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1、关于腰椎管狭窄症手关于腰椎管狭窄症手术方案选择术方案选择第一页，本课件共有48页概概念念 腰椎管狭窄症（腰椎管狭窄症（腰椎管狭窄症（腰椎管狭窄症（LSS)LSS)是一种临床综合征是一种临床综合征是一种临床综合征是一种临床综合征:任任任任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压，统称为腰椎管狭窄症。压，统称为腰椎管狭窄症。压，统称为腰
2、椎管狭窄症。压，统称为腰椎管狭窄症。第二页，本课件共有48页疾病背景疾病背景 18031803年，法国解剖学家年，法国解剖学家年，法国解剖学家年，法国解剖学家AntoinePortalAntoinePortalAntoinePortal观察到椎观察到椎观察到椎观察到椎管狭窄管狭窄管狭窄管狭窄194919491949年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生verbiestverbiest采用采用采用采用采用采用 stenosisstenosis”以描述这种狭窄。主张设立以描述这种狭窄。主张设立以描述这种狭窄。主张设立以描述这种狭
3、窄。主张设立X X X线片线片线片线片椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断 19721972年年年年EpsteinEpstein认为椎管狭窄可由发育性或退变认为椎管狭窄可由发育性或退变认为椎管狭窄可由发育性或退变认为椎管狭窄可由发育性或退变性造成，后者为临床所常见性造成，后者为临床所常见性造成，后者为临床所常见性造成，后者为临床所常见 19761976年年年年ArnoldiArnoldi提出了腰椎管狭窄症的定义和提出了腰椎管狭窄症的定义和提出了腰椎管狭窄症的定义和提出了腰椎管狭窄症的定义和分类分
4、类分类分类第三页，本课件共有48页应用解剖应用解剖腰椎管横径与矢径关系：腰椎管横径与矢径关系：腰椎管横径与矢径关系：腰椎管横径与矢径关系：腰椎椎管有腰椎椎管有腰椎椎管有腰椎椎管有22个径值：横径与矢状径个径值：横径与矢状径个径值：横径与矢状径个径值：横径与矢状径 椎管狭窄：当横径小于椎管狭窄：当横径小于椎管狭窄：当横径小于椎管狭窄：当横径小于18mm18mm18mm，矢状径小于，矢状径小于，矢状径小于，矢状径小于13mm13mm时为椎管狭窄。矢状径数值时为椎管狭窄。矢状径数值时为椎管狭窄。矢状径数值时为椎管狭窄。矢状径数值时为椎管狭窄。矢状径数值时为椎管狭窄。矢状径数值1010一一一一12mm
5、12mm为相为相为相为相对狭窄。如小于对狭窄。如小于对狭窄。如小于对狭窄。如小于10mm10mm为绝对狭窄为绝对狭窄为绝对狭窄为绝对狭窄 第四页，本课件共有48页腰椎椎孔横径及矢状径（单位：mm）第五页，本课件共有48页神经根管神经根管神经根管分为入口、中间和出口三个区神经根管分为入口、中间和出口三个区神经根管分为入口、中间和出口三个区神经根管分为入口、中间和出口三个区 入口区入口区入口区入口区神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区
6、域 中间区中间区中间区中间区 相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：骨性侧骨性侧骨性侧骨性侧骨性侧骨性侧隐窝部位隐窝部位隐窝部位隐窝部位隐窝部位隐窝部位 出口区出口区出口区出口区 椎间孔椎间孔椎间孔椎间孔骶骶骶骶骶骶1 11 1神经根平均长度为神经根平均长度为神经根平均长度为神经根平均长度为3.5cm3.5cm3.5cm3.5cm，腰，腰，腰，腰5 55 53cm3cm3cm3cm，腰，腰，腰，腰4 44 42.5cm2.5cm2.5cm2.5cm；腰；腰；腰；腰3 33 3平面以上几乎不存有神经根管平面
7、以上几乎不存有神经根管平面以上几乎不存有神经根管平面以上几乎不存有神经根管第六页，本课件共有48页侧隐窝侧隐窝侧隐窝侧隐窝侧隐窝侧隐窝侧隐窝侧隐窝是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，并向外进入椎间孔。并向外进入椎间孔。并向外进入椎间孔。并向外进入椎间孔。并向外进入椎间孔。并向外进入椎间孔。外界是椎弓根内壁外界是椎弓根内壁外界是椎弓根内壁外界是椎弓根内壁后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板后方是上关节突前壁，黄韧
8、带外侧部及相应椎板后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板上缘上缘上缘上缘 前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘 内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻第七页，本课件共有48页侧隐窝侧隐窝 腰腰腰腰1 1椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝 腰腰腰腰2 23
