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1、关于癌痛治疗关于癌痛治疗第一页，本课件共有44页 不懂得疼痛，就不懂得医学。He who knows pain,knows medicine.Willian Osler Willian Osler 第二页，本课件共有44页每年有近每年有近15001500万患者面临疼痛折磨万患者面临疼痛折磨1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛第三页，本课件共有44页认识癌痛认识癌痛n n获得姑息治疗是肿瘤患者的基本人权。n n控制癌痛是姑息治疗基本要求的重要内容。n n就目前医疗水平而言，止痛治疗往往是晚期癌症患者唯一有效的治疗。n n做好癌痛诊治工作是每个肿瘤科医师与护士的职责。第四页，本课件
2、共有44页认识癌痛认识癌痛 20122012年四川省癌痛治疗现况调查：年四川省癌痛治疗现况调查：n n约50%的癌痛患者未能得到满意的疼痛治疗；n n约90%的患者和家属对使用止痛药物存在顾虑和错误的使用方法；n n大于20%的医务人员对吗啡类药物的使用和毒副作用存在错误认识n n第五页，本课件共有44页癌痛治疗癌痛治疗关键关键一合理应用阿片类药物合理应用阿片类药物Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:ev
3、idence-based recommendations from the EAPCevidence-based recommendations from the EAPCEuropean Palliative Care Research Collaborative(EPCRC),on behalf of the European Association European Palliative Care Research Collaborative(EPCRC),on behalf of the European Association for Palliative Care(EAPC)for
4、 Palliative Care(EAPC)Lancet Oncol Lancet Oncol 2012;13:e58682012;13:e5868n n缓解癌痛的关键在于合理应用阿片类镇痛药物，但目前指缓解癌痛的关键在于合理应用阿片类镇痛药物，但目前指导临床实践的证据却仍然匮乏。导临床实践的证据却仍然匮乏。n n阶梯镇痛，即根据疼痛程度按阶梯选择镇痛药物，是阶梯镇痛，即根据疼痛程度按阶梯选择镇痛药物，是19961996年年WHOWHO癌痛治疗指南的核心，尽管这一方法已获全球性认可，癌痛治疗指南的核心，尽管这一方法已获全球性认可，但由于缺乏对有关证据和知识的不断更新，加之阿片类药物在但由于缺乏
5、对有关证据和知识的不断更新，加之阿片类药物在可获得性仍存在困难，妨碍了癌痛的有效缓解。可获得性仍存在困难，妨碍了癌痛的有效缓解。第六页，本课件共有44页阿片类药物之最阿片类药物之最 最古老最古老 最有效 与人体最具亲和力与人体最具亲和力 可各种途径用药可各种途径用药 研究最透研究最透 使用最广使用最广 用量最大用量最大 最安全 价格便宜价格便宜 人类尚未发现比阿片类药物更强大的止痛药物人类尚未发现比阿片类药物更强大的止痛药物 阿片或许是人类永远离不开的基本止痛药物 第七页，本课件共有44页第八页，本课件共有44页阿片药治疗疼痛历史回顾阿片药治疗疼痛历史回顾n n3000300030003000
6、多年多年多年多年前前前前 出现阿片类药物镇痛的记录出现阿片类药物镇痛的记录n n1805180518051805年年年年 发现、提取吗啡发现、提取吗啡n n1901190119011901年年年年 世界戒毒大会在中国上海召开世界戒毒大会在中国上海召开 n n1950195019501950年代年代年代年代 意识到阿片药的不同反应，并节制使用意识到阿片药的不同反应，并节制使用 n n1970197019701970年代年代年代年代 确认内源性阿片和不同的受体类型及其亚类确认内源性阿片和不同的受体类型及其亚类n n1980198019801980年代年代年代年代 设计较完善的镇痛实验、病例报告、临
