鉴别诊断包括源性肺水肿，肺炎，肺出血，弥漫性肺
4、泡损伤，癌性淋巴管括源性肺水肿，肺炎，肺出血，弥漫性肺泡损伤，癌性淋巴管括源性肺水肿，肺炎，肺出血，弥漫性肺泡损伤，癌性淋巴管括源性肺水肿，肺炎，肺出血，弥漫性肺泡损伤，癌性淋巴管炎。炎。炎。炎。n n 明确诊断需要行肺活检或支气管肺泡灌洗液检查，可以看明确诊断需要行肺活检或支气管肺泡灌洗液检查，可以看明确诊断需要行肺活检或支气管肺泡灌洗液检查，可以看明确诊断需要行肺活检或支气管肺泡灌洗液检查，可以看到肺泡内可溶于胆固醇的蛋白样物质和嗜酸性小体的沉积。对到肺泡内可溶于胆固醇的蛋白样物质和嗜酸性小体的沉积。对到肺泡内可溶于胆固醇的蛋白样物质和嗜酸性小体的沉积。对到肺泡内可溶于胆固醇的蛋白样物质和
5、嗜酸性小体的沉积。对症治疗包括全肺灌洗，以及其他的一些方法。新疗法主要针对症治疗包括全肺灌洗，以及其他的一些方法。新疗法主要针对症治疗包括全肺灌洗，以及其他的一些方法。新疗法主要针对症治疗包括全肺灌洗，以及其他的一些方法。新疗法主要针对比较明确的免疫缺陷，免并取得了一定的临床成效。比较明确的免疫缺陷，免并取得了一定的临床成效。比较明确的免疫缺陷，免并取得了一定的临床成效。比较明确的免疫缺陷，免并取得了一定的临床成效。现在学习的是第2页，共43页n n 肺泡蛋白沉积症（肺泡蛋白沉积症（PAPPAP）是一种比较少见的）是一种比较少见的疾病，其特点是表面活性剂样物质在肺泡内的疾病，其特点是表面活性剂
6、样物质在肺泡内的异常沉积（异常沉积（1 1）。自本病最初被著名病理学家）。自本病最初被著名病理学家Rosen,Rosen,Castleman,and LiebowCastleman,and Liebow描述到今年正好是描述到今年正好是5050周年周年（2 2）。在）。在19581958年，年，RosenRosen博士出任博士出任AFIPAFIP的肺和纵隔的肺和纵隔病理学负责人，并且他的文章中大多数病例都来自病理学负责人，并且他的文章中大多数病例都来自AFIPAFIP。几年期间，将近。几年期间，将近500500个病例在文献中被报道个病例在文献中被报道（3 3）。在本文中，我们将讨论和说明）。在本
7、文中，我们将讨论和说明PAPPAP的临床表的临床表现和评价，影像学特点和鉴别诊断，治疗和预后，现和评价，影像学特点和鉴别诊断，治疗和预后，以及放射以及放射-病理学对照。在这样做时，我们将利用迄病理学对照。在这样做时，我们将利用迄今为止的大量今为止的大量PAPPAP病例，包括病例，包括AFIPAFIP的肺和纵隔放射的肺和纵隔放射病理学部门的一些档案文件。尽管病理学部门的一些档案文件。尽管PAPPAP非常少见，非常少见，但是在近几十年关于这个病的概念上的理解以但是在近几十年关于这个病的概念上的理解以及相关发病机制都有了很大的进展。及相关发病机制都有了很大的进展。现在学习的是第3页，共43页n n
8、PAPPAPPAPPAP包括三个独立的亚型：特发性，继发性和先天包括三个独立的亚型：特发性，继发性和先天包括三个独立的亚型：特发性，继发性和先天包括三个独立的亚型：特发性，继发性和先天性。特发性性。特发性性。特发性性。特发性PAPPAPPAPPAP（也称为（也称为（也称为（也称为“获得性获得性获得性获得性”或或或或“成人型成人型成人型成人型”PAPPAPPAPPAP）占）占）占）占绝大多数（绝大多数（绝大多数（绝大多数（90909090）。这一型全球发病率约为每年百万分之）。这一型全球发病率约为每年百万分之）。这一型全球发病率约为每年百万分之）。这一型全球发病率约为每年百万分之0.360.36
9、0.360.36，患病率约为百万分之，患病率约为百万分之，患病率约为百万分之，患病率约为百万分之3.73.73.73.7（4 4 4 4）。继发性）。继发性）。继发性）。继发性PAPPAPPAPPAP（占（占（占（占5 5 5 5-10-10-10-10）是主要见于工业吸入性暴露的病人，如二氧化硅微）是主要见于工业吸入性暴露的病人，如二氧化硅微）是主要见于工业吸入性暴露的病人，如二氧化硅微）是主要见于工业吸入性暴露的病人，如二氧化硅微粒，水泥粉尘，铝尘，二氧化钛，二氧化氮和玻璃纤维等物质粒，水泥粉尘，铝尘，二氧化钛，二氧化氮和玻璃纤维等物质粒，水泥粉尘，铝尘，二氧化钛，二氧化氮和玻璃纤维等物质
