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1、关于癫痫的药物治疗课件第一页，本课件共有37页癫痫治疗癫痫治疗药物治疗（主要）药物治疗（主要）外科治疗：外科治疗：手术、神经调控手术、神经调控生酮饮食生酮饮食 Ketogenic DietKetogenic Diet康复治疗康复治疗癫痫癫痫的治疗方法的治疗方法第二页，本课件共有37页癫痫癫痫的药物治疗的药物治疗p在新诊断的癫痫患者中，抗癫痫药物能使在新诊断的癫痫患者中，抗癫痫药物能使约约70%70%的患者发作控制的患者发作控制p理想的抗癫痫药物治疗应是有效、理想的抗癫痫药物治疗应是有效、安全、安全、方便、经济方便、经济第三页，本课件共有37页1 抗癫痫药物介绍抗癫痫药物介绍 2癫痫的药物治疗原
2、则癫痫的药物治疗原则 3特殊人群选药注意事项特殊人群选药注意事项第四页，本课件共有37页目前临床使用的目前临床使用的AEDs传统AEDs新型AEDs卡马西平（Carbamazepine,CBZ）氯巴占（Clobazam,CLB）氯硝西泮（Clonazepam,CZP）非氨脂（Felbamate,FBM）乙琥胺（Ethosuximide,ESM）加巴喷丁（Gabapentin,GBP）苯巴比妥（Phenobarbitone,PB）拉莫三嗪（Lamotrigine,LTG）苯妥英钠（Phenytoin,PHT）拉科酰胺（Lacosamide-LCM）扑痫酮（Primidone,PRM）左乙拉西坦（
3、Levetiracetam,LEV）丙戊酸（Valproate,VPA）奥卡西平（Oxcarbazepine,OXC）普瑞巴林（Pregabalin,PGB）替加宾（Tiagabine,TGB）托吡酯（Topiramate,TPM）氨己烯酸（Vigabatrin,VGB）唑尼沙胺（Zonisamide,ZNS）第五页，本课件共有37页Calendar year184018601860188019001900192019401940196019801980200005101520溴化物镇静剂溴化物镇静剂苯巴比妥苯妥英钠苯妥英钠扑痫酮乙琥胺丙戊酸钠苯二氮卓类卡马西平卡马西平 抗癫痫药氨乙烯酸氨乙烯
4、酸唑尼沙胺唑尼沙胺拉莫三嗪拉莫三嗪非尔氨酯非尔氨酯加巴喷丁加巴喷丁托吡酯托吡酯磷苯妥英钠磷苯妥英钠奥卡西平奥卡西平替加宾替加宾左乙拉西坦左乙拉西坦 普瑞巴林普瑞巴林司替戊醇司替戊醇卢非酰胺卢非酰胺拉科酰胺拉科酰胺艾司利卡西平艾司利卡西平第六页，本课件共有37页抗癫痫药的作用机制抗癫痫药的作用机制u 目前对于目前对于AEDsAEDs的作用机制尚未完全了解的作用机制尚未完全了解p 有些有些AEDsAEDs是单一作用机制，有些是单一作用机制，有些AEDsAEDs可可 能是多重作用机制能是多重作用机制p 了解了解AEDsAEDs的作用机制是恰当的选择药物、了的作用机制是恰当的选择药物、了 解药物之间相
5、互作用的基础解药物之间相互作用的基础p 第七页，本课件共有37页传统抗癫痫药的作用机制传统抗癫痫药的作用机制电压依赖性的钠通道阻滞剂增加脑内或突触GABA量选择性增强GABA介导作用 直接促进氯离子内流 钙通道阻滞剂 其它卡马西平+？+苯二氮卓类+（L型）苯巴比妥+？苯妥英钠+？+扑痫酮+？丙戊酸钠？+？+（T型）+第八页，本课件共有37页电压依赖性的钠通道阻滞剂增加脑内或突触的GABA水平选择性增强GABA介导的作用直接促进氯离子的内流钙通道阻滞剂其它非氨脂+（L型）+加巴喷丁？（N型，P/Q型）？拉莫三嗪+（N，P/Q，R，T型）+左乙拉西坦？+（N型）+奥卡西平+？（N，P型）+替加宾+
6、托吡酯+（L型）+氨己烯酸+唑尼沙胺+？（N，P，T型）第九页，本课件共有37页理想抗癫痫药的药代动力学特征理想抗癫痫药的药代动力学特征p 生物利用度完全且稳定生物利用度完全且稳定p 半衰期较长半衰期较长p 一级（线性）药代动力学特征一级（线性）药代动力学特征p 蛋白结合率低蛋白结合率低p 无肝酶诱导作用无肝酶诱导作用p 无活性代谢产物无活性代谢产物 第十页，本课件共有37页传统抗癫痫药的药代动力学特征传统抗癫痫药的药代动力学特征生物利用度（）一级动力学蛋白结合率（）半衰期（h）血浆达峰浓度时间（h）活性代谢产物对肝酶的作用卡马西平 7585是65852534 82048有自身诱导氯硝西泮80