7、床指南设计较完善的镇痛实验、病例报告、临床指南n n1990199019901990年代年代年代年代 各种癌痛治疗指南出炉各种癌痛治疗指南出炉n n2000200020002000年代年代年代年代 试图对止痛机制予以深层次解释，阿片类药物更试图对止痛机制予以深层次解释，阿片类药物更 广泛广泛应用应用 结论：止痛治疗历史悠久，止痛研究刚刚起步结论：止痛治疗历史悠久，止痛研究刚刚起步结论：止痛治疗历史悠久，止痛研究刚刚起步结论：止痛治疗历史悠久，止痛研究刚刚起步第九页，本课件共有44页 “三阶梯三阶梯”止痛原则的演化止痛原则的演化第十页，本课件共有44页n n对疼痛评估的对疼痛评估的深化深化深化深
8、化n n第二阶梯的第二阶梯的淡化淡化淡化淡化n n一、二阶梯代表性药物一、二阶梯代表性药物(阿司匹林、可待因阿司匹林、可待因)的的边缘化边缘化边缘化边缘化n n二、三阶梯阿片类药物选择的二、三阶梯阿片类药物选择的多样化多样化多样化多样化（吗啡缓释片、羟考酮缓（吗啡缓释片、羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮、芬太尼透皮贴剂）释片、氢吗啡酮、美沙酮、芬太尼透皮贴剂）n n使用强阿片类药物止痛的使用强阿片类药物止痛的全程化全程化全程化全程化（用于各个阶梯）（用于各个阶梯）n n辅助性药物的辅助性药物的专业化专业化专业化专业化 用药不变的是其核心：用药不变的是其核心：人性化人性化 尊重患者感受尊重患者感受
9、尊重患者感受尊重患者感受，选择最适宜的止痛剂选择最适宜的止痛剂选择最适宜的止痛剂选择最适宜的止痛剂永远的金标准永远的金标准永远的金标准永远的金标准第十一页，本课件共有44页 阿片类药物可用于阿片类药物可用于 癌痛全过程癌痛全过程n n轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛:如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用个体需要，加用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物镇痛；镇痛；n n中度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛:起始即应用起始即应用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物镇痛治疗
10、，镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；加用或不加用非阿片类药物；n n重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛:治疗需要治疗需要立即使用强阿片类药物立即使用强阿片类药物立即使用强阿片类药物立即使用强阿片类药物，加用或不加，加用或不加用非阿片类药物；用非阿片类药物；第十二页，本课件共有44页 癌痛治疗的注意事项癌痛治疗的注意事项第十三页，本课件共有44页选择恰当的药物选择恰当的药物注射剂不宜长期用于慢性癌痛注射剂不宜长期用于慢性癌痛注射剂不宜长期用于慢性癌痛注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如例如例如例如:杜冷丁等杜冷丁等杜冷丁等杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛非
11、甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛复方制剂不宜长期用于慢性癌痛复方制剂不宜长期用于慢性癌痛复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如例如例如例如:氨酚羟考酮片等氨酚羟考酮片等氨酚羟考酮片等氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用两个长效阿片类药物不宜联合使用两个长效阿片类药物不宜联合使用两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者芬太尼贴仅适用于阿片耐
12、受或不宜口服患者芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者阿片类药物应阿片类药物应阿片类药物应阿片类药物应尽早和足量使用尽早和足量使用尽早和足量使用尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理第十四页，本课件共有44页n n阿片对各类疼痛的疗效不尽相同，增加辅助药物可能比频繁阿阿片对各类疼痛的疗效不尽相同，增加辅助药物可能比频繁阿片增量更有效片增量更有效 ；n n炎性痛时及早给予炎性痛时及早给予NSAIDsNSAIDs不仅可增效，减少阿片用量，还能不仅可增效，减少阿片用量，还能