10、粒，水泥粉尘，铝尘，二氧化钛，二氧化氮和玻璃纤维等物质;或见于恶性血液系统疾病或免疫缺陷病（包括细胞毒性或见于恶性血液系统疾病或免疫缺陷病（包括细胞毒性或见于恶性血液系统疾病或免疫缺陷病（包括细胞毒性或见于恶性血液系统疾病或免疫缺陷病（包括细胞毒性或免疫抑制治疗和人类免疫缺陷病毒感染）的病人（或免疫抑制治疗和人类免疫缺陷病毒感染）的病人（或免疫抑制治疗和人类免疫缺陷病毒感染）的病人（或免疫抑制治疗和人类免疫缺陷病毒感染）的病人（1,31,31,31,3）。先天性）。先天性）。先天性）。先天性PAPPAPPAPPAP是很罕见的（是很罕见的（是很罕见的（是很罕见的（2 2 2 2），表现为新生儿期
11、的严），表现为新生儿期的严），表现为新生儿期的严），表现为新生儿期的严重缺氧（重缺氧（重缺氧（重缺氧（3,43,43,43,4）。）。）。）。“先天性先天性先天性先天性PAP”PAP”PAP”PAP”不是普遍认为是一种真正不是普遍认为是一种真正不是普遍认为是一种真正不是普遍认为是一种真正的的的的PAPPAPPAPPAP，但可以代替阐明所谓的，但可以代替阐明所谓的，但可以代替阐明所谓的，但可以代替阐明所谓的“慢性婴幼儿肺炎慢性婴幼儿肺炎慢性婴幼儿肺炎慢性婴幼儿肺炎”（1 1 1 1）;在所有的病例中，这个亚型的预后较差（在所有的病例中，这个亚型的预后较差（在所有的病例中，这个亚型的预后较差（在所
12、有的病例中，这个亚型的预后较差（1 1 1 1）.现在学习的是第4页，共43页n n PAPPAP通过各自不同的但相关的病理生理机制通过各自不同的但相关的病理生理机制影响肺表面活性物质及肺的免疫功能。遗传或影响肺表面活性物质及肺的免疫功能。遗传或后天基因突变似乎可以导致表面活性蛋白不足后天基因突变似乎可以导致表面活性蛋白不足或或GM-CSFGM-CSF、免疫防御的重要调节子功能受损以及影、免疫防御的重要调节子功能受损以及影响到表面活性物质的稳定（响到表面活性物质的稳定（3,5-73,5-7）。特发性）。特发性PAPPAP病病人（但不包括那些继发性或先天性人（但不包括那些继发性或先天性PAPPA
13、P）在血液和）在血液和组织中也有高水平抗组织中也有高水平抗GM-CSFGM-CSF的自身抗体存在，包的自身抗体存在，包括肺泡内（括肺泡内（3,5,63,5,6）。研究表明，这些抗体抑制）。研究表明，这些抗体抑制GM-GM-CSFCSF在肺泡巨噬细胞终末期分化中的作用，从而在肺泡巨噬细胞终末期分化中的作用，从而严重损害的肺表面活性物质的清除过程（严重损害的肺表面活性物质的清除过程（6,86,8）。）。此外，这些抗体还能通过诱导中性粒细胞功能此外，这些抗体还能通过诱导中性粒细胞功能障碍消除障碍消除GM-CSFGM-CSF的抗微生物活性（的抗微生物活性（6,96,9）。）。现在学习的是第5页，共43
14、页n nClinical Manifestations and EvaluationClinical Manifestations and EvaluationClinical Manifestations and EvaluationClinical Manifestations and Evaluation n n 特发性或继发性特发性或继发性特发性或继发性特发性或继发性PAPPAPPAPPAP患者表现为非特异性的、中度的呼患者表现为非特异性的、中度的呼患者表现为非特异性的、中度的呼患者表现为非特异性的、中度的呼吸道症状包括渐进性呼吸困难（平均持续时间，吸道症状包括渐进性呼吸困难（平均持续
15、时间，吸道症状包括渐进性呼吸困难（平均持续时间，吸道症状包括渐进性呼吸困难（平均持续时间，7 7 7 7个月；但个月；但个月；但个月；但发病后可持续好多年）和干咳或微咳痰（发病后可持续好多年）和干咳或微咳痰（发病后可持续好多年）和干咳或微咳痰（发病后可持续好多年）和干咳或微咳痰（3,43,43,43,4）。较不）。较不）。较不）。较不常见的体征和症状包括疲倦，体重减轻，低烧，胸痛和常见的体征和症状包括疲倦，体重减轻，低烧，胸痛和常见的体征和症状包括疲倦，体重减轻，低烧，胸痛和常见的体征和症状包括疲倦，体重减轻，低烧，胸痛和咯血（咯血（咯血（咯血（3,43,43,43,4）。体检可以发现湿罗音，
