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1、关于神经外科患者的观察及护理第一页，本课件共有43页一、护理特点一、护理特点难度大要求高难度大要求高专业性强专业性强护理强度大、基础护理量大护理强度大、基础护理量大 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险第二页，本课件共有43页二、病情观察二、病情观察意识状态意识状态 瞳孔瞳孔 生命体征生命体征 肢体活动情况肢体活动情况 头痛、呕吐和视力障碍头痛、呕吐和视力障碍 第三页，本课件共有43页意识状态意识状态n n清醒清醒 n n嗜睡嗜睡 n n朦胧朦胧（昏睡）（昏睡）n n浅昏迷浅昏迷 n n昏迷昏迷 第四页，本课件共有43页GCS(GlasgowComaScal
2、e第五页，本课件共有43页 儿童(4岁)GCS评分n n运动运动 n n 同上。同上。n n 语言语言n n 5-5-微笑，声音定位，注视物体，互动微笑，声音定位，注视物体，互动n n 4-4-哭闹，但可以安慰；不正确的互动哭闹，但可以安慰；不正确的互动n n 3-3-对安慰异常反应，呻吟对安慰异常反应，呻吟n n 2-2-无法安慰无法安慰n n 1-1-无语言反应无语言反应n n 睁眼睁眼n n 同上。同上。第六页，本课件共有43页瞳孔瞳孔n n正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。n n观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法
3、照射对侧。第七页，本课件共有43页异常情况n n脑疝（小脑幕切迹疝）n n早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。n n中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。n n晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。第八页，本课件共有43页n n中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。n n桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。n n双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等第九页，本课件共有43页n n在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔
4、的散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和脑疝不一样。n n动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失n n视神经损伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。n n眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病第十页，本课件共有43页生命体征生命体征最重要的观察指标最重要的观察指标第十一页，本课件共有43页呼吸（呼吸方式、节律、频率）n n保持呼吸道通畅n n中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期）n n外周性呼吸衰竭第十二页，本课件共有43页中枢性呼吸衰竭n n潮式呼吸n n中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快4070次每分。均匀、持久中脑及脑桥上部n n长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停n n共济失调呼吸第
5、十三页，本课件共有43页外周性呼吸衰竭n n肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症第十四页，本课件共有43页血压（1）血压和颅内压的关系，颅内压增高可以代偿性引起血压增高（2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血（3）脑室出血、颅内压与血压（4）脑疝与血压（5）高血压脑出血病人血压的调节第十五页，本课件共有43页血压血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节压应根据患者发病前血压水平调节n nBP200110mmHg110mmHg降压治疗，使血压维持略高于降压治疗
6、，使血压维持略高于发病前水平发病前水平n nBP180200100110mmhgBP180200100110mmhg之间，密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注n nBP180105mmhg时，可暂时不使用降压药n nsbp90mmhg，有急性循环功能不全，应及时补充血，有急性循环功能不全，应及时补充血容量，维持足够的灌注容量，维持足够的灌注n n血压可以间接反映颅内压的情况血压可以间接反映颅内压的情况第十六页，本课件共有43页（6）血压过低术中失血脱水休克（7）BP与CVP第十七页，本课件共有43页脉搏n n控制心率n n脑疝前期三高一慢n n反应心脏功能的重要指标颅内压增高脑疝病人代偿期失
7、代偿期第十八页，本课件共有43页体温体温n n正常体温正常体温n n体温分体温分：低热低热 中度中度 高热高热n n术后发热（前三天吸收热），普通感染术后发热（前三天吸收热），普通感染发热发热n n颅内感染颅内感染 持续性高热持续性高热n n中枢性高热中枢性高热第十九页，本课件共有43页第二十页，本课件共有43页中枢性发热主要特点中枢性发热主要特点n n突然高热，体温可直线上升，达突然高热，体温可直线上升，达40414041n n躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过超过0.50.5n n虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面
8、虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉发汗减少、四肢发凉n n一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快n n因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动动n n高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果床效果第二十一页，本课件共有43页中枢性发热
