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1、关于新生儿高频通气治疗的有关问题第一页，本课件共有43页HFV的历史回顾新生儿新生儿HFV已有已有20多年的应用历史多年的应用历史Medline有关有关HFV的文章至少有的文章至少有2054篇（篇（2005，7.7）对对HFV的应用观念在不同时期有所差异的应用观念在不同时期有所差异目前对早产儿应用目前对早产儿应用HFV较为普遍（国外）较为普遍（国外）第二页，本课件共有43页HFV的分类根据根据HFV的递送系统分类的递送系统分类高频正压通气（高频正压通气（HFPPV）：）：60-150 bpm高频喷射通气（高频喷射通气（HFJV）：）：60-600bpm高频气流间断（高频气流间断（HFFI）：）
2、：60-1200bpm高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）：）：60-1800bpm单独应用或与常频呼吸联合应用单独应用或与常频呼吸联合应用第三页，本课件共有43页MEDLINE有关高频通气文献的变化第四页，本课件共有43页第五页，本课件共有43页Boynton,Carlo&Jobe:New Therapies.1994高频振荡通气（高频振荡通气（HFO）第六页，本课件共有43页高频振荡通气（高频振荡通气（HFO）Boynton,Carlo&Jobe:New Therapies.1994第七页，本课件共有43页第八页，本课件共有43页Gas Exchange duringHigh-Frequ
3、ency VentilationHaselton FR et al.Science 1980;208:69第十页，本课件共有43页高频通气的气体交换机理分散(Dispersion)第十一页，本课件共有43页高频通气的气体交换机理Pendelluft第十二页，本课件共有43页高频通气的气体交换机理气流的变形第十三页，本课件共有43页常频通气下肺泡压力变化近端气道近端气道5 mm5 mm气道气道2 mm2 mm气道气道MAPPIPPEEP20 cmH2O不同气道的压力变化幅度不同气道的压力变化幅度第十四页，本课件共有43页高频通气下肺泡压力变化近端气道近端气道5 mm5 mm气道气道2 mm2 m
4、m气道气道MAPPIPPEEP3 cmH2O不同气道的压力变化幅度不同气道的压力变化幅度第十五页，本课件共有43页高频通气时的肺泡容量变化吸气吸气吸气吸气 呼气呼气呼气常频通气常频通气高频通气高频通气呼气呼气第十六页，本课件共有43页图：HFV时的气道压力变化第十七页，本课件共有43页HFOHFO的参数特征及控制的参数特征及控制 第十八页，本课件共有43页从HFV发展历史认识其作用HIFI研究研究（NEJM，1989）673例例RDS病人，病人，750-2000g结果：结果：HFV不比常频通气好，不比常频通气好，IVH和和PVL增加，增加，气漏（气腹）增加气漏（气腹）增加HIFI研究失败的原因
5、：研究失败的原因：针对气压伤与肺萎陷（或针对气压伤与肺萎陷（或V/Q失调）所需气道压失调）所需气道压力是不同的力是不同的高高PIP，低，低PEEP会增加肺损伤，而过去认为是会增加肺损伤，而过去认为是RDS所致。低潮气量可减少肺损伤所致。低潮气量可减少肺损伤(不是低不是低MAP）对于对于RDS，保持肺容量及肺泡募集能减少肺损伤，保持肺容量及肺泡募集能减少肺损伤第十九页，本课件共有43页从从HFV发展历史认识其作用（续）发展历史认识其作用（续）呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（VILI）的三种损）的三种损伤：伤：BarotraumaVolutraumaatelectrauma为什么为什么HFV能
6、减少能减少VILI：HFV的治疗与肺疾病的性质匹配的治疗与肺疾病的性质匹配第二十页，本课件共有43页高频通气的两种明显不同的临床应用目的高频通气的两种明显不同的临床应用目的(two distinctly different clinical goals of HFV)Limiting Prssure Exposure常用于治疗气漏，如间质肺气肿，支气管胸常用于治疗气漏，如间质肺气肿，支气管胸膜漏等。多采用膜漏等。多采用HFJV，将，将MAP比常频呼吸低比常频呼吸低10%-20%Optimizing Lung Volume常用常用HFO用于募集肺泡（如用于募集肺泡（如RDS），），MAP比常频大
7、比常频大2-3cmH2O第二十一页，本课件共有43页单用单用HFV vs HFV72小时后再用常频呼吸小时后再用常频呼吸 单用单用HFV组组CLD发生率显著减少发生率显著减少如如HFV应用应用72小时后再用常频呼吸则小时后再用常频呼吸则CLD并未减少并未减少HFV的有效可能与采用肺募集的高容量策略有关的有效可能与采用肺募集的高容量策略有关多中心资料提示多中心资料提示HFV用得越早、作为首选方式能减少用得越早、作为首选方式能减少减少减少CLD的发生的发生缩短住院时间缩短住院时间减少表面活性物质用量减少表面活性物质用量拔管提前拔管提前第二十二页，本课件共有43页图：极低体重儿HFOV 和SIMV时