16、杵状指或发绀（）。体检可以发现湿罗音，杵状指或发绀（）。体检可以发现湿罗音，杵状指或发绀（）。体检可以发现湿罗音，杵状指或发绀（3 3 3 3）。）。）。）。患者的平均诊断年龄是患者的平均诊断年龄是患者的平均诊断年龄是患者的平均诊断年龄是40404040岁（标准差岁（标准差岁（标准差岁（标准差13131313岁）。并与吸烟岁）。并与吸烟岁）。并与吸烟岁）。并与吸烟强烈相关：约四分之三的强烈相关：约四分之三的强烈相关：约四分之三的强烈相关：约四分之三的PAPPAPPAPPAP病人是吸烟者，并且在此亚病人是吸烟者，并且在此亚病人是吸烟者，并且在此亚病人是吸烟者，并且在此亚组中，男性是女性的组中，男
17、性是女性的组中，男性是女性的组中，男性是女性的3 3 3 3倍。而在非吸烟者，没有性别差异倍。而在非吸烟者，没有性别差异倍。而在非吸烟者，没有性别差异倍。而在非吸烟者，没有性别差异（3,4,93,4,93,4,93,4,9）。在）。在）。在）。在PAPPAPPAPPAP患者，最常见的升高血清标志物是一种乳患者，最常见的升高血清标志物是一种乳患者，最常见的升高血清标志物是一种乳患者，最常见的升高血清标志物是一种乳酸脱氢酶水平升高（占所有病例的酸脱氢酶水平升高（占所有病例的酸脱氢酶水平升高（占所有病例的酸脱氢酶水平升高（占所有病例的82828282），但这一发现是非，但这一发现是非，但这一发现是非
18、，但这一发现是非特异性的。血气分析显示中度低氧血症伴动脉血氧分压和肺泡特异性的。血气分析显示中度低氧血症伴动脉血氧分压和肺泡特异性的。血气分析显示中度低氧血症伴动脉血氧分压和肺泡特异性的。血气分析显示中度低氧血症伴动脉血氧分压和肺泡-动脉氧分压差的升高（动脉氧分压差的升高（动脉氧分压差的升高（动脉氧分压差的升高（3,53,53,53,5）。）。）。）。PAPPAPPAPPAP的肺活量检查提示换气的肺活量检查提示换气的肺活量检查提示换气的肺活量检查提示换气障碍（一氧化碳弥散能力下降）和轻度至中度的限制性通气障障碍（一氧化碳弥散能力下降）和轻度至中度的限制性通气障障碍（一氧化碳弥散能力下降）和轻度
19、至中度的限制性通气障障碍（一氧化碳弥散能力下降）和轻度至中度的限制性通气障碍（碍（碍（碍（3,43,43,43,4）。）。）。）。现在学习的是第6页，共43页n n 如前所述，特发性如前所述，特发性如前所述，特发性如前所述，特发性PAPPAPPAPPAP患者在血液、组织以及支气管患者在血液、组织以及支气管患者在血液、组织以及支气管患者在血液、组织以及支气管肺泡灌洗液中均有抗肺泡灌洗液中均有抗肺泡灌洗液中均有抗肺泡灌洗液中均有抗GM-CSFGM-CSFGM-CSFGM-CSF抗体存在（抗体存在（抗体存在（抗体存在（5,10,115,10,115,10,115,10,11）。尽管）。尽管）。尽管）
20、。尽管这些抗体对特发性这些抗体对特发性这些抗体对特发性这些抗体对特发性PAPPAPPAPPAP被认为有很高的敏感性和特异性，但被认为有很高的敏感性和特异性，但被认为有很高的敏感性和特异性，但被认为有很高的敏感性和特异性，但其滴度并不与反映疾病严重程度的其他标志物相关，如血其滴度并不与反映疾病严重程度的其他标志物相关，如血其滴度并不与反映疾病严重程度的其他标志物相关，如血其滴度并不与反映疾病严重程度的其他标志物相关，如血清乳酸脱氢酶，动脉血氧分压，或清乳酸脱氢酶，动脉血氧分压，或清乳酸脱氢酶，动脉血氧分压，或清乳酸脱氢酶，动脉血氧分压，或AaPO2AaPO2AaPO2AaPO2（5,9-115,
21、9-115,9-115,9-11）。大约）。大约）。大约）。大约13131313的的的的PAPPAPPAPPAP患者合并肺部感染（患者合并肺部感染（患者合并肺部感染（患者合并肺部感染（9 9 9 9）。这种风险的增加可）。这种风险的增加可）。这种风险的增加可）。这种风险的增加可能是与巨噬细胞功能障碍或肺泡内蛋白样物质为微生物生能是与巨噬细胞功能障碍或肺泡内蛋白样物质为微生物生能是与巨噬细胞功能障碍或肺泡内蛋白样物质为微生物生能是与巨噬细胞功能障碍或肺泡内蛋白样物质为微生物生长提供很好的生长基质有关（长提供很好的生长基质有关（长提供很好的生长基质有关（长提供很好的生长基质有关（12121212）