9、 3椎孔以三角形为主，侧隐窝也不椎孔以三角形为主，侧隐窝也不椎孔以三角形为主，侧隐窝也不椎孔以三角形为主，侧隐窝也不明显明显明显明显 腰腰腰腰4 45 5椎孔以三叶草形为主，大部分有明椎孔以三叶草形为主，大部分有明椎孔以三叶草形为主，大部分有明椎孔以三叶草形为主，大部分有明显的侧隐窝显的侧隐窝显的侧隐窝显的侧隐窝第八页，本课件共有48页侧隐窝侧隐窝 临床为观察侧隐窝狭窄与否临床为观察侧隐窝狭窄与否临床为观察侧隐窝狭窄与否临床为观察侧隐窝狭窄与否,常以测量其常以测量其常以测量其常以测量其矢状径作为重要的参考指标矢状径作为重要的参考指标矢状径作为重要的参考指标矢状径作为重要的参考指标 侧隐窝的矢状
10、径为椎弓根上缘处，上关节侧隐窝的矢状径为椎弓根上缘处，上关节侧隐窝的矢状径为椎弓根上缘处，上关节侧隐窝的矢状径为椎弓根上缘处，上关节突前缘和椎体后缘之间的距离突前缘和椎体后缘之间的距离突前缘和椎体后缘之间的距离突前缘和椎体后缘之间的距离 矢状径在矢状径在矢状径在矢状径在5mm5mm以上者为正常以上者为正常以上者为正常以上者为正常4mm4mm为狭窄为狭窄为狭窄为狭窄临界状态，临界状态，临界状态，临界状态，3mm3mm以下者为肯定狭窄以下者为肯定狭窄以下者为肯定狭窄以下者为肯定狭窄 第九页，本课件共有48页病因与分类 先天性先天性先天性先天性(发育性发育性发育性发育性)腰椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎管狭
11、窄腰椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎管狭窄11 特发性特发性特发性特发性特发性特发性22 软骨发育不全软骨发育不全软骨发育不全软骨发育不全继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄11 退变性退变性退变性退变性22 混合性椎管狭窄混合性椎管狭窄混合性椎管狭窄混合性椎管狭窄33 脊椎滑脱脊椎滑脱脊椎滑脱脊椎滑脱(狭部崩裂狭部崩裂狭部崩裂狭部崩裂)444 医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄 5.5.5.5.创伤后（晚期表现）创伤后（晚期表现）创伤后（晚期表现）创伤后（晚期表现）第十页，本课件共有48页病理基础病理基础 腰椎三关节复合
12、体的退行性变化是最终形成腰椎腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎管狭窄症的病理基础管狭窄症的病理基础管狭窄症的病理基础管狭窄症的病理基础 在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成影响。小关节损伤后可使椎间盘受影响，
13、而椎间影响。小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间影响。小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间影响。小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间盘损伤后同样也可以造成小关节受累盘损伤后同样也可以造成小关节受累盘损伤后同样也可以造成小关节受累盘损伤后同样也可以造成小关节受累第十一页，本课件共有48页影像学检查影像学检查X线平片线平片XX线平片检查线平片检查线平片检查线平片检查线平片检查线平片检查在在在在在在CTCT与与与与MRIMRIMRI尚未问世或普及应用尚未问世或普及应用尚未问世或普及应用尚未问世或普及应用前，摄取腰椎正位片与侧位前，摄取腰椎正位片与侧位前，摄取腰椎正位片与侧位前，摄取腰椎正位片与侧位x
14、x线片进行椎管径的测线片进行椎管径的测线片进行椎管径的测线片进行椎管径的测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段 现在现在现在现在X X X线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变
15、；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、骨赘骨赘骨赘骨赘骨赘骨赘 形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳或滑移；脊柱侧弯等。或滑移；脊柱侧弯等。或滑移；脊柱侧弯等。或滑移；脊柱侧弯等。或滑移；脊柱侧弯等。或滑移；脊柱侧弯等。第十二页，本课件共有48页影像学检查影像学检查CT扫描扫描腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的