13、避免痛觉敏化形成；避免痛觉敏化形成；n n短效阿片的副作用与长效药近似，需预防并观察，一旦有短效阿片的副作用与长效药近似，需预防并观察，一旦有先兆，需及时治疗；先兆，需及时治疗；n n重视医患沟通，将阿片滴定视为镇痛治疗中医患合作的开端。重视医患沟通，将阿片滴定视为镇痛治疗中医患合作的开端。重视综合治疗重视综合治疗第十五页，本课件共有44页 阿片类药物滴定阿片类药物滴定第十六页，本课件共有44页滴定即调整滴定即调整 什么是滴定？为什么要滴定？什么是滴定？为什么要滴定？阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐剂量阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐剂量阿片类止痛药疗效及安
14、全性存在较大个体差异，需要逐渐剂量阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐剂量调整，以获得最佳用药剂量，称调整，以获得最佳用药剂量，称调整，以获得最佳用药剂量，称调整，以获得最佳用药剂量，称“剂量滴定剂量滴定剂量滴定剂量滴定”。剂量滴定即摸索剂量调整的过程。剂量滴定即摸索剂量调整的过程。剂量滴定即摸索剂量调整的过程。剂量滴定即摸索剂量调整的过程。n n最好的疗效最好的疗效n n最快的速度n n最小的剂量最小的剂量n n最少的副作用最少的副作用n n最佳的效价比最佳的效价比第十七页，本课件共有44页时间时间时间时间阿片阿片阿片阿片剂量剂量剂量剂量疼痛完全疼痛完全疼痛完全疼痛完全缓缓解所
15、需解所需解所需解所需剂剂量量量量疼痛疼痛程度程度副作用副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolierModified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现最佳有效镇痛剂量的过程！滴定过程就是发现最佳有效镇痛剂量的过程！滴定过程就是发现最佳有效镇痛剂量的过程！滴定过程就是发现最佳有效镇痛剂量的过程！阿片类药物滴定的示意图阿片类药物滴定的示意图第十八页，本课件共有44页n n盐酸吗啡片盐酸吗啡片 5mg185mg18片片 /5mg/5mg 口服口服 1 1次次/4/4小时小时n n吗啡缓释片吗啡缓
16、释片 10mg3010mg30片片 /10mg/10mg 口服口服 1 1次次/12/12小时小时 n n 布洛芬缓释胶囊（芬必得）布洛芬缓释胶囊（芬必得）0.3g200.3g20片片/0.3g/0.3g 口服口服 1 1次次/12/12小时小时n n 车前番泻颗粒或其它缓泻剂车前番泻颗粒或其它缓泻剂 5g185g18袋（袋（3 3盒）盒）/5g/5g 口服口服 1 1袋袋/晚餐后晚餐后n n 甲氧氯普胺片（胃复安）或其它胃动力药甲氧氯普胺片（胃复安）或其它胃动力药 5mg505mg50片片/10mg/10mg 口服口服 3/3/日（必要时）日（必要时）吗啡即释及缓释片剂居家吗啡即释及缓释片剂
17、居家滴定处方举例滴定处方举例第十九页，本课件共有44页为什么提出为什么提出“淡（简）化淡（简）化”滴定滴定1.1.阿片类药物的安全性优于一般止痛药物阿片类药物的安全性优于一般止痛药物(包括非甾体类固醇包括非甾体类固醇 药物药物),),副作用较易处理，可恢复；副作用较易处理，可恢复；无生命脏器近期及远期的不可恢复的毒副作用无生命脏器近期及远期的不可恢复的毒副作用2.2.患者个体差异虽然较大，但常规推荐剂量绝大多数可耐受；患者个体差异虽然较大，但常规推荐剂量绝大多数可耐受；3.3.数十年来癌痛治疗已积累相当经验；数十年来癌痛治疗已积累相当经验；4.4.缓释片用于滴定，特别是居家滴定已成趋势，缓释片
18、用于滴定，特别是居家滴定已成趋势，“淡化淡化”有利于有利于 推广；推广；5.5.实践证明，过分强调滴定不利于癌痛治疗的普及推广。实践证明，过分强调滴定不利于癌痛治疗的普及推广。第二十页，本课件共有44页如何淡（简）化滴定如何淡（简）化滴定n n宜粗不宜细1.1.轻度疼痛：非阿片类药物无效、过敏、毒副作用明显而不能使用轻度疼痛：非阿片类药物无效、过敏、毒副作用明显而不能使用时，小剂量开始（口服即释吗啡时，小剂量开始（口服即释吗啡5-10mg5-10mg或等量缓释强阿片类或等量缓释强阿片类药物）；药物）；2.2.中度疼痛：口服即释吗啡中度疼痛：口服即释吗啡5-10mg5-10mg或等量缓释强阿片类