22、。）。）。）。PAPPAPPAPPAP患者并发肺部感染患者并发肺部感染患者并发肺部感染患者并发肺部感染多是机会感染，其致病菌包括诺卡氏菌，念珠菌，隐球菌多是机会感染，其致病菌包括诺卡氏菌，念珠菌，隐球菌多是机会感染，其致病菌包括诺卡氏菌，念珠菌，隐球菌多是机会感染，其致病菌包括诺卡氏菌，念珠菌，隐球菌，曲霉霉，巨细胞病毒，结核及非结核分枝杆菌，组织胞，曲霉霉，巨细胞病毒，结核及非结核分枝杆菌，组织胞，曲霉霉，巨细胞病毒，结核及非结核分枝杆菌，组织胞，曲霉霉，巨细胞病毒，结核及非结核分枝杆菌，组织胞浆菌，卡氏肺囊虫和肺炎链球菌（浆菌，卡氏肺囊虫和肺炎链球菌（浆菌，卡氏肺囊虫和肺炎链球菌（浆菌，卡
23、氏肺囊虫和肺炎链球菌（9,12-159,12-159,12-159,12-15）。这些感染可）。这些感染可）。这些感染可）。这些感染可以是全身播散性的，原因正如之前提出的循环内的自身抗以是全身播散性的，原因正如之前提出的循环内的自身抗以是全身播散性的，原因正如之前提出的循环内的自身抗以是全身播散性的，原因正如之前提出的循环内的自身抗体抵消了体抵消了体抵消了体抵消了GM-CSFGM-CSFGM-CSFGM-CSF的活性（的活性（的活性（的活性（9 9 9 9）。但是令人吃惊的是）。但是令人吃惊的是）。但是令人吃惊的是）。但是令人吃惊的是PAPPAPPAPPAP患者患者患者患者出现微生物感染还是相
24、对少见的，尽管存在巨噬细胞和中出现微生物感染还是相对少见的，尽管存在巨噬细胞和中出现微生物感染还是相对少见的，尽管存在巨噬细胞和中出现微生物感染还是相对少见的，尽管存在巨噬细胞和中性粒细胞功能障碍（性粒细胞功能障碍（性粒细胞功能障碍（性粒细胞功能障碍（8,128,128,128,12）。）。）。）。现在学习的是第7页，共43页n nRadiologic Findings and Differential Diagnosis Radiologic Findings and Differential Diagnosis Radiologic Findings and Differential Di
25、agnosis Radiologic Findings and Differential Diagnosis 胸片作为胸片作为胸片作为胸片作为PAPPAPPAPPAP影像学诊断的第一步，有一定帮助，但其仍是影像学诊断的第一步，有一定帮助，但其仍是影像学诊断的第一步，有一定帮助，但其仍是影像学诊断的第一步，有一定帮助，但其仍是非特异性的。典型的非特异性的。典型的非特异性的。典型的非特异性的。典型的X X X X线片显示双侧中央性的和对称性的肺线片显示双侧中央性的和对称性的肺线片显示双侧中央性的和对称性的肺线片显示双侧中央性的和对称性的肺部阴影，而肺尖区和肋膈角区病变相对较轻（图部阴影，而肺尖区和
26、肋膈角区病变相对较轻（图部阴影，而肺尖区和肋膈角区病变相对较轻（图部阴影，而肺尖区和肋膈角区病变相对较轻（图1 1 1 1）（）（）（）（2,32,32,32,3）。）。）。）。部分部分部分部分X X X X光片显示多灶性的、不对称阴影或广泛弥漫性实变影而光片显示多灶性的、不对称阴影或广泛弥漫性实变影而光片显示多灶性的、不对称阴影或广泛弥漫性实变影而光片显示多灶性的、不对称阴影或广泛弥漫性实变影而不伴正常的空白带状影（图不伴正常的空白带状影（图不伴正常的空白带状影（图不伴正常的空白带状影（图2 2 2 2）（）（）（）（3,9,163,9,163,9,163,9,16）。阴影范围从没）。阴影范