16、增生和肥大腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大均可在均可在均可在均可在均可在均可在CTCT影像上显示出来影像上显示出来影像上显示出来影像上显示出来对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压迫对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压迫对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压迫对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压迫对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压迫对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压迫脊神经
17、等也能显示。脊神经等也能显示。脊神经等也能显示。脊神经等也能显示。脊神经等也能显示。脊神经等也能显示。CTCT检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较为敏感。为敏感。为敏感。为敏感。为敏感。为敏感。缺点：解析率低于缺点：解析率低于缺点：解析率低于缺点：解析率低于缺点：解析率低于缺点：解析率低于MRIMRI，无法显示硬膜内病变，无法显示硬膜内病变，无法显示硬膜内病变，无法显示硬膜内病变第
18、十三页，本课件共有48页A 正常椎管B 特发性椎管狭窄第十四页，本课件共有48页影像学检查影像学检查CTCT扫描扫描 CTCTCTCT软组织窗软组织窗软组织窗软组织窗(W(W(W(W800)800)800)800)800)800)椎管矢径、横径分别小于椎管矢径、横径分别小于椎管矢径、横径分别小于椎管矢径、横径分别小于11.5 mm11.5 mm11.5 mm11.5 mm和和和和16.5mm16.5mm16.5mm16.5mm16.5mm16.5mm，或骨窗分别小于，或骨窗分别小于，或骨窗分别小于，或骨窗分别小于l 3mml 3mml 3mml 3mm和和和和和和17mm17mm17mm17m
19、m时，为中央椎管狭窄时，为中央椎管狭窄时，为中央椎管狭窄时，为中央椎管狭窄时，为中央椎管狭窄时，为中央椎管狭窄软组织窗矢径、横径分别小于软组织窗矢径、横径分别小于软组织窗矢径、横径分别小于软组织窗矢径、横径分别小于软组织窗矢径、横径分别小于软组织窗矢径、横径分别小于8mm8mm8mm8mm和和和和11.5mm11.5mm11.5mm11.5mm或骨或骨或骨或骨窗小于窗小于窗小于窗小于9.5mm9.5mm9.5mm9.5mm9.5mm9.5mm和和和和 13mm13mm13mm13mm时为绝对狭窄时为绝对狭窄时为绝对狭窄时为绝对狭窄 硬膜囊矢径、横径，在硬膜囊矢径、横径，在硬膜囊矢径、横径，在硬
20、膜囊矢径、横径，在7mm7mm7mm7mm和和和和和和111111115mm5mm5mm5mm5mm5mm以下为以下为以下为以下为椎管狭窄，而小于椎管狭窄，而小于椎管狭窄，而小于椎管狭窄，而小于5mm5mm5mm5mm和和和和和和8.5mm8.5mm8.5mm8.5mm时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄黄韧带正常厚度在黄韧带正常厚度在黄韧带正常厚度在黄韧带正常厚度在3 3 3 35mm5mm5mm5mm左右，若左右，若左右，若左右，若3.5mm3.5mm3.5mm3.5mm，亦可成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素亦可成为导致硬膜囊矢状径变小的重
21、要因素亦可成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素亦可成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素亦可成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素亦可成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素第十五页，本课件共有48页1椎板内聚增厚 2，小关节内聚、增生 3椎体后缘骨赘 4椎管中央部三叶形狭窄 第十六页，本课件共有48页CT扫描侧隐窝狭窄扫描侧隐窝狭窄CTCT对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可以从横截面结构观察其形态和结构的变化并能以从横截面结构观察其形态和结构的变化并能以从横截面结构观察其形态和结构的变化并能
