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1、关于胃癌营养支持病例分享第一页，本课件共有51页病史简介（XXX，男，73岁）主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。体格检查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留病理检查：胃窦部腺癌心肺功能：无明显异常第二页
2、，本课件共有51页病史简介（实验室检查）血电解质：钠l28mmol/L,钾3.0mmol/L,氯89mmol/L；钙 1.9mmol/L；磷0.64mmol/L；镁0.78mmol/L血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常规：白细胞计数4.9109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.35，血红蛋白10.8g/L肝功能：谷丙转氨酶36U/L，谷草转氨酶32U/L，碱性磷酸酶55U/L，总胆红素7.6umol/L肾功能：尿素氮7.64mmol/L,肌酐48umol/L入院诊断：胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱
3、第三页，本课件共有51页治疗计划n术前准备禁食胃肠减压纠正水电解质紊乱营养风险筛查和营养评估n限期手术n围手术期营养支持治疗？第四页，本课件共有51页临床治疗（1）术前准备 n禁食n胃肠减压：排空胃内残留物n建立静脉输液通道纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等第五页，本课件共有51页营养风险筛查：NRS-2002 第一步 如果任一问题回答是,进入第二步筛查项目是否1 BMI7d不能进食 C持续10d摄入量60%预期量 C伴严重粘膜炎或放射性肠炎 B摄食不足伴体重下降 BClinical Nutrition 28(2009)：445454 Clinical Nu
4、trition 25(2006)：245259第十二页，本课件共有51页nYesn肿瘤营养治疗专家共识NRS 评分3 分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。（2A）NRS 评分3 分：患者住院期间每周筛查1 次。（2A）病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进行综合营养评定。（2A）是否需要营养支持治疗？（B）第十三页，本课件共有51页是否需要营养支持治疗？（C）nYesn病史和综合营养评估结果主观依据：饮食摄入量明显减少呕吐、禁食客观依据：实验室检测：ALB:30g/L，PA:108mg/L,Hb:10.1g/L体格检查：消瘦，体脂、骨骼
5、肌减少；体重55kg，（占理想体重百分比：85%，BMI:18.38）营养筛查评估结果：NRS-2002：存在营养风险PG-SGA：重度营养不良（不足）第十四页，本课件共有51页营养支持对不同风险患者的临床意义高风险病人低风险病人 标准输液 TPN、EN、免疫增强EN并发症可能性F.Bozzettia,et al.Clinical Nutrition(2007)26,698第十五页，本课件共有51页何时开始营养支持?n指南推荐意见伴严重营养风险者在大手术前提供10-14d营养支持（A）避免术前长时间禁食早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局（A）只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定
6、，即药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行营养支持。（A）第十六页，本课件共有51页术前营养支持方式选择n肠内营养n肠外营养nONSn经口饮食第十七页，本课件共有51页nESPEN推荐意见只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）胃肠道不能利用时应考虑PN。（A）nCSCO专家共识不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。n肠内营养的禁忌（慎用）胃肠道功能障碍或梗阻选择依据 选择：PN 理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）第十八页，本课件共有51页临床治疗（2）预防再喂养综合症n循证依据患者较长时间处于半饥饿状态存在营养不良存在低磷（0.64mmol/L）、低钾血症（3.0mmo
