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1、关于青光眼药物治疗第一页，本课件共有39页 第二页，本课件共有39页青光眼发病因素除眼压外还包括视神经血流量的下降在内的多种致病因素单一降眼压治疗并不能控制所有青光眼 眼压虽然不是青光眼的唯一危险因素但是是重要的可控的危险因素降低眼压仍然是青光眼主要治疗降低眼压仍然是青光眼主要治疗第三页，本课件共有39页青光眼的主要治疗手段n药物n手术n激光药物治疗具有不可替代的重要地位药物治疗具有不可替代的重要地位第四页，本课件共有39页青光眼药物治疗的原则n n在眼底视神经乳头形态发生病理损害之前就应该治疗青光眼n n以最少的药物种类，最低的药物浓度，最少的点药次数，最轻的副作用，达到靶眼压，视功能不再进
2、行性损害n n用药前全面的全身和眼局部评估，考虑患者的生活方式及费用，确定最佳药物，制定患者能遵从的治疗方案第五页，本课件共有39页n n开始治疗，首选局部用药先选一种药，低浓度，1-4周复诊如无效，更换另一种药而不是加药如有效，但还不能达到目标眼压，考虑联合用药局部用药能达到治疗效果，不必全身用药急性发作时，可全身用药结合局部用药，眼压控制后，即使减少或停止全身用药青光眼药物治疗的原则第六页，本课件共有39页药物应用的趋势n n用一种药而不用多种药用一种药而不用多种药n n前列腺素类药作为一线药前列腺素类药作为一线药n n用增加房水排出的药物用增加房水排出的药物n n-阻断剂的应用将减少阻断
3、剂的应用将减少n n长期用药，可几种药轮换或联合使用n n当调整用药及联合用药后仍不能控制病情者应及时改手术或激光第七页，本课件共有39页青光眼药物治疗的新概念n n降低眼压的重要性n n靶眼压的确定n n眼压波动对视功能的损害n n筛选一线用药和选择联合用药方案n n重视视神经保护治疗第八页，本课件共有39页增加经小梁网排出增加经小梁网排出 匹罗卡品，匹罗杰匹罗卡品，匹罗杰减少生成减少生成TimololTimolol，贝特舒，贝他根贝特舒，贝他根碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 派立明（派立明（AZOPTAZOPT）增加经葡萄膜巩膜排出增加经葡萄膜巩膜排出前列腺素前列腺素(Xalatan)Xal
4、atan)阿法根，阿法根，LUMIGANLUMIGAN第九页，本课件共有39页胆碱能药物胆碱能药物n n1%-2%的的Pilocarpine眼液、眼膏眼液、眼膏n n4%Pilocarpine凝胶凝胶n n目前最经典的、应用最广泛的缩瞳剂目前最经典的、应用最广泛的缩瞳剂n n角膜穿透力好，降压效果与浓度相关，角膜穿透力好，降压效果与浓度相关，4%浓度降压浓度降压浓度降压浓度降压效果达高峰效果达高峰效果达高峰效果达高峰n n单剂量滴眼后单剂量滴眼后30分钟，房水内浓度最高，分钟，房水内浓度最高，分钟，房水内浓度最高，分钟，房水内浓度最高，2小时后眼压小时后眼压降至最低，可持续降至最低，可持续48
5、48小时，眼压下降小时，眼压下降 20%30%。故临床上常用故临床上常用故临床上常用故临床上常用qidqidn n缩瞳反应棕色虹膜不如蓝色虹膜好缩瞳反应棕色虹膜不如蓝色虹膜好缩瞳反应棕色虹膜不如蓝色虹膜好缩瞳反应棕色虹膜不如蓝色虹膜好第十页，本课件共有39页临床应用n n急闭急性发作急闭急性发作：1 1次次/5/5分钟分钟 3 3次次 1 1次次/30/30分钟分钟 4 4次次 1 1次次/小时小时 4 4次次/天天急闭临床前期预防发作急闭临床前期预防发作n n开青、慢闭开青、慢闭匹罗卡品匹罗卡品qidqid，减少房水流出阻力，减少房水流出阻力n n激光虹膜切开术前激光虹膜切开术前牵张虹膜，使