22、以从横截面结构观察其形态和结构的变化并能测量矢状径大小测量矢状径大小测量矢状径大小测量矢状径大小 侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝狭窄往往与中央侧隐窝狭窄往往与中央侧隐窝狭窄往往与中央侧隐窝狭窄往往与中央椎椎椎椎管狭窄同时存在管狭窄同时存在管狭窄同时存在管狭窄同时存在测量结果，侧隐窝前后径测量结果，侧隐窝前后径测量结果，侧隐窝前后径测量结果，侧隐窝前后径测量结果，侧隐窝前后径测量结果，侧隐窝前后径5mm5mm以上者为正常，以上者为正常，以上者为正常，以上
23、者为正常，4mm4mm4mm为临界状态，为临界状态，为临界状态，为临界状态，为临界状态，为临界状态，3mm3mm为狭窄为狭窄为狭窄为狭窄第十七页，本课件共有48页第十八页，本课件共有48页第十九页，本课件共有48页影像学检查影像学检查MRI MRIMRI是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。可获得横断面及矢状面影像。可获得横断面及矢状面影像。可获得横断面及矢状面影像。可获得横断面及矢状面影像。对以下病变的显示极佳：对以下病变的显示极佳：对以下病变的显示极佳：对以下病变的显示极佳：1.1.椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄椎
24、管狭窄 2.2.侧侧侧侧隐窝狭窄隐窝狭窄隐窝狭窄隐窝狭窄 3.3.椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出 4.4.神经根受压神经根受压神经根受压神经根受压5.5.关节突退变、增生、滑囊形成关节突退变、增生、滑囊形成关节突退变、增生、滑囊形成关节突退变、增生、滑囊形成 6.6.硬膜外脂硬膜外脂硬膜外脂硬膜外脂肪是否存在肪是否存在肪是否存在肪是否存在 7.7.黄韧带是否增生黄韧带是否增生黄韧带是否增生黄韧带是否增生 8.8.肿瘤、感肿瘤、感肿瘤、感肿瘤、感染等。染等。染等。染等。第二十页，本课件共有48页横断面T2加权像：黄韧带增厚 (黑箭)、相应椎管狭窄 第二十一页，本课件共有48页矢状面T2
25、加权像：腰椎多个平面黄韧带肥厚，硬脊膜囊后缘受压 呈搓板样改变(白箭)第二十二页，本课件共有48页临床表现临床表现 间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行在骑车行进中可不表现有上述症状在骑车行进中可不表现有上述症状在骑车行进中可不表现有上述症状在骑车行进中可不表现有上述症状腰背痛亦为常见主诉腰背痛亦为常见主诉腰背痛亦为常见主诉腰背痛亦为常见主诉腰背痛亦为常见主诉腰背痛亦为常见主诉与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微 双侧根痛表现为主双侧根痛表现为主双侧根痛表现为主双侧根痛表现为主所引发的放射性下肢疼痛
26、是相似的所引发的放射性下肢疼痛是相似的所引发的放射性下肢疼痛是相似的所引发的放射性下肢疼痛是相似的 主诉多、体征少主诉多、体征少主诉多、体征少主诉多、体征少病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致第二十三页，本课件共有48页诊诊断断本病本病本病本病本病本病50505050岁以下者较少见岁以下者较少见岁以下者较少见岁以下者较少见男性多于女性男性多于女性男性多于女性男性多于女性男性多于女性男性多于女性典型的临床表现为典型的临床表现为典型的临床表现为典型的临床表现为 1 1 1 1腰痛伴间歇性跛行
27、；腰痛伴间歇性跛行；腰痛伴间歇性跛行；腰痛伴间歇性跛行；2 22 2直立或行走时腰痛，下肢麻木；前直立或行走时腰痛，下肢麻木；前直立或行走时腰痛，下肢麻木；前直立或行走时腰痛，下肢麻木；前 屈位时疼痛、麻木缓解；屈位时疼痛、麻木缓解；屈位时疼痛、麻木缓解；屈位时疼痛、麻木缓解；3 33 3腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。结合结合XX线、线、CTCTCT、MRIMRI等检查等检查等检查第二十四页，本课件共有48页治治疗疗 保守治疗可以缓解部分的临床症状保守治疗可以缓解部分的临床症状保守治疗可以缓解部分的临床症状保守治
28、疗可以缓解部分的临床症状主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封闭、物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗闭、物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗闭、物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗闭、物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗 手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组织进行充分、有效的减压织进行充分、有效的减压织进行充分、有效的减压织进行充分、有效的减压第二十五页，本课件共有48页手术方法手