7、l/L）老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加Clinical Nutrition 28(2009)461 Int J Clin Pract,March 2008,62,3,460第十九页，本课件共有51页预防再喂养综合症先纠正低磷n原则预防水和钠超负荷补充维生素：5%GS 500ml+水乐维他2支2d（避光）维持胶体渗透压：人体白蛋白20g，静脉输注；2d纠正低磷血症：10%GS 500ml+格列福斯15mmol，静脉输注维持3h；2d 入院第3天，水电解质紊乱基本得以纠正 考虑提供术前营养支持J Pediatr Ga
8、stroenterol Nutr,41,Suppl.2,2005 Nutrition 2009,25(3):368-369第二十页，本课件共有51页部分实验室指标复查结果n血电解质 钠l33mmol/L,钾3.3mmol/L,氯103mmol/L 钙1.9mmol/L；磷0.78mmol/L；镁0.78mmol/Ln血清蛋白 白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L第二十一页，本课件共有51页临床治疗（3）术前营养支持治疗第二十二页，本课件共有51页术前PN的应用如何计算总能量？nHarris-Benedict公式患者目前体重55kg，身高170cm，73岁,其基础代谢率为:BEE(男)kca
9、l/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A =66.47+13.7555+5.0170-6.7673=1112.47kcal/d能量需要=BEE应激系数（1.1）活动系数（1.2）=1468.46kcal/dn简易计算总能量需要=25kcal55kg=1375kcaln代谢车测定第二十三页，本课件共有51页术前PN的应用如何分配营养素？n 原则：老年患者代谢和调节功能减退，避免高估。n 蛋白质量：1.01.1g/kgd55kg=5560.5g/d 相当于8.5氨基酸溶液 650700ml 相当于供能：5560.5g4kcal/g=220333kcaln 非蛋白能量（糖+脂）=总能量
10、-蛋白能量=1375-333=1042kcal糖脂=11=1042kcal/2=各521kcal脂肪乳剂量：521kcal/(2kcal/ml)=20中长链脂肪乳260ml 水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153gn 总补液量：30ml55=1650ml+胃液丢失量1000ml=2650ml 第二十四页，本课件共有51页8.5氨基酸溶液500750m1 20中长链脂肪乳250m110%葡萄糖溶液1000ml 50葡萄糖溶液150ml10%氯化钾4045ml胰岛素2025u维生素（水、脂溶性）各1支安达美、格列福斯各1支PN液体量：l7002200ml非蛋白热量：110012
11、00kcal氨基酸：42.563.8g术前PN的应用如何处方？第二十五页，本课件共有51页ESPEN Guidelines Clinical Nutrition 28(2009)445454处方营养素构成比n营养素比例热氮=161118kcal1gN糖脂 11糖胰岛素=46g1un其他液体（5%GNS或平衡液等）5001000ml：添加治疗药物或调节输液种类等先于营养液输注（其他治疗药物和避免脱水）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益 C第二十六页，本课件共有51页为何要提高脂肪的比例？Cori循环增强 糖酵解 生成 2 分子 ATP葡萄糖肝细胞 乳酸 消耗 6 分子 ATP Akt 信号传导途径
12、 激活下游mTOR(mammalian target of rapamycin),诱导己糖激酶与线粒体结合，利用ATP直接启动Akt 激活葡萄糖转运蛋白肿瘤细胞第二十七页，本课件共有51页术前PN的应用输注方式n全合一n理由各种营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用；降低渗透压，增加经外周静脉输注的机会；减少代谢和感染性并发症；溶液稳定性好；减轻护理工作量。n输液速度初始：80ml/h，逐步增至100ml/hn避免单瓶输注肠外营养（2A类）CSCO:恶性肿瘤患者营养治疗专家共识第二十八页，本课件共有51页术前PN的应用输注途径中心静脉（PICC）外周静脉用途 全静脉营养 部分静脉营养葡萄糖含量