6、周边虹膜变薄，有利于激光穿透牵张虹膜，使周边虹膜变薄，有利于激光穿透n n眼压超过眼压超过50mmHg50mmHg：瞳孔括约肌麻痹缺血，对缩瞳药物反应瞳孔括约肌麻痹缺血，对缩瞳药物反应睫状肌收缩，晶体变厚，加重瞳孔阻滞睫状肌收缩，晶体变厚，加重瞳孔阻滞过量使用引起恶心、呕吐等全身中毒症状过量使用引起恶心、呕吐等全身中毒症状第十一页，本课件共有39页使用注意事项n n不适合于新生血管性青光眼和葡萄膜炎性青光眼（破坏血房水屏障引起前葡萄膜炎）n n术前长期使用会加重术后葡萄膜反应，术前尽可能停用n n某些类型青光眼禁用：恶青、晶体脱位、膨胀期白内障n n少用于年轻人、核心白内障、高度近视n n儿童
7、慎用第十二页，本课件共有39页 60年代初期问世，最初用于治疗心血管疾病 1967年发现心得安口服或静脉用可降低眼压 70年代后期临床应用 噻吗洛尔首先研制成功，是青光眼药物治疗的突破性进展，-受体阻滞剂成为上世纪青光眼最常用最有效的药物-受体阻滞剂受体阻滞剂第十三页，本课件共有39页-受体阻滞剂受体阻滞剂n n非选择性-受体阻滞剂 噻吗洛尔 卡替洛尔（美开朗）左布诺洛尔（贝他根）n n选择性-受体阻滞剂 倍他洛尔（贝特舒）第十四页，本课件共有39页临床特点n n降压机制：房水生成减少n n局部用药有效n n起效快，3060分钟起效，34小时达最大效力，最大降压幅度8mmHgn n降压作用维持
8、时间长达1214小时。每日用量不超过2次。洗脱期34周。n n长期应用的飘逸作用n n晚间几乎没有降眼压作用第十五页，本课件共有39页选择性选择性2肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂n n第一代2肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂 盐酸可乐定（已弃用）盐酸可乐定（已弃用）易穿过血脑屏障导致血压下降，并降低视神经血供易穿过血脑屏障导致血压下降，并降低视神经血供易穿过血脑屏障导致血压下降，并降低视神经血供易穿过血脑屏障导致血压下降，并降低视神经血供n n第二代2肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂 阿伯拉可乐定（对氨基可乐定），不提倡作为一线用药，阿伯拉可乐定（对氨基可乐定），不提倡作为一线用药，一直未进
9、入我国市场一直未进入我国市场 n n第三代2肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂 溴莫尼定（阿法根）溴莫尼定（阿法根）高选择性高选择性高选择性高选择性22肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂 是本类药最新型也最满意的药剂，是本类药最新型也最满意的药剂，是本类药最新型也最满意的药剂，是本类药最新型也最满意的药剂，9090年代末进入我国年代末进入我国年代末进入我国年代末进入我国第十六页，本课件共有39页n n降压机理：双重降压机制减少房水生成增加房水巩膜葡萄膜外流保护视网膜神经节细胞，防止神经元死亡第十七页，本课件共有39页n n0.2%溴莫尼定溴莫尼定Bid 与与0.5%
10、噻吗洛尔Bid 作作用相同（降压用相同（降压20%-27%）n n不影响心率、血压、瞳孔、视力不影响心率、血压、瞳孔、视力n n溴莫尼定的副作用溴莫尼定的副作用 局部：局部：结膜苍白、干眼、结膜苍白、干眼、过敏过敏 全身：全身：口干口干、鼻粘膜干燥、疲劳、乏力、嗜睡、鼻粘膜干燥、疲劳、乏力、嗜睡 轻度头痛轻度头痛第十八页，本课件共有39页前列腺素类药物前列腺素类药物作用机制：作用机制：1.1.1.1.经小梁网途径经小梁网途径经小梁网途径经小梁网途径 2.2.2.2.经葡萄膜巩膜途径经葡萄膜巩膜途径经葡萄膜巩膜途径经葡萄膜巩膜途径 增加房水排出降低眼内压增加房水排出降低眼内压 50%50%葡萄膜
