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1、关于癌痛病例分享第一页，本课件共有21页病历摘要（一）病历摘要（一）患者，苏某，女，患者，苏某，女，6767岁岁.以以“食管癌术后食管癌术后2 2年年8 8个月，左锁骨上淋巴结个月，左锁骨上淋巴结转移转移2 2年，声音嘶哑年，声音嘶哑1 1年，腰疼年，腰疼5 5月余月余”为主为主诉于诉于2012.3.82012.3.8入住我科。入住我科。入院时查体：神志清，精神可，左侧锁骨上入院时查体：神志清，精神可，左侧锁骨上窝可触及多发肿大淋巴结，质硬，固定，大窝可触及多发肿大淋巴结，质硬，固定，大的约的约11.5cm11.5cm，心肺听诊无异常，腹软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。肝
2、脾肋下未触及，腹水征阴性。第二页，本课件共有21页病历摘要（二）病历摘要（二）20112011年年1010月月2424日行全身日行全身ECTECT骨扫描骨扫描检查示：检查示：T11T11、右侧坐骨代谢异常。、右侧坐骨代谢异常。20122012年年2 2月份月份CTCT提示：肝脏多发转移，提示：肝脏多发转移，T10-T10-1212椎体多发骨质破坏。椎体多发骨质破坏。第三页，本课件共有21页病历摘要（三）病历摘要（三）诊断：诊断：中段食管鳞癌术后化疗后左侧锁骨上中段食管鳞癌术后化疗后左侧锁骨上淋巴结、纵膈淋巴结转移放化疗后、多发骨淋巴结、纵膈淋巴结转移放化疗后、多发骨转移胸椎放疗后、肝脏多发转移
3、（转移胸椎放疗后、肝脏多发转移（期：期：TxNxM1TxNxM1）第四页，本课件共有21页入院时疼痛评估入院时疼痛评估病因：病因：骨转移、肝脏转移、长期卧床。骨转移、肝脏转移、长期卧床。部位：部位：腰背部、右侧臀部、右上腹部。腰背部、右侧臀部、右上腹部。性质：性质：钝痛、锐疼为主。钝痛、锐疼为主。疼痛评分（疼痛评分（NRSNRS）：）：5 5分。分。入院前止疼治疗：入院前止疼治疗：双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片0.1 0.1 qd+qd+硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片10mg10mg起起 q12hq12h，伴无法，伴无法耐受的恶心、呕吐、眩晕、便秘症状，对症耐受的恶心、呕吐、眩晕、便秘症状，对
4、症治疗效差。治疗效差。第五页，本课件共有21页入院后的主要抗肿瘤治疗入院后的主要抗肿瘤治疗3 3月月1010日开始在我科给予日开始在我科给予FOLFIRIFOLFIRI方案化疗方案化疗3 3次。复查无效。次。复查无效。5 5月份以后因病人身体条件未再进行全身化月份以后因病人身体条件未再进行全身化疗。每个月一次的疗。每个月一次的唑来磷酸唑来磷酸治疗。疼痛逐渐治疗。疼痛逐渐加重。不断地加重。不断地调整阿片类药物调整阿片类药物治疗。治疗。第六页，本课件共有21页止疼药物使用历程止疼药物使用历程日期日期疗前疗前评分评分药物及剂量药物及剂量疗后疗后评分评分主要副作用主要副作用20112011年年1010
5、月月5 5日日3 3分分双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片 0.1 0.1 qdqd0 0分分反酸、嗳气，反酸、嗳气，能耐受能耐受20122012年年2 2月月1919日日5 5分分双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片0.1 0.1 qd+qd+曲马多缓释片曲马多缓释片0.1 0.1 q12hq12h0-10-1分分 恶心、眩晕，恶心、眩晕，一周后耐受一周后耐受20122012年年3 3月月5 5日日6 6分分双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片0.1 0.1 qd+qd+硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片10mg10mg q12hq12h0-10-1分分无法耐受的无法耐受的恶心、呕吐、恶心、呕吐、眩晕、便秘