19、药物或等量缓释强阿片类药物辅辅助药物；助药物；3.3.重度疼痛：阿片类药物剂量分布大体呈重度疼痛：阿片类药物剂量分布大体呈“正弦正态正弦正态”状，起始量口状，起始量口服即释吗啡服即释吗啡10-20mg10-20mg或等量缓释强阿片类药物或等量缓释强阿片类药物辅助药物。辅助药物。4.4.病情笃重：仔细滴定，谨防过量或不足病情笃重：仔细滴定，谨防过量或不足 *缓释强阿片类药物：吗啡缓释片、羟考酮缓释片缓释强阿片类药物：吗啡缓释片、羟考酮缓释片第二十一页，本课件共有44页人群对阿片类药物反应性分布曲线人群对阿片类药物反应性分布曲线第二十二页，本课件共有44页简化滴定是必然简化滴定是必然n n癌痛治疗
20、中经常会涉及到一些除了疼痛还伴有生理和心理疾患且年老体弱的患者。每日5-6次使 用吗啡非常繁琐，有可能因此降低患者的依从性。用吗啡非常繁琐，有可能因此降低患者的依从性。n n我国医护人员工作强度大，简化滴定有助于规范化癌我国医护人员工作强度大，简化滴定有助于规范化癌痛治疗的实施。痛治疗的实施。i i Reder RF,Oshlack B,Miotto JB,Benziger DD,Kaiko RF.Steady-state bioavailability of Reder RF,Oshlack B,Miotto JB,Benziger DD,Kaiko RF.Steady-state bioa
21、vailability of controlledrelease oxycodone in normal subjects.Clin Ther 1996;18:95105.controlledrelease oxycodone in normal subjects.Clin Ther 1996;18:95105.ii Salzman,Michael S.Roberts,James Wild,et al.Can a Controlled-Release Oral Dose Form of ii Salzman,Michael S.Roberts,James Wild,et al.Can a Co
22、ntrolled-Release Oral Dose Form of Oxycodone Be Used as Readily as an Immediate-Release Form for the Purpose of Titrating to Stable Oxycodone Be Used as Readily as an Immediate-Release Form for the Purpose of Titrating to Stable Pain Control?Journal of Pain and Symptom Management.Vol.18 No.4 October
23、 1999Pain Control?Journal of Pain and Symptom Management.Vol.18 No.4 October 1999第二十三页，本课件共有44页 癌症的爆发痛癌症的爆发痛第二十四页，本课件共有44页爆发痛爆发痛（Breakthrough Pain）定义定义n n1989年年Portenoy RKPortenoy RK和Hagen NAHagen NA首先提出肿瘤爆发首先提出肿瘤爆发痛的定义：在中度以下、基础性疼痛之上出现的痛的定义：在中度以下、基础性疼痛之上出现的短暂的中度以上的疼痛。短暂的中度以上的疼痛。19901990年又完善这一定义：年又完善
24、这一定义：长期接受阿片治疗且基础长期接受阿片治疗且基础长期接受阿片治疗且基础长期接受阿片治疗且基础性疼痛稳定控制下出现的一种短暂的疼痛加重性疼痛稳定控制下出现的一种短暂的疼痛加重性疼痛稳定控制下出现的一种短暂的疼痛加重性疼痛稳定控制下出现的一种短暂的疼痛加重。n n20102010年，EPCRCEPCRC公布肿瘤爆发痛的系统评价公布肿瘤爆发痛的系统评价。第二十五页，本课件共有44页爆发痛的临床特点爆发痛的临床特点n n患者在有效镇痛药物治疗期间，在持续疼痛的背景下，患者在有效镇痛药物治疗期间，在持续疼痛的背景下，突然出现的短暂而剧烈的疼痛。突然出现的短暂而剧烈的疼痛。n n特点：特点：中度至重