8、的MAP(Sherry,N Engl J Med 2002)第二十三页，本课件共有43页图：极低体重儿HFOV 和SIMV时的撤机成功率(Sherry,N Engl J Med 2002)第二十四页，本课件共有43页图：极低体重儿HFOV 和SIMV后成活率(Sherry,N Engl J Med 2002)第二十五页，本课件共有43页CPAP+HFOV(spontaneous breathing)flow of spontaneousbreathingVery smallpressure changedue to spontaneous breathingoscillatory flow第二
9、十六页，本课件共有43页HFO+CMV+Flow Controlpreset inspiratoryflow patternHFOV only during expirationpreset inspiratory flow pattern with given VT第二十七页，本课件共有43页HFO+CMV+Pressure ControlHFOV during wholebreathing cycle第二十八页，本课件共有43页HFV时肺充气的范围的估计 通过通过X线胸片估计横膈位置、肺的密度线胸片估计横膈位置、肺的密度 右横膈顶位于第右横膈顶位于第8肋下缘，不超过第肋下缘，不超过第9-1
10、0肋之间肋之间 PIE、支气管胸膜瘘，所判断的肋间隙位、支气管胸膜瘘，所判断的肋间隙位置应比无并发症者高一肋置应比无并发症者高一肋 第二十九页，本课件共有43页Study set-upVentilators under investigationTested ventilators:SLE 2000 HFO,Sensor Medics 3100ADrager Babylog 2000,Stephanie version 2.01and Infant Star第三十页，本课件共有43页Tidalvolume vs.Preset Amplitude(MAP=15 mbar)第三十一页，本课件共有4
11、3页Noise vs.Osc.Tidalvolume(MAP=15 mbar)第三十二页，本课件共有43页ET-tube dependency尽可能用管径大的气管插管Delta V(ml)10 20 30 40 50 60 70 80Pressure at the Y-piece(cm water)3.53.02.51412108642第三十三页，本课件共有43页Frequency dependencyDelta V(ml)6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Frequency(Hz)87654321第三十四页，本课件共有43页Ventilator rate vs CO2 eli
12、mination在HFV,频率与CO2排出的线性关系不再存在 事实上,在HFV只要I/E保持不变,CO2的排出随频率的降低而改善DCO2=Gas Transport Coefficient=V2f第三十五页，本课件共有43页HFO每分通气量 vs.频率每分通气量第三十六页，本课件共有43页Is the DCO2 really a good parameter?It is said:The CO2 washout is proportional to DCO2=V*fThis suggests that with increasing frequency the DCO2 risesHoweve
13、r frequency and volume are not independend and an increase of frequency leads to a decrease in volumeWhat about the oscillatory minute volume?第三十七页，本课件共有43页高频通气时频率与每分通气量的关系DCO2=V fOMV=Vosc fosc（因为频率越高振荡容量越低，故OMV实际上不依赖于频率）DCO2=V f f/f=V f/f=（V f)/f=OMV/f第三十八页，本课件共有43页（续）从上述公式可以得出以下结论：高频振荡的每分通气量（OMV）与
14、潮气量和频率有关，但两者呈反比，使OMV相对较恒定而DCO2与每分通气量平方呈正比，与频率呈反比，其结果是过度的频率增加不会增加DCO2，可能反而使其降低频率的设置主要根据患儿肺的共振频率第三十九页，本课件共有43页图：呼吸系统的共振频率与HFV的频率选择第四十页，本课件共有43页HFV的初调值 HFOV：吸气时间：吸气时间：33%MAP：至至少少比比常常频频呼呼吸吸机机高高2cmH2O(如如对于对于RDS的治疗）的治疗）频频率率：1500g:10-12Hz，较较小小早早产产儿儿：15Hz振振幅幅(P)：根根据据胸胸廓廓运运动动和和PaCO2，一一般为般为35-45cmH2O第四十一页，本课件
15、共有43页高频通气的安全性 HFV并并发发症症中中较较引引起起担担忧忧的的是是早早产产儿儿脑脑室室内内出出血（血（IVH）和脑室周白质软化（）和脑室周白质软化（PVL）发生机理发生机理肺肺过过度度扩扩张张、胸胸腔腔压压力力过过高高，引引起起脑脑静静脉脉回回流流受受阻阻；HFV易导致低碳酸血症，使脑血流减少易导致低碳酸血症，使脑血流减少目前临床研究有不同的结果目前临床研究有不同的结果HFV有增加有增加IVH/PVL的发生率的发生率但较多的报道显示，但较多的报道显示，HFV对对IVH/PVL无显著影响无显著影响HFV时应尽可能避免低碳酸血症的发生。时应尽可能避免低碳酸血症的发生。第四十二页，本课件共有43页感谢大家观看第四十三页，本课件共有43页