29、术方法 近年来，国内外一些学者就腰椎椎管狭窄近年来，国内外一些学者就腰椎椎管狭窄近年来，国内外一些学者就腰椎椎管狭窄近年来，国内外一些学者就腰椎椎管狭窄的手术治疗问题多强调针对不同病因和有的手术治疗问题多强调针对不同病因和有的手术治疗问题多强调针对不同病因和有的手术治疗问题多强调针对不同病因和有限化术式的手术治疗原则，而不主张以单限化术式的手术治疗原则，而不主张以单限化术式的手术治疗原则，而不主张以单限化术式的手术治疗原则，而不主张以单一大范围减压的手术方法。设计以较小的一大范围减压的手术方法。设计以较小的一大范围减压的手术方法。设计以较小的一大范围减压的手术方法。设计以较小的手术创伤，达到彻
30、底减压并能维持术后腰手术创伤，达到彻底减压并能维持术后腰手术创伤，达到彻底减压并能维持术后腰手术创伤，达到彻底减压并能维持术后腰椎的稳定性。采用保留小关节的扩大椎管椎的稳定性。采用保留小关节的扩大椎管椎的稳定性。采用保留小关节的扩大椎管椎的稳定性。采用保留小关节的扩大椎管减压术和减压术和减压术和减压术和椎椎椎椎管成形术均可获得较好的效果。管成形术均可获得较好的效果。管成形术均可获得较好的效果。管成形术均可获得较好的效果。第二十六页，本课件共有48页手术方式的选择取决于以下因素：手术方式的选择取决于以下因素：手术方式的选择取决于以下因素：手术方式的选择取决于以下因素：椎管狭窄的程度椎管狭窄的程度
31、椎管狭窄的程度椎管狭窄的程度椎管狭窄的程度椎管狭窄的程度累及节段的数量累及节段的数量累及节段的数量累及节段的数量狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无腰椎不稳的表现有无腰椎不稳的表现有无腰椎不稳的表现有无腰椎不稳的表现一般来说，稳定的脊柱仅需手术减压，不稳定的脊一般来说，稳定的脊柱仅需手术减压，不稳定的脊一般来说，稳定的脊柱仅需手术减压，不稳定的脊一般来说，稳定的脊柱仅需手术
32、减压，不稳定的脊柱则需要同时融合柱则需要同时融合柱则需要同时融合柱则需要同时融合手术方式手术方式第二十七页，本课件共有48页骨性中央椎管狭窄的手术治疗骨性中央椎管狭窄的手术治疗 通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关节突留关节突留关节突留关节突 对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份切除，以更好扩大中央椎管切除，以更好扩大中央椎管切除，以更好
33、扩大中央椎管切除，以更好扩大中央椎管 减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊色减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊色减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊色减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊色及搏良好为止及搏良好为止及搏良好为止及搏良好为止 由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，可形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，可形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，可形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，可形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，仍须慎重
34、考虑指征仍须慎重考虑指征仍须慎重考虑指征仍须慎重考虑指征第二十八页，本课件共有48页非骨性中央椎管狭窄手术治疗非骨性中央椎管狭窄手术治疗对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘突、对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘突、对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘突、对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘突、对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘突、对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘突、棘上韧带棘上韧带棘上韧带棘上韧带棘上韧带棘上韧带对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显露对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显露对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显露对病变椎