6、眩晕、便秘20122012年年3 3月月1212日日5 5分分双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片0.1 0.1 qdqd，盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片10mg10mg起起 q12hq12h0 0分分恶心、便秘，恶心、便秘，可耐受可耐受第七页，本课件共有21页奥施康定的剂量调整过程奥施康定的剂量调整过程日期日期调量前调量前调后剂量调后剂量（mg/12hmg/12h）调后评调后评分分主要副作用主要副作用评分评分爆发疼次数爆发疼次数吗啡针（吗啡针（mgmg）2012-3-122012-3-128 82 2101010101 1恶心、便秘恶心、便秘2012-3-212012-3-219 91 110
7、1020200 0恶心、便秘恶心、便秘2012-5-272012-5-277 72 2202030301 1恶心、便秘恶心、便秘2012-6-152012-6-158 81 1101040402 2恶心、便秘恶心、便秘2012-7-82012-7-87 72 2101050500 0恶心、便秘恶心、便秘2012-7-282012-7-288 81 1101060601 1恶心、便秘恶心、便秘2012-8-62012-8-6严重营养不良、长期卧床致褥疮发生、肺部感染、全身衰竭死亡。严重营养不良、长期卧床致褥疮发生、肺部感染、全身衰竭死亡。第八页，本课件共有21页癌痛治疗的几点体会癌痛治疗的几点体
8、会癌痛的评估原则。癌痛的评估原则。癌痛的综合治疗。癌痛的综合治疗。癌痛的治疗目的。癌痛的治疗目的。镇痛药物的治疗原则。镇痛药物的治疗原则。阿片类药物剂量滴定及调整的阿片类药物剂量滴定及调整的TIMETIME原则。原则。阿片类药物剂量换算。阿片类药物剂量换算。阿片类药物主要毒副作用及处理。阿片类药物主要毒副作用及处理。关于奥施康定的几个认识。关于奥施康定的几个认识。第九页，本课件共有21页癌痛的评估原则癌痛的评估原则详细询问病史，详细询问病史，相信病人的主诉，明确疼痛原因。相信病人的主诉，明确疼痛原因。疼痛程度的评估：疼痛程度的评估：A A、口头叙述法（、口头叙述法（VRSVRS）：分为无、轻、
9、中、重、极）：分为无、轻、中、重、极度疼痛。度疼痛。B B、数字评估法（、数字评估法（NRSNRS）：）：0-100-10分，常用。分，常用。C C、视觉类比量表（、视觉类比量表（VASVAS）：）：0-100mm0-100mm，不常用。，不常用。疼痛的特性的评估：疼痛的特性的评估：部位、性质、发作方式、时间等。部位、性质、发作方式、时间等。疼痛的影响：疼痛的影响：食欲、睡眠、情绪等。食欲、睡眠、情绪等。体格检查：体格检查：疼痛部位的检查、神经系统的检查等。疼痛部位的检查、神经系统的检查等。完整的疾病诊断。完整的疾病诊断。第十页，本课件共有21页癌痛的综合治疗癌痛的综合治疗放射治疗：放射治疗：