11、巩膜途径葡萄膜巩膜途径葡萄膜巩膜途径葡萄膜巩膜途径 35%小梁网途径小梁网途径*Brubaker et al AJO 2001;131Brubaker et al AJO 2001;131第十九页，本课件共有39页n nRescula:unoprostone isopropyl,0.15%,Novartis 瑞瑞瑞瑞 灵灵灵灵:0.15%乌诺前列酮乌诺前列酮,瑞士诺华公司瑞士诺华公司n nXalatan:latanoprost,0.005%,PfizerXalatan:latanoprost,0.005%,Pfizer 适利达适利达:0.005%拉坦前列素拉坦前列素拉坦前列素拉坦前列素,美国辉
12、瑞公司美国辉瑞公司美国辉瑞公司美国辉瑞公司n nLumigan:bimatoprost,0.03%,Allergan 卢美根卢美根卢美根卢美根:0.03%0.03%贝美前列素贝美前列素贝美前列素贝美前列素,美国爱力根公司美国爱力根公司美国爱力根公司美国爱力根公司n nTravatan:travoprost,0.004%,Alcon Travatan:travoprost,0.004%,Alcon 苏为坦苏为坦:0.004%0.004%曲伏前列素曲伏前列素,美国爱尔康公司美国爱尔康公司目前市场上销售的前列腺素衍生物目前市场上销售的前列腺素衍生物第二十页，本课件共有39页n 有效降低眼内压有效降低
13、眼内压超过超过50%的患者平均的患者平均IOP降低到降低到17mmHg以下或降低幅度超过以下或降低幅度超过30%可有效控制可有效控制IOP达达24小时以上小时以上可有效降低眼压达可有效降低眼压达 9 mmHg 并维持超过并维持超过 3年年n有效控制有效控制24小时眼压波动，尤其适于有夜间眼压高峰者小时眼压波动，尤其适于有夜间眼压高峰者 n更高的患者反应率，更高有效率更高的患者反应率，更高有效率.相对较小的副作用相对较小的副作用终末剂量后持续控制眼压超过终末剂量后持续控制眼压超过84小时小时n更高的方便性更高的方便性:每日一次用药每日一次用药.用药频率少改善依从性和生活质量用药频率少改善依从性和
14、生活质量苏为坦：无需冷藏，无需避光保存苏为坦：无需冷藏，无需避光保存前列腺素类药物的特点前列腺素类药物的特点第二十一页，本课件共有39页用药后用药后3-43-4小时眼压下降，小时眼压下降，8-128-12小时大峰值小时大峰值持续持续2424小时小时眼压下降眼压下降68mmHg(25%35%)无全身副作用无全身副作用局部副作用局部副作用结膜充血结膜充血虹膜颜色加深，睫毛多虹膜颜色加深，睫毛多虹膜颜色加深，睫毛多虹膜颜色加深，睫毛多眼周皮肤色素沉着眼周皮肤色素沉着眼周皮肤色素沉着眼周皮肤色素沉着第二十二页，本课件共有39页3 3 3 月月月月月月 睫睫 毛毛 生生 长长用药前用药前用药前用药前第二
15、十三页，本课件共有39页华丽转身从降压药到睫毛增长液美丽的副作用与卢美根（Lumingan）含有相同活性成分“前列腺素类似物”的Latisse被美国FDA批准用于睫毛生长第二十四页，本课件共有39页碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂n n全身用碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺，醋氮酰胺，醋氮磺胺n n局部用碳酸酐酶抑制剂：杜塞酰胺，布林左杜塞酰胺，布林左胺胺 n n降压机制:抑制房水生成第二十五页，本课件共有39页n n乙酰唑胺/醋甲唑胺50年代开始用于治疗青光眼500mg口服，1-1.5小时眼压下降，3-5小时到峰值，持续6-8小时常规用法：0.25tid,首剂可加倍，2-3天视眼压和反应改为0.125B