9、常见的疾病中枢性发热常见的疾病n n脑血管病脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热热n n脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症等并发症n n癫痫癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短
10、暂性功紊乱，导致发热枢短暂性功紊乱，导致发热第二十二页，本课件共有43页肢体活动情况肢体活动情况观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析，来帮助判断病情第二十三页，本课件共有43页肌力分级n n0级级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力n n级级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】n n级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】n n级级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床
11、面肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面n n级级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做肢体能做对抗外界阻力的运动对抗外界阻力的运动】n n级级 正常肌力正常肌力【肌力正常，运动自如】第二十四页，本课件共有43页肌张力分级标准n n0级：正常肌张力。级：正常肌张力。n n1 1级（肌张力略微增加）受累部分被动屈伸时,在关节活在关节活动范围之末时呈现最小的阻力动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。n n1+级（肌张力轻度增加）在关节活动后50%范围内出范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后现突然卡住，然后在关节活动范围后50%50%均呈现最小阻力。
12、均呈现最小阻力。n n2级（肌张力较明显地增加）通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。n n3 3级（肌张力严重增加）被动活动困难。n n4 4级（僵直）受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活级（僵直）受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动动第二十五页，本课件共有43页颅内压增高的三大主要症状颅内压增高的三大主要症状n n头痛头痛n n呕吐呕吐n视力障碍视力障碍第二十六页，本课件共有43页三、护理三、护理卧位卧位心理护理心理护理饮食护理饮食护理呼吸道护理呼吸道护理 管道护理管道护理第二十七页，本课件共有43页卧卧 位位n n颅内压增高和颅脑手术后清醒
13、患者，取头高位1530度，以利颅脑静脉回流n n昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会n n休克患者取平卧位n n脑脊液耳漏者取患侧位第二十八页，本课件共有43页心理护理n n护士应以亲切和蔼的语气进行适当的解释和安慰，消除焦虑、恐惧心理n n对需要手术者如实向患者及家属介绍手术必要性及可能出现的问题，鼓励病人积极面对n n向病人讲解疾病的相关知识及同种疾病治愈的相关信息，以激发病人的自信心第二十九页，本课件共有43页饮食护理n n全麻术前禁食10-12小时，禁饮6-8小时，以免麻醉后小时，以免麻醉后呕吐造成误吸。呕吐造成误吸。n n昏迷、呛咳、吞咽困
14、难病人给鼻饲饮食，保证机体生理需要，限制水分和食盐摄入，预防脑水肿n n病情稳定无吞咽困难、呛咳的病人术后第一天可进流质（以高蛋白、高维生素、高热量、少油易消化食物为宜）；第三天后可予以半流质；手术一周后可予以普食。进食速度不宜太快，防呛咳n n血钠过低的患者，可在水里加少许盐，饮食宜偏咸，以补充丢失的盐分。n n康复期饮食宜清淡，进易消化、富含粗纤维的食物，以防止便秘。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和兴奋性饮料。第三十页，本课件共有43页呼吸道护理n n及时清除呼吸道和口腔分泌物n n每2小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎肺炎 n n舌后坠阻塞
15、气道时，改半俯卧位或放置口咽通舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置口咽通气管气管 n n必要时行气管切开第三十一页，本课件共有43页气管切开的护理第三十二页，本课件共有43页第三十三页，本课件共有43页n n给病人创造一个安静、清洁、空气新鲜的环境n n固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜n n切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥n n及时吸痰n n防止套管阻塞或脱出n n拔管第三十四页，本课件共有43页特殊管道护理特殊管道护理n n负压球的护理负压球的护理n n脑室外引流护理脑室外引流护理n n腰穿引流护理腰穿引流护理第三十五页，本课件共有43页负压球的护理负压球的护理第三十六页
16、，本课件共有43页n n一般在术后2448小时可拔除n n保持负压引流的无菌，固定通畅。观察记录引流液的色、质、量以及伤口敷料有无渗血，渗液n n翻身时要避免引流管的滑出n n负压球拔除后应观察伤口有无出血第三十七页，本课件共有43页脑室外引流护理n n不可随意搬动引流装置n n不可随意调整床不可随意调整床位的高低位的高低n n使用约束带使用约束带合理距离15cm第三十八页，本课件共有43页拔管n n一般留置时间710天n n拔管前抬高引流或夹管一天，注意观察有无颅内压增高表现n n拔管后注意有无脑脊液漏出，重视患者主述第三十九页，本课件共有43页腰穿引流护理n n穿刺后去枕平卧6小时n n引流滴管口高于腰椎管34cm，引流袋低于椎管水平n n引流量200300ml/日n n留置57天，如需延长则一周更换引流管一次第四十页，本课件共有43页脑脊液性状n n色：无色清亮水样液体n n量：量：100140ml100140ml（成人（成人 脑室内）脑室内）n n每日生成量：500ml500mln n压力压力成人：成人：80180mmH80180mmH2 2O O儿童：儿童：40140mmH40140mmH2 2O O正常脑积水第四十一页，本课件共有43页异常脑脊液外观第四十二页，本课件共有43页感谢大家观看第四十三页，本课件共有43页