27、围从没）。阴影范围从没）。阴影范围从没有明确边界的磨玻璃样影到网状或网结节状影，及含支气有明确边界的磨玻璃样影到网状或网结节状影，及含支气有明确边界的磨玻璃样影到网状或网结节状影，及含支气有明确边界的磨玻璃样影到网状或网结节状影，及含支气管气像的实变影（图管气像的实变影（图管气像的实变影（图管气像的实变影（图2b2b2b2b）（）（）（）（2,17-192,17-192,17-192,17-19）。）。）。）。图图图图1.a 611.a 611.a 611.a 61岁的男性岁的男性岁的男性岁的男性PAPPAPPAPPAP患者，伴有白血病，最近出现患者，伴有白血病，最近出现患者，伴有白血病，最近
28、出现患者，伴有白血病，最近出现乏力和咳嗽。胸片显示肺门周围对称的磨玻璃样影和网结乏力和咳嗽。胸片显示肺门周围对称的磨玻璃样影和网结乏力和咳嗽。胸片显示肺门周围对称的磨玻璃样影和网结乏力和咳嗽。胸片显示肺门周围对称的磨玻璃样影和网结节状影。注意肋膈角区病变相对较轻。节状影。注意肋膈角区病变相对较轻。节状影。注意肋膈角区病变相对较轻。节状影。注意肋膈角区病变相对较轻。b 17b 17b 17b 17岁男性岁男性岁男性岁男性PAPPAPPAPPAP患患患患者，持续数年的轻度咳喘。胸片显示双侧致密的实变影，肺尖者，持续数年的轻度咳喘。胸片显示双侧致密的实变影，肺尖者，持续数年的轻度咳喘。胸片显示双侧致
29、密的实变影，肺尖者，持续数年的轻度咳喘。胸片显示双侧致密的实变影，肺尖和右肋膈角区病变相对较轻和右肋膈角区病变相对较轻和右肋膈角区病变相对较轻和右肋膈角区病变相对较轻。现在学习的是第8页，共43页图片翻拍网络现在学习的是第9页，共43页n n图图图图1.c 361.c 361.c 361.c 36岁岁岁岁男性男性男性男性PAPPAPPAPPAP患患患患者，曾有铍者，曾有铍者，曾有铍者，曾有铍吸入性暴露吸入性暴露吸入性暴露吸入性暴露史。胸片显史。胸片显史。胸片显史。胸片显示肺门周围示肺门周围示肺门周围示肺门周围对称的实变对称的实变对称的实变对称的实变影，肺尖及影，肺尖及影，肺尖及影，肺尖及肋膈角
30、区病肋膈角区病肋膈角区病肋膈角区病变较轻。变较轻。变较轻。变较轻。图片翻拍网络现在学习的是第10页，共43页n n图图图图2.a 452.a 452.a 452.a 45岁女性岁女性岁女性岁女性PAPPAPPAPPAP患者，吸烟，出现呼吸困难和咳痰（白痰）患者，吸烟，出现呼吸困难和咳痰（白痰）患者，吸烟，出现呼吸困难和咳痰（白痰）患者，吸烟，出现呼吸困难和咳痰（白痰）3 3 3 3个月。胸片显示不对称的网结节个月。胸片显示不对称的网结节个月。胸片显示不对称的网结节个月。胸片显示不对称的网结节状影和多灶实变影。状影和多灶实变影。状影和多灶实变影。状影和多灶实变影。b 31b 31b 31b 31
31、岁男性岁男性岁男性岁男性PAPPAPPAPPAP患者，轻度呼吸困难和杵状指患者，轻度呼吸困难和杵状指患者，轻度呼吸困难和杵状指患者，轻度呼吸困难和杵状指6 6 6 6个月。胸片显示双侧不个月。胸片显示双侧不个月。胸片显示双侧不个月。胸片显示双侧不对称的实变影、网结节状影及磨玻璃样影。对称的实变影、网结节状影及磨玻璃样影。对称的实变影、网结节状影及磨玻璃样影。对称的实变影、网结节状影及磨玻璃样影。现在学习的是第11页，共43页n n 虽然胸片显示虽然胸片显示虽然胸片显示虽然胸片显示PAPPAPPAPPAP存在肺间质水肿，但是胸腔积液存在肺间质水肿，但是胸腔积液存在肺间质水肿，但是胸腔积液存在肺间
32、质水肿，但是胸腔积液和心脏增大却很少见（和心脏增大却很少见（和心脏增大却很少见（和心脏增大却很少见（12,13,16,17,2012,13,16,17,2012,13,16,17,2012,13,16,17,20）。并且）。并且）。并且）。并且CTCTCTCT影像影像影像影像上也很少可以看到上也很少可以看到上也很少可以看到上也很少可以看到Kerley BKerley BKerley BKerley B线（线（线（线（2,16,212,16,212,16,212,16,21）。对于）。对于）。对于）。对于PAPPAPPAPPAP患者，患者，患者，患者，其中度的临床症状与明显的影像学异常明显不相一