13、 15-25%5-10%渗透压 1300-1800mOsm/L 900mOsm/L可应用时间 周年 7dC预期持续10d摄入量60%预期量A根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食A或肠内营养的开始时间n重复营养评估Clin Nutr 2006;25 Clinical Nutrition 28(2009)445第三十一页，本课件共有51页术后营养支持治疗途径空肠细针穿刺造口术指南推荐对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管（A）如行近端胃肠吻合，可在吻合口远端放置喂养管实施 EN（B）ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery i
14、ncluding Organ Transplantation（2006）第三十二页，本课件共有51页临床治疗（4）手术n术前PN：持续5天n胃癌根治手术(胃次全切除+胃空肠吻合)留置胃肠减压管建立EN通道：预置空肠喂养管（细针穿刺置管）n术后处理输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡）应用抗生素3d第三十三页，本课件共有51页临床治疗（5）术后营养支持治疗第三十四页，本课件共有51页术后早期EN与延迟喂养的临床意义(A)Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,200824h内EN 延迟喂养第三十五页，本课件共有51页术后早期EN与延迟喂养的临床意义(B)Lew
15、is SJ.et al,J Gastrointest Surg,200824h内EN 延迟喂养第三十六页，本课件共有51页术后营养支持的方式n术后第1天：PN+EN前肠道预适应前肠道预适应n术后第2天：PN+ENn指南推荐意见EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养不能早期经口提供营养者应管饲喂养APN：存在营养不良，胃肠道不能充分利用A EN+PN：EN不能满足能量需求(250 ml)腹泻(大便3次以上/24h)n患者的临床表现随EN增量和增速，患者出现轻度腹胀、腹痛和腹泻 第四十二页，本课件共有51页EN不耐受的常见原因 其他原因低白蛋白血症低钠血症经喂养管注入其他药物吴铁军等.中国
16、危重病急救医学，2004，12：747-749第四十三页，本课件共有51页判断该患者EN不耐受的可能原因？n术后第4天实验室指标检测结果血电解质钠 l34mmol/L,钾3.5mmol/L,氯109mmol/L；钙1.88mmol/L；磷0.88mmol/L；镁0.75mmol/L血生化血糖6.3mmol/L，血甘油三酯1.65mmol/L血清白蛋白32g/L，前白蛋白105mg/L肝、肾功能：正常n相关治疗抗生素：已停用胃管：已拔除EN：加量、加速不耐受第四十四页，本课件共有51页如何处理EN不耐受？n处理措施维持原量，减慢EN输注速度：6040ml/h加温、恒速输注n指南依据不随意停用EN
17、量由少到多，速度由快到慢严格执行无菌操作使用持续加温器，保证营养液的温度恒定经专用营养泵持续滴入n结果腹部不舒适症状减轻，大便次数减至23次临床营养护理指南2011第四十五页，本课件共有51页PNEN量的调整n术后第45天PN减量为：8.5氨基酸溶液500ml 10葡萄糖溶液500ml 50葡萄糖液100ml 20中长链脂肪乳250m1 维生素、电解质、微量元素等 PN液体量：l350ml 非蛋白热量：900kcal 氨基酸量：42.5g瑞能 600ml：780kcal（非蛋白热量638，蛋白质34.8g）少量清流质饮食总非蛋白热量1538kcal+蛋白质77g第四十六页，本课件共有51页营养
18、支持治疗方式的调整n术后第56天维持EN量（780kcal）清流质半流质饮食（600kcal）停用PN指南推荐：EN供给量达需要量的60%即可停用PNn术后第67天EN减量：600ml400ml（520kcal）半流质饮食（1000kcal）n术后第8天起 半流质饮食（1200kcal）口服瑞能200ml（260kcal）第四十七页，本课件共有51页临床治疗过程营养评估纠正内环境紊乱术前PN手术术后序贯营养支持治疗第四十八页，本课件共有51页营养治疗过程中的监测n 生命体征/天：脉搏、呼吸、体温n 热氮量、出入水量/天n 血清电解质/23天：Na、K、Cl、Ca、P、Mgn 血糖、甘油三酯/天周n 血浆蛋白/周：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白n 肝肾功能/周：ALT、AST、GGT、Bil、ALP、BUN、Crn 体重/天周n 血常规、凝血酶原时间/周第四十九页，本课件共有51页临床结局n术后第8天：喂养管夹管n术后第9天：拔除喂养管n术后未出现感染性和代谢性并发症n术后第11天：出院n出院饮食医嘱：半流质饮食软食普食摄入不足：口服补充肠内营养剂一周后营养门诊复诊第五十页，本课件共有51页感感谢谢大大家家观观看看第五十一页，本课件共有51页