16、id。醋甲唑胺25mg-50mg，Bid第二十六页，本课件共有39页n n不良反应与用药剂量与时间有关，多数可逆n n常见一般反应：口周肢端麻木，全身不适等n n低血钾低血钾n n尿路结石，肾绞痛尿路结石，肾绞痛n n神经系统反应：末梢神经麻木感，嗜睡、头痛、眩晕、定向力障碍n n特异性反应：骨髓抑制，剥脱性皮炎特异性反应：骨髓抑制，剥脱性皮炎第二十七页，本课件共有39页局部碳酸酐酶抑制剂局部碳酸酐酶抑制剂n nDorzolamide (杜塞酰胺，杜塞酰胺，Trusopt)n nBrinzolamide (派立明，派立明，Azopt)中国第一个眼局部应用的碳酸酐酶抑制剂中国第一个眼局部应用的碳
17、酸酐酶抑制剂n n降压作用比降压作用比-阻断剂略差阻断剂略差n n单独用药能够降低IOP达20%n n协同用药能够继续降低IOP约20%n n良好的舒适性，全身和局部副作用少第二十八页，本课件共有39页碳酸酐酶抑制剂(CAI)的治疗学地位n nCAI类药物由于其降眼压的机理与其它药物不同，在治疗青光眼和降低眼压中具有不可替代的地位 n nCAI类的应用范围最广泛，能和其它任何一类药物联合应用，以增强降眼压作用第二十九页，本课件共有39页房水的产生及碳酸酐酶抑制剂房水的产生及碳酸酐酶抑制剂房水的产生及碳酸酐酶抑制剂房水的产生及碳酸酐酶抑制剂(CAI)(CAI)(CAI)(CAI)的作用机理的作用
18、机理的作用机理的作用机理碳酸酐酶催化睫状体上皮细胞中的碳酸酐酶催化睫状体上皮细胞中的碳酸酐酶催化睫状体上皮细胞中的碳酸酐酶催化睫状体上皮细胞中的H H H H2 2 2 2O+COO+COO+COO+CO2 2 2 2被水合成为碳酸被水合成为碳酸被水合成为碳酸被水合成为碳酸H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3 HCO HCO HCO HCO3 3 3 3血循环血循环血循环血循环小梁网小梁网小梁网小梁网-Schlemm-Schlemm-Schlemm-Schlemm管管管管前房角前房角前房角前房角前房房水前房房水前房房水前房房水穿过瞳孔穿过瞳孔穿过瞳孔穿过瞳孔后房房水形成后
19、房房水形成后房房水形成后房房水形成受阻受阻受阻受阻受阻受阻受阻受阻受阻受阻受阻受阻受阻受阻受阻受阻开角型青光眼开角型青光眼开角型青光眼开角型青光眼高选择性抑制高选择性抑制高选择性抑制高选择性抑制型型型型碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶(CA-(CA-(CA-(CA-）HCOHCOHCOHCO3 3 3 3通过渗透压改变促使水分子从低张力的通过渗透压改变促使水分子从低张力的通过渗透压改变促使水分子从低张力的通过渗透压改变促使水分子从低张力的睫状体非上皮细胞内向高张力的细胞间隙移动睫状体非上皮细胞内向高张力的细胞间隙移动睫状体非上皮细胞内向高张力的细胞间隙移动睫状体非上皮细胞内向高张力的细胞间隙移
20、动闭角型青光眼闭角型青光眼闭角型青光眼闭角型青光眼第三十页，本课件共有39页派立明联合用药降眼压派立明联合用药降眼压效果确切效果确切研究资料显示研究资料显示研究资料显示研究资料显示在在在在与与 受体阻滞剂进受体阻滞剂进行联合治疗的各种行联合治疗的各种药物中，派立明降药物中，派立明降眼压的幅度最大眼压的幅度最大第三十一页，本课件共有39页当前临床上主要的当前临床上主要的联合用药方案联合用药方案联合用药方案联合用药方案n nPGA+-PGA+-受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂n nPGA+PGA+碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂(CAI)(CAI)n nPGA+PGA+2 2-肾上腺素能受体激