33、致（临其中度的临床症状与明显的影像学异常明显不相一致（临其中度的临床症状与明显的影像学异常明显不相一致（临其中度的临床症状与明显的影像学异常明显不相一致（临床床床床-影像不符）（影像不符）（影像不符）（影像不符）（3,17,193,17,193,17,193,17,19）。在常规使用治疗肺灌洗之前，）。在常规使用治疗肺灌洗之前，）。在常规使用治疗肺灌洗之前，）。在常规使用治疗肺灌洗之前，胸片上的异常可以持续或消散数月或数年（图胸片上的异常可以持续或消散数月或数年（图胸片上的异常可以持续或消散数月或数年（图胸片上的异常可以持续或消散数月或数年（图3 3 3 3）;仅在仅在仅在仅在少数特殊的病例，
34、阴影确能明显消散。在那个时代，发少数特殊的病例，阴影确能明显消散。在那个时代，发少数特殊的病例，阴影确能明显消散。在那个时代，发少数特殊的病例，阴影确能明显消散。在那个时代，发现胸腔积液，淋巴结肿大，或含局灶空洞的实变影则高现胸腔积液，淋巴结肿大，或含局灶空洞的实变影则高现胸腔积液，淋巴结肿大，或含局灶空洞的实变影则高现胸腔积液，淋巴结肿大，或含局灶空洞的实变影则高度提示合并肺部感染，这一原则今天仍然适用（图度提示合并肺部感染，这一原则今天仍然适用（图度提示合并肺部感染，这一原则今天仍然适用（图度提示合并肺部感染，这一原则今天仍然适用（图4 4 4 4）（2,13,14,17,20,222,1
35、3,14,17,20,222,13,14,17,20,222,13,14,17,20,22）。在）。在）。在）。在PAPPAPPAPPAP被广泛的临床和影像学认被广泛的临床和影像学认被广泛的临床和影像学认被广泛的临床和影像学认识之前，这种疾病偶尔被误诊为原发性肺感染，通常是识之前，这种疾病偶尔被误诊为原发性肺感染，通常是识之前，这种疾病偶尔被误诊为原发性肺感染，通常是识之前，这种疾病偶尔被误诊为原发性肺感染，通常是活动性肺结核或活动性肺结核或活动性肺结核或活动性肺结核或“损毁的损毁的损毁的损毁的”卡氏肺囊虫性肺炎卡氏肺囊虫性肺炎卡氏肺囊虫性肺炎卡氏肺囊虫性肺炎（2,14,232,14,232,
36、14,232,14,23）。）。）。）。现在学习的是第12页，共43页n n图图图图3 463 463 463 46岁男性岁男性岁男性岁男性PAPPAPPAPPAP患者，轻度进行性呼吸困难。患者，轻度进行性呼吸困难。患者，轻度进行性呼吸困难。患者，轻度进行性呼吸困难。a a a a 胸片显示双侧网结节状影及局限于中肺胸片显示双侧网结节状影及局限于中肺胸片显示双侧网结节状影及局限于中肺胸片显示双侧网结节状影及局限于中肺带的片状实变影。带的片状实变影。带的片状实变影。带的片状实变影。b 5b 5b 5b 5个月后随访胸片，显示右肺阴影增多，左肺阴影部分吸收，这反映了个月后随访胸片，显示右肺阴影增多
37、，左肺阴影部分吸收，这反映了个月后随访胸片，显示右肺阴影增多，左肺阴影部分吸收，这反映了个月后随访胸片，显示右肺阴影增多，左肺阴影部分吸收，这反映了PAPPAPPAPPAP在部在部在部在部分病例中可以自然消散的特征。分病例中可以自然消散的特征。分病例中可以自然消散的特征。分病例中可以自然消散的特征。现在学习的是第13页，共43页n n图图图图4.a 434.a 434.a 434.a 43岁女性岁女性岁女性岁女性PAPPAPPAPPAP患者，咳嗽患者，咳嗽患者，咳嗽患者，咳嗽6 6 6 6个月，并发急性肺炎。胸片显示左下叶心影后圆形实变个月，并发急性肺炎。胸片显示左下叶心影后圆形实变个月，并发
38、急性肺炎。胸片显示左下叶心影后圆形实变个月，并发急性肺炎。胸片显示左下叶心影后圆形实变影伴中央空洞形成（箭头所示）。影伴中央空洞形成（箭头所示）。影伴中央空洞形成（箭头所示）。影伴中央空洞形成（箭头所示）。b 46b 46b 46b 46岁女性岁女性岁女性岁女性PAPPAPPAPPAP患者，急性发热、寒战。胸片显示左侧肺门患者，急性发热、寒战。胸片显示左侧肺门患者，急性发热、寒战。胸片显示左侧肺门患者，急性发热、寒战。胸片显示左侧肺门区新出现的致密实变影和胸腔积液，这些表现提示在特定的临床背景下合并发生了肺炎。尸检证区新出现的致密实变影和胸腔积液，这些表现提示在特定的临床背景下合并发生了肺炎。