35、板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显露对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显露对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显露椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥离器椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥离器椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥离器椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥离器椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥离器椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥离器紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除增生退紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除增生退紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除增生退紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除增生退紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去
36、除增生退紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除增生退变的黄韧带变的黄韧带变的黄韧带变的黄韧带变的黄韧带变的黄韧带 再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎间盘。间盘。间盘。间盘。第二十九页，本课件共有48页骨性神经根管狭窄的手术治疗骨性神经根管狭窄的手术治疗 多发生在腰多发生在腰多发生在腰多发生在腰4 4、腰、腰、腰、腰5 5椎体的骨性侧隐窝狭窄。椎体的骨性侧隐窝狭窄。椎体的骨性侧隐窝狭窄。椎体的骨性侧隐窝狭窄。此段为腰骶神经根穿出椎间孔前必经的半封此段为腰骶神经根穿出椎间孔前必经的
37、半封此段为腰骶神经根穿出椎间孔前必经的半封此段为腰骶神经根穿出椎间孔前必经的半封闭状骨性管道闭状骨性管道闭状骨性管道闭状骨性管道 上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素 侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，需通过侧侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，需通过侧侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，需通过侧侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，需通过侧隐窝切开减压手术才能得以根本解决隐窝切开减压手术才能得以根本
38、解决隐窝切开减压手术才能得以根本解决隐窝切开减压手术才能得以根本解决第三十页，本课件共有48页骨性神经根管狭窄的手术治疗骨性神经根管狭窄的手术治疗术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突内术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突内术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突内术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突内术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突内术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突内侧缘增厚并向前内下陷侧缘增厚并向前内下陷侧缘增厚并向前内下陷侧缘增厚并向前内下陷侧缘增厚并向前内下陷侧缘增厚并向前内下陷 将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，将上关节突内侧及附着的黄韧带