21、动剂肾上腺素能受体激动剂n nPGA+PGA+缩瞳剂缩瞳剂n n-受体阻断剂受体阻断剂+前列腺素类前列腺素类n n-受体阻断剂受体阻断剂+碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂(CAI)(CAI)n n-受体阻断剂受体阻断剂+2 2-肾上腺素能受体激肾上腺素能受体激动剂动剂Range of Topically Active Medications for Treatment of Glaucoma May Reduce the Range of Topically Active Medications for Treatment of Glaucoma May Reduce the Need for S
22、urgery.Available at:http:/ for Surgery.Available at:http:/ n便捷n n依从性提高 不易遗漏不易遗漏 长期使用长期使用n n没有“洗刷”效应n n防腐剂暴露少n n高效或等效EGS EGS 指南：与联合用药相比，我们更推荐使用复方制剂指南：与联合用药相比，我们更推荐使用复方制剂第三十三页，本课件共有39页常见的几种复方制剂苏力坦苏力坦(DuoTrav(DuoTrav)：曲伏前列素曲伏前列素0.004%+0.004%+噻吗洛尔噻吗洛尔0.5%0.5%派立噻派立噻每每1ml1ml溶液中含溶液中含0.04mg0.04mg曲伏前列素和曲伏前列素
23、和5mg5mg马来酸噻吗洛尔马来酸噻吗洛尔适利加适利加 每每1ml1ml溶液含溶液含50g50g拉坦前列素和拉坦前列素和6.8mg6.8mg马来酸噻吗洛尔，相当于马来酸噻吗洛尔，相当于5mg5mg噻吗洛尔噻吗洛尔第三十四页，本课件共有39页常用药物常用药物：50%甘油或甘油或20%甘露醇甘露醇n n口服n n静脉：30分钟内快速点滴降压机制降压机制 在短期内提高血浆渗透压在短期内提高血浆渗透压眼组织中水分进眼组织中水分进入血液入血液 减少眼内容量减少眼内容量降低眼压降低眼压 玻璃体容积减少，虹膜晶体隔后移，加深玻璃体容积减少，虹膜晶体隔后移，加深前房，开放房角前房，开放房角高渗剂高渗剂第三十五
24、页，本课件共有39页n n不良反应n n脑脱水、低颅压：恶心、呕吐、头痛、视力模糊n n电解质紊乱：低钠、低钾、肾衰n n严重不良反应：循环超负荷充血性心衰，肺水肿n n不良反应发生的可能因素：高龄，合并心肾疾病；用药每天超过3次；用药时间过长，每天输入超过1周第三十六页，本课件共有39页视神经保护性治疗视神经保护性治疗青光眼以视神经节细胞进行性死亡(调亡)为特征始动因素眼压升高视神经缺血激发因子自由基神经营养因子的剥夺眼内兴奋性毒素谷氨酸增多中和凋亡激发因素谷氨酸拮抗剂开发外源性和内源性神经营养因子基因治疗神经再生或移植第三十七页，本课件共有39页青光眼眼压控制治疗LowerIOPtotreatGlaucoman n有效降低眼压有效降低眼压有效降低眼压有效降低眼压lower IOP effectivelower IOP effectiven n平稳降低眼压平稳降低眼压平稳降低眼压平稳降低眼压control IOP stablecontrol IOP stablen n视网膜视神经保护视网膜视神经保护视网膜视神经保护视网膜视神经保护protect Optic Nerveprotect Optic Nerve第三十八页，本课件共有39页感感谢谢大大家家观观看看第三十九页，本课件共有39页