39、尸检证区新出现的致密实变影和胸腔积液，这些表现提示在特定的临床背景下合并发生了肺炎。尸检证区新出现的致密实变影和胸腔积液，这些表现提示在特定的临床背景下合并发生了肺炎。尸检证实为诺卡实为诺卡实为诺卡实为诺卡(氏氏氏氏)菌肺炎菌肺炎菌肺炎菌肺炎。现在学习的是第14页，共43页n n CTCTCTCT能提供更多解剖细节和有关病变范围的信息。能提供更多解剖细节和有关病变范围的信息。能提供更多解剖细节和有关病变范围的信息。能提供更多解剖细节和有关病变范围的信息。CTCTCTCT上上上上的的的的“铺路石铺路石铺路石铺路石”征，定义弥漫性磨玻璃影基础上合并平滑征，定义弥漫性磨玻璃影基础上合并平滑征，定义弥
40、漫性磨玻璃影基础上合并平滑征，定义弥漫性磨玻璃影基础上合并平滑增厚的小叶间隔，最早在六例增厚的小叶间隔，最早在六例增厚的小叶间隔，最早在六例增厚的小叶间隔，最早在六例PAPPAPPAPPAP患者中被描述（图患者中被描述（图患者中被描述（图患者中被描述（图5 5 5 5）（16,2416,2416,2416,24，25252525）。）。）。）。PAPPAPPAPPAP的铺路石征通常广泛和双侧性的，并的铺路石征通常广泛和双侧性的，并的铺路石征通常广泛和双侧性的，并的铺路石征通常广泛和双侧性的，并常常伴有边界清晰地小叶状或地图样无病变区（图常常伴有边界清晰地小叶状或地图样无病变区（图常常伴有边界清
41、晰地小叶状或地图样无病变区（图常常伴有边界清晰地小叶状或地图样无病变区（图6 6 6 6）（）（）（）（13,16,2213,16,2213,16,2213,16,22）。病变分布的区带变化很大，包括对称）。病变分布的区带变化很大，包括对称）。病变分布的区带变化很大，包括对称）。病变分布的区带变化很大，包括对称或不对称的肺尖区，基底去，中央区，外周区，肺叶性或不对称的肺尖区，基底去，中央区，外周区，肺叶性或不对称的肺尖区，基底去，中央区，外周区，肺叶性或不对称的肺尖区，基底去，中央区，外周区，肺叶性的，或弥漫性受累（的，或弥漫性受累（的，或弥漫性受累（的，或弥漫性受累（13,19,2213,1
42、9,2213,19,2213,19,22）。）。）。）。CTCTCTCT上毛玻璃影或实变上毛玻璃影或实变上毛玻璃影或实变上毛玻璃影或实变影的范围和程度与肺功能降低的严重程度直接相关，即影的范围和程度与肺功能降低的严重程度直接相关，即影的范围和程度与肺功能降低的严重程度直接相关，即影的范围和程度与肺功能降低的严重程度直接相关，即限制性通气障碍，肺弥散能力降低和低氧血症（限制性通气障碍，肺弥散能力降低和低氧血症（限制性通气障碍，肺弥散能力降低和低氧血症（限制性通气障碍，肺弥散能力降低和低氧血症（19191919）。）。）。）。经经经经BALBALBALBAL治疗后，尽管治疗后，尽管治疗后，尽管治疗
43、后，尽管CTCTCTCT上的磨玻璃样影可以在一段时间内上的磨玻璃样影可以在一段时间内上的磨玻璃样影可以在一段时间内上的磨玻璃样影可以在一段时间内消失，但小叶间隔线仍持续存在（图消失，但小叶间隔线仍持续存在（图消失，但小叶间隔线仍持续存在（图消失，但小叶间隔线仍持续存在（图7 7 7 7）（）（17,19,2217,19,22）现在学习的是第15页，共43页n n图图图图5 505 505 505 50岁男性岁男性岁男性岁男性PAPPAPPAPPAP患者，严重呼吸困难。患者，严重呼吸困难。患者，严重呼吸困难。患者，严重呼吸困难。CTCTCTCT（下肺）显示广（下肺）显示广（下肺）显示广（下肺）显
44、示广泛的磨玻璃样影下灶性相对少病变区域和明显小叶间隔增厚泛的磨玻璃样影下灶性相对少病变区域和明显小叶间隔增厚泛的磨玻璃样影下灶性相对少病变区域和明显小叶间隔增厚泛的磨玻璃样影下灶性相对少病变区域和明显小叶间隔增厚（铺路石征）。（铺路石征）。（铺路石征）。（铺路石征）。现在学习的是第16页，共43页n n图图图图6 6 6 6 铺路石征铺路石征铺路石征铺路石征 a a a a 冠状重组图像（肺窗）显示不对称的地图样磨玻璃样影冠状重组图像（肺窗）显示不对称的地图样磨玻璃样影冠状重组图像（肺窗）显示不对称的地图样磨玻璃样影冠状重组图像（肺窗）显示不对称的地图样磨玻璃样影和间隔增厚，和间隔增厚，和间隔