39、一并切除后，将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，即可对嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解即可对嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解即可对嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解即可对嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解此外，可根据术中病理发现，选择减压方式此外，可根据术中病理发现，选择减压方式此外，可根据术中病理发现，选择减压方式此外，可根据术中病理发现，选择减压方式此外，可根据术中病理发现，选择减压方式此外，可根据术中病理发现，选择减压方式除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部除非椎间孔
40、显著狭小，否则，不主张大部或全部切除小关节突关节来扩大骨性神经根管切除小关节突关节来扩大骨性神经根管切除小关节突关节来扩大骨性神经根管切除小关节突关节来扩大骨性神经根管第三十一页，本课件共有48页非骨性神经根管狭窄手术治疗非骨性神经根管狭窄手术治疗 指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方椎指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方椎指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方椎指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方椎间盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙间盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙间盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙间盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙 手术治疗目的：主要是切除构成这一间手术治疗目的：主要是切除构成这一间手术治疗
41、目的：主要是切除构成这一间手术治疗目的：主要是切除构成这一间隙的位于小关节突关节腹面的黄韧带和隙的位于小关节突关节腹面的黄韧带和隙的位于小关节突关节腹面的黄韧带和隙的位于小关节突关节腹面的黄韧带和向后侧方突出或膨出的椎间盘组织，以向后侧方突出或膨出的椎间盘组织，以向后侧方突出或膨出的椎间盘组织，以向后侧方突出或膨出的椎间盘组织，以此扩大这一间隙此扩大这一间隙此扩大这一间隙此扩大这一间隙第三十二页，本课件共有48页非骨性神经根管狭窄手术治疗非骨性神经根管狭窄手术治疗 手术本身难度不大，在适量切除患侧椎板间手术本身难度不大，在适量切除患侧椎板间手术本身难度不大，在适量切除患侧椎板间手术本身难度不大
42、，在适量切除患侧椎板间上下缘后，逐步切除黄韧带。手术的关键在上下缘后，逐步切除黄韧带。手术的关键在上下缘后，逐步切除黄韧带。手术的关键在上下缘后，逐步切除黄韧带。手术的关键在于剥切小关节突关节腹侧附着的黄韧带于剥切小关节突关节腹侧附着的黄韧带于剥切小关节突关节腹侧附着的黄韧带于剥切小关节突关节腹侧附着的黄韧带 如果剥切困难，可小部分切除小关节突内如果剥切困难，可小部分切除小关节突内如果剥切困难，可小部分切除小关节突内如果剥切困难，可小部分切除小关节突内侧份，手术时需认清其下神经组织后，再侧份，手术时需认清其下神经组织后，再侧份，手术时需认清其下神经组织后，再侧份，手术时需认清其下神经组织后，再
43、作进一步剥切作进一步剥切作进一步剥切作进一步剥切第三十三页，本课件共有48页腰椎不稳定与腰椎融合、内固定腰椎不稳定与腰椎融合、内固定 脊柱不稳定被认为是生物体结构刚度下降，失去最脊柱不稳定被认为是生物体结构刚度下降，失去最脊柱不稳定被认为是生物体结构刚度下降，失去最脊柱不稳定被认为是生物体结构刚度下降，失去最佳平衡状态。佳平衡状态。佳平衡状态。佳平衡状态。通常脊柱屈伸动态侧位通常脊柱屈伸动态侧位通常脊柱屈伸动态侧位通常脊柱屈伸动态侧位X X X X线片上椎体前移超过线片上椎体前移超过线片上椎体前移超过线片上椎体前移超过3mm3mm3mm3mm定义为不稳定；前屈时两个椎体倾斜大于定义为不稳定；前