10、骨转移、脑转移、脊髓压迫等。骨转移、脑转移、脊髓压迫等。化学治疗：化学治疗：化疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌、化疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等。乳腺癌、淋巴瘤等。手术治疗：手术治疗：病理性骨折、肠梗阻等。病理性骨折、肠梗阻等。抗生素治疗：抗生素治疗：感染因素存在时。感染因素存在时。镇痛药物。镇痛药物。社会心理干预：社会心理干预：放松、暗示、教育患者及家放松、暗示、教育患者及家属。属。第十一页，本课件共有21页癌痛的治疗目的、目标癌痛的治疗目的、目标充分缓解疼痛，早期病人更好配合，提高疗充分缓解疼痛，早期病人更好配合，提高疗效，晚期的提高生活质量。效，晚期的提高生活质量。睡眠不受疼痛影
11、响睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛第十二页，本课件共有21页镇痛药物的治疗原则镇痛药物的治疗原则19861986年年WHOWHO癌痛三阶梯止痛原则癌痛三阶梯止痛原则20102010版版NCCNNCCN（美国国立综合癌症网络（美国国立综合癌症网络 ）成）成人癌痛指南人癌痛指南 口服口服 定时定时 按阶梯给药按阶梯给药 个体化原则个体化原则 注意细节及实际效果注意细节及实际效果第十三页，本课件共有21页阿片类药物剂量滴定及调整的阿片类药物剂量滴定及调整的TIMETIME原原则则确定初始剂量：确定初始剂量：吗啡吗啡30-60mg/30-60mg/天、吗
12、啡控释片天、吗啡控释片10-10-30mg/12h30mg/12h。奥施康定：中度癌痛。奥施康定：中度癌痛(评分评分4-64-6分分)20mg)20mg Q12hQ12h；重度癌痛；重度癌痛(评分评分7-107-10分分)40mg Q12h)40mg Q12h增加每日剂量：增加每日剂量：疼痛评分疼痛评分7-107-10，剂量增加，剂量增加 50%-50%-100%100%；疼痛评分疼痛评分4-64-6，剂量增加，剂量增加25%-50%25%-50%；疼痛评分疼痛评分1-31-3，剂量增加，剂量增加25%25%处理突发性疼痛：处理突发性疼痛：一般用短效吗啡，前次用量的一般用短效吗啡，前次用量的2
13、5%-25%-33%33%。提高单次剂量：提高单次剂量：由于代谢的差异，约由于代谢的差异，约10%10%的患者需增的患者需增加给药频率。加给药频率。第十四页，本课件共有21页阿片类药物剂量换算阿片类药物剂量换算第十五页，本课件共有21页阿片类药物主要毒副作用及处理阿片类药物主要毒副作用及处理便秘：便秘：发生率发生率90-100%90-100%，不会耐受。，不会耐受。恶心、呕吐：恶心、呕吐：发生率发生率30-40%30-40%，4-74-7天内可耐天内可耐受。持续一周以上对症治疗无缓解的需减量、受。持续一周以上对症治疗无缓解的需减量、换药、改变给药途径等处理。换药、改变给药途径等处理。尿潴留：尿
14、潴留：多发在合并前列腺增生的患者。多发在合并前列腺增生的患者。过量：过量：针尖样瞳孔、呼吸抑制（呼吸小于针尖样瞳孔、呼吸抑制（呼吸小于8 8次次/分）分）滥用和成瘾。滥用和成瘾。第十六页，本课件共有21页阿片类药物的转换阿片类药物的转换第十七页，本课件共有21页阿片类药物的转换原则阿片类药物的转换原则第十八页，本课件共有21页奥施康定的优势（个人体会）奥施康定的优势（个人体会）奥施康定覆盖奥施康定覆盖WHOWHO二、三阶梯，使用方便二、三阶梯，使用方便小时内快速起效，小时持续强效，满小时内快速起效，小时持续强效，满足快速及持续镇痛的双重需要足快速及持续镇痛的双重需要对各种性质的癌痛及非癌痛均有效对各种性质的癌痛及非癌痛均有效不良反应小，病人顺应性好，在镇痛的同时，不良反应小，病人顺应性好，在镇痛的同时，全面持续改善患者的生活质量全面持续改善患者的生活质量第十九页，本课件共有21页该病例主要看点该病例主要看点阿片类药物的转换问题。阿片类药物的转换问题。不同阿片类药物的毒副作用比较问题。不同阿片类药物的毒副作用比较问题。第二十页，本课件共有21页感谢大家观看第二十一页，本课件共有21页