45、增厚，和间隔增厚，35353535岁男性患者。岁男性患者。岁男性患者。岁男性患者。b b b b 冠状重组图像（肺窗）广泛的铺路石征冠状重组图像（肺窗）广泛的铺路石征冠状重组图像（肺窗）广泛的铺路石征冠状重组图像（肺窗）广泛的铺路石征伴肋膈角区、胸膜下及肺尖区不受累。伴肋膈角区、胸膜下及肺尖区不受累。伴肋膈角区、胸膜下及肺尖区不受累。伴肋膈角区、胸膜下及肺尖区不受累。现在学习的是第17页，共43页n n图图图图7 507 507 507 50岁男性岁男性岁男性岁男性PAPPAPPAPPAP患者。患者。患者。患者。a CTa CTa CTa CT（肺窗）治疗性（肺窗）治疗性（肺窗）治疗性（肺窗）
46、治疗性BALBALBALBAL之前可见片状磨之前可见片状磨之前可见片状磨之前可见片状磨玻璃样影，增厚的小叶间隔和实变。玻璃样影，增厚的小叶间隔和实变。玻璃样影，增厚的小叶间隔和实变。玻璃样影，增厚的小叶间隔和实变。b BALb BALb BALb BAL之后仍可见同样程度的之后仍可见同样程度的之后仍可见同样程度的之后仍可见同样程度的小叶间隔增厚，但磨玻璃样影几乎完全消失。小叶间隔增厚，但磨玻璃样影几乎完全消失。小叶间隔增厚，但磨玻璃样影几乎完全消失。小叶间隔增厚，但磨玻璃样影几乎完全消失。现在学习的是第18页，共43页n n 虽然虽然CTCT上表现的铺路石征对上表现的铺路石征对PAPPAP非常
47、有非常有特征性，但其亦可见于严重感染，出血，肿特征性，但其亦可见于严重感染，出血，肿瘤，吸入的和特发条件以及流体静力性肺水瘤，吸入的和特发条件以及流体静力性肺水肿。因此铺路石征的放射学鉴别诊断是非常肿。因此铺路石征的放射学鉴别诊断是非常广泛的，包括左心衰，肺炎（特别是卡氏肺广泛的，包括左心衰，肺炎（特别是卡氏肺囊肿性肺炎），肺泡出血，支气管癌，癌性囊肿性肺炎），肺泡出血，支气管癌，癌性淋巴管炎，弥漫性肺泡损伤（成人呼吸窘迫淋巴管炎，弥漫性肺泡损伤（成人呼吸窘迫综合征），辐射或药物诱导性肺炎，过敏性综合征），辐射或药物诱导性肺炎，过敏性肺炎和肺静脉闭塞病（图肺炎和肺静脉闭塞病（图8 8）（）（2
48、6-3226-32）。）。现在学习的是第19页，共43页n n图图图图8 CT8 CT8 CT8 CT扫面的一系列需要与扫面的一系列需要与扫面的一系列需要与扫面的一系列需要与PAPPAPPAPPAP鉴别的肺部疾病，其都表现为不同程度的磨玻璃样影、小叶鉴别的肺部疾病，其都表现为不同程度的磨玻璃样影、小叶鉴别的肺部疾病，其都表现为不同程度的磨玻璃样影、小叶鉴别的肺部疾病，其都表现为不同程度的磨玻璃样影、小叶间隔增厚、实变影：隐球菌肺炎（间隔增厚、实变影：隐球菌肺炎（间隔增厚、实变影：隐球菌肺炎（间隔增厚、实变影：隐球菌肺炎（a a a a），弥漫性肺泡损伤（），弥漫性肺泡损伤（），弥漫性肺泡损伤（
49、），弥漫性肺泡损伤（b b b b），），），），Erdheim-Chester disease Erdheim-Chester disease Erdheim-Chester disease Erdheim-Chester disease（c c c c），肺静脉闭塞性疾病（），肺静脉闭塞性疾病（），肺静脉闭塞性疾病（），肺静脉闭塞性疾病（d d d d），心源性肺水肿（），心源性肺水肿（），心源性肺水肿（），心源性肺水肿（e e e e），卡氏肺囊虫肺炎（），卡氏肺囊虫肺炎（），卡氏肺囊虫肺炎（），卡氏肺囊虫肺炎（f f f f），肺出血），肺出血），肺出血），肺出血（g g g g），癌
50、性淋巴管转移（），癌性淋巴管转移（），癌性淋巴管转移（），癌性淋巴管转移（h h h h）。）。）。）。现在学习的是第20页，共43页现在学习的是第21页，共43页n nTreatment and Prognosis 在某些特殊病例，PAP可出现临床缓解或进入静止状态，但对大多数病人治疗干预是有必要的，并且治疗取决于疾病特定的形式（4,9）。先天性PAP需要支持疗法或肺移植。继发性PAP则要求从病人体内移除致病物质。特发性PAP病人的治疗则采用了序贯性全肺灌洗治疗使用生理盐水和胸部拍击清除肺泡内的脂蛋白类物质。大约63的特发性PAP患者在诊断后5年内需要行WLL治疗（4）。现在学习的是第22页