44、屈时两个椎体倾斜大于定义为不稳定；前屈时两个椎体倾斜大于定义为不稳定；前屈时两个椎体倾斜大于15151515度度度度为成角不稳定。为成角不稳定。为成角不稳定。为成角不稳定。第三十四页，本课件共有48页 脊柱不稳定是退变性椎管狭窄的重要发病脊柱不稳定是退变性椎管狭窄的重要发病脊柱不稳定是退变性椎管狭窄的重要发病脊柱不稳定是退变性椎管狭窄的重要发病环节，活动范围增大会加重狭窄通道内病环节，活动范围增大会加重狭窄通道内病环节，活动范围增大会加重狭窄通道内病环节，活动范围增大会加重狭窄通道内病变神经的机械刺激变神经的机械刺激变神经的机械刺激变神经的机械刺激 而严重退变的椎间盘比正常者椎间盘有更广而严重
45、退变的椎间盘比正常者椎间盘有更广而严重退变的椎间盘比正常者椎间盘有更广而严重退变的椎间盘比正常者椎间盘有更广泛的神经支配，软骨终板及其下的松质骨感泛的神经支配，软骨终板及其下的松质骨感泛的神经支配，软骨终板及其下的松质骨感泛的神经支配，软骨终板及其下的松质骨感觉神经纤维和神经肽增加觉神经纤维和神经肽增加觉神经纤维和神经肽增加觉神经纤维和神经肽增加腰椎不稳定与腰椎融合、内固定腰椎不稳定与腰椎融合、内固定 第三十五页，本课件共有48页 全椎板切除术后虽然稳定性差，但不一定出全椎板切除术后虽然稳定性差，但不一定出全椎板切除术后虽然稳定性差，但不一定出全椎板切除术后虽然稳定性差，但不一定出现不稳定。现
46、不稳定。现不稳定。现不稳定。一般主张对椎管狭窄合并轻度滑移、功能一般主张对椎管狭窄合并轻度滑移、功能一般主张对椎管狭窄合并轻度滑移、功能一般主张对椎管狭窄合并轻度滑移、功能位侧位位侧位位侧位位侧位X X X X线片未显示有过度活动者无须融合。线片未显示有过度活动者无须融合。线片未显示有过度活动者无须融合。线片未显示有过度活动者无须融合。腰椎不稳定与腰椎融合、内固定腰椎不稳定与腰椎融合、内固定第三十六页，本课件共有48页术后不稳定的术后不稳定的问题问题 一般只要不破坏小关节，单纯切除椎板后不会一般只要不破坏小关节，单纯切除椎板后不会一般只要不破坏小关节，单纯切除椎板后不会一般只要不破坏小关节，单
47、纯切除椎板后不会发生不稳，但如同时切除部分或全部小关节就发生不稳，但如同时切除部分或全部小关节就发生不稳，但如同时切除部分或全部小关节就发生不稳，但如同时切除部分或全部小关节就有可能引起腰椎不稳；有可能引起腰椎不稳；有可能引起腰椎不稳；有可能引起腰椎不稳；普遍认为切除一侧关节突或双侧关节突切除不超过普遍认为切除一侧关节突或双侧关节突切除不超过普遍认为切除一侧关节突或双侧关节突切除不超过普遍认为切除一侧关节突或双侧关节突切除不超过普遍认为切除一侧关节突或双侧关节突切除不超过普遍认为切除一侧关节突或双侧关节突切除不超过50%50%50%50%时，不会造成不稳定。时，不会造成不稳定。时，不会造成不稳
48、定。时，不会造成不稳定。随着减压节段的增加，脊柱的稳定性下降；随着减压节段的增加，脊柱的稳定性下降；随着减压节段的增加，脊柱的稳定性下降；随着减压节段的增加，脊柱的稳定性下降；减压术后滑脱的发生率大多报道在减压术后滑脱的发生率大多报道在减压术后滑脱的发生率大多报道在减压术后滑脱的发生率大多报道在10%12%10%12%10%12%10%12%。第三十七页，本课件共有48页不稳定与腰椎融合不稳定与腰椎融合 伴有以下情况的椎管狭窄，应考虑行脊柱融合：伴有以下情况的椎管狭窄，应考虑行脊柱融合：伴有以下情况的椎管狭窄，应考虑行脊柱融合：伴有以下情况的椎管狭窄，应考虑行脊柱融合：（1 11 1）脊椎滑移
49、程度大的全椎板切除者。）脊椎滑移程度大的全椎板切除者。）脊椎滑移程度大的全椎板切除者。）脊椎滑移程度大的全椎板切除者。（2 22 2）不稳定的退行性脊柱侧凸或后凸。）不稳定的退行性脊柱侧凸或后凸。）不稳定的退行性脊柱侧凸或后凸。）不稳定的退行性脊柱侧凸或后凸。（3 3 3 3 3 3）多节段减压，年龄小于）多节段减压，年龄小于）多节段减压，年龄小于）多节段减压，年龄小于65656565岁，活动能力强者。岁，活动能力强者。岁，活动能力强者。岁，活动能力强者。（4 4 4 4 4 4）腰椎减压术后医源性不稳定。）腰椎减压术后医源性不稳定。）腰椎减压术后医源性不稳定。）腰椎减压术后医源性不稳定。（5
50、 5 5 5 5 5）同节段椎管狭窄复发或相邻节段椎管狭窄。）同节段椎管狭窄复发或相邻节段椎管狭窄。）同节段椎管狭窄复发或相邻节段椎管狭窄。）同节段椎管狭窄复发或相邻节段椎管狭窄。（6 6 6 6 6 6）在减压的同时尚需行融合治疗的。）在减压的同时尚需行融合治疗的。）在减压的同时尚需行融合治疗的。）在减压的同时尚需行融合治疗的。第三十八页，本课件共有48页 以往治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式以往治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式以往治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式以往治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式 广泛性椎板切除。广泛性椎板切除。广泛性椎板切除。广泛性椎板切除。中央管狭窄时切除全部椎板如同时合并侧