25、度疼痛（强度）中度至重度疼痛（强度）快速快速(在在43%43%病人病人 3 口服口服口服口服 贴剂）贴剂）贴剂）贴剂）n n苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物n n抗组胺抗组胺H1H1拮抗剂拮抗剂n n组胺组胺H2H2拮抗剂拮抗剂n n二氢吡啶二氢吡啶n n抗胆碱能药抗胆碱能药n n三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药n n抗帕金森药抗帕金森药n n地高辛地高辛n n类固醇类固醇n nNSAIDsNSAIDs非甾类抗炎药非甾类抗炎药n n肿瘤科药物：肿瘤科药物：异环磷酰胺、异环磷酰胺、5-FU5-FU、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、干扰素、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、干扰素第三十七页，本课件共有44页常用抗谵妄药物常用抗谵妄
26、药物抗精神病抗精神病类类氟氟哌啶哌啶醇醇 0.5-5mg q30min-12h PO,IM,IV0.5-5mg q30min-12h PO,IM,IV氯氯丙丙嗪嗪 25-100mg q4-12h PO,IM,IV25-100mg q4-12h PO,IM,IV奥氮平奥氮平 2.5-5mg q12-24h PO,IM2.5-5mg q12-24h PO,IM喹喹硫平硫平12.5-50mg q12h PO12.5-50mg q12h PO苯二氮卓苯二氮卓类类劳劳拉西泮拉西泮0.5-2mg q1-4h PO,IM,IV 慎用，主要与抗精神病慎用，主要与抗精神病药药物合用物合用咪达咪达唑仑唑仑0.00
27、3mg/kg/h(0.003mg/kg/h(由麻醉由麻醉专专家决定家决定)第三十八页，本课件共有44页癌症终末期常见症状癌症终末期常见症状-呼吸困难呼吸困难n n气道阻塞n n肺不张及肺实变n n胸膜疾病n n恶性心包渗出n n上腔静脉综合症n n肌无力(恶病质综合症)n n横膈膜移位(肝肿大 腹水)n n胸壁疾病/疼痛第三十九页，本课件共有44页癌症晚期呼吸困难的治疗癌症晚期呼吸困难的治疗氧气疗法：此方法主要用于若低氧血症时药物治疗是治疗的主要手段：n n阿片类药物，必要时给予恰当剂量的吗啡以缓解痛苦阿片类药物，必要时给予恰当剂量的吗啡以缓解痛苦n n苯二氮卓类或氯丙嗪苯二氮卓类或氯丙嗪n
28、n用抗胆碱能药物治疗过量的气道分泌，可通过皮下、用抗胆碱能药物治疗过量的气道分泌，可通过皮下、舌下或直肠给予药物舌下或直肠给予药物n n抗焦虑药物，用于一些特殊情况下第四十页，本课件共有44页晚期癌症濒危患者的输食、输液、给氧晚期癌症濒危患者的输食、输液、给氧 “来不及来不及来不及来不及”的话题的话题的话题的话题改善营养，提高免疫力改善营养，提高免疫力改善营养，提高免疫力改善营养，提高免疫力 “永恒永恒”的话题的话题的话题的话题千方百计令身心舒适千方百计令身心舒适千方百计令身心舒适千方百计令身心舒适 优先止痛，止痛可能是唯一有效的治疗优先止痛，止痛可能是唯一有效的治疗1.1.输食管弊大于利：不
29、适感、压迫衰弱的粘膜、违背患者意愿输食管弊大于利：不适感、压迫衰弱的粘膜、违背患者意愿（“不差那一口不差那一口”）；）；2.2.慢性脱水并无不适，湿润口腔才是急迫问题，慢性脱水并无不适，湿润口腔才是急迫问题，“保留输液保留输液通路通路”常常并非必须（常常并非必须（“不在输液状态下去世不在输液状态下去世”）；）；3.3.提高血氧饱和度不是目标，气管切开全无必要，面罩给氧不提高血氧饱和度不是目标，气管切开全无必要，面罩给氧不得中断，呼吸困难必须解决，吗啡、激素常为首选得中断，呼吸困难必须解决，吗啡、激素常为首选 （“不要走得那么痛苦不要走得那么痛苦”）。）。第四十一页，本课件共有44页终末期患者的难治性疼痛终末期患者的难治性疼痛(ESMO)应认识到：n n常规止痛方案难以奏效；常规止痛方案难以奏效；n n可能会导致难以承受的副作用；可能会导致难以承受的副作用；n n可考虑给予镇静治疗；可考虑给予镇静治疗；n n阿片类药物常与苯二氮卓类、巴比妥类联用。阿片类药物常与苯二氮卓类、巴比妥类联用。第四十二页，本课件共有44页 希波克拉底希波克拉底n永远不要在病人身上做得过多！第四十三页，本课件共有44页感感谢谢大大家家观观看看第四十四页，本课件共有44页