7、是85206014有苯巴比妥 8090是4550409016无诱导苯妥英钠95否9012-223-9无诱导扑痫酮 80100是20-3010-122-4有间接诱导丙戊酸钠 70-100否90-958-151-4有抑制第十一页，本课件共有37页新型抗癫痫药的药代动力学特征新型抗癫痫药的药代动力学特征生物利用度（）一级动力学蛋白结合率（）半衰期（h）血浆达峰浓度时间（h）活性代谢产物对肝酶的作用非氨脂80是3014-251-4有抑制加巴喷丁-60否05-72-3无无拉莫三嗪98是5515-302-3无无左乙拉西坦-100是06-80.6-1.3无无奥卡西平-95是408-254.5-8有弱诱导替加
8、宾90是964-130.5-1.5无无托吡脂80是1320-302-4无弱抑制氨己烯酸60是05-81-3无无唑尼沙胺50是5050-702-6无无第十二页，本课件共有37页癫痫的药物治疗原则癫痫的药物治疗原则1、诊断明确后尽早开始治疗诊断明确后尽早开始治疗2 2、根据发作类型和综合征选药、根据发作类型和综合征选药3 3、首选单药治疗、首选单药治疗4 4、合理的联合用药治疗、合理的联合用药治疗5 5、剂量个体化、剂量个体化6 6、规律用药、规律用药7 7、定期随访、定期随访8 8、疗程要足，撤药要慢、疗程要足，撤药要慢第十三页，本课件共有37页1.1.开始用抗癫痫药的指征开始用抗癫痫药的指征p
9、抗癫痫药物应该在癫痫的诊断明确之后开始使用抗癫痫药物应该在癫痫的诊断明确之后开始使用 与患者及家属讨论后起始治疗与患者及家属讨论后起始治疗p 一般第二次无诱因发作之后开始用药一般第二次无诱因发作之后开始用药 发作间隔期发作间隔期1 1年以上，可以暂时推迟药物治疗年以上，可以暂时推迟药物治疗第十四页，本课件共有37页首次发作后是否开始抗癫痫药物治疗取决首次发作后是否开始抗癫痫药物治疗取决于：于：p发作复发的可能性发作复发的可能性p继续发作的后果继续发作的后果p发作类型和综合征诊断发作类型和综合征诊断p药物治疗的风险和益处药物治疗的风险和益处第十五页，本课件共有37页首次发作后开始治疗的指征首次发
10、作后开始治疗的指征以下情况抗癫痫药物治疗可与患者或监护人商议后，以下情况抗癫痫药物治疗可与患者或监护人商议后，在首次发作后开始：在首次发作后开始：p患者有脑功能缺陷患者有脑功能缺陷p脑电图提示明确的痫样放电脑电图提示明确的痫样放电p患者本人及监护人认为不能承受再发一次的风患者本人及监护人认为不能承受再发一次的风险险p头颅影像学显示脑结构损害头颅影像学显示脑结构损害第十六页，本课件共有37页2.2.根据发作类型和综合征选药根据发作类型和综合征选药p根据发作类型和综合征选药是治疗癫痫的根据发作类型和综合征选药是治疗癫痫的基本原则基本原则p同时还需考虑共患病、共用药、患者的年同时还需考虑共患病、共用
11、药、患者的年龄以及患者或监护人的意愿等进行个体化龄以及患者或监护人的意愿等进行个体化p医生的个人经验医生的个人经验第十七页，本课件共有37页根据发作类型的选药原则根据发作类型的选药原则发作类型一线药物添加药物可以考虑的药物 可能加重发作的药物全面强直阵挛发作丙戊酸、拉莫三嗪卡马西平、奥卡西平左乙拉西坦、苯巴比妥左乙拉西坦托吡酯、丙戊酸拉莫三嗪、氯巴占*强直或失张力发作丙戊酸拉莫三嗪托吡酯卢菲酰胺*卡马西平、奥卡西平加巴喷丁、普瑞巴林替加宾*、氨己烯酸*失神发作丙戊酸乙琥胺*拉莫三嗪丙戊酸乙琥胺*拉莫三嗪氯硝西泮、氯巴占*左乙拉西坦托吡酯唑尼沙胺卡马西平、奥卡西平苯妥英钠、加巴喷丁普瑞巴林、替加
12、宾*氨己烯酸*肌阵挛发作丙戊酸左乙拉西坦托吡酯左乙拉西坦丙戊酸托吡酯氯硝西泮氯巴占*唑尼沙胺卡马西平、奥卡西平苯妥英钠、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸*局灶性发作卡马西平拉莫三嗪奥卡西平左乙拉西坦丙戊酸卡马西平、左乙拉西坦拉莫三嗪、奥卡西平加巴喷丁、丙戊酸托吡酯、唑尼沙胺氯巴占*苯妥英钠苯巴比妥第十八页，本课件共有37页根据癫痫综合征的选药原则根据癫痫综合征的选药原则癫痫综合征一线药物添加药物可以考虑的药物可能加重发作的药物儿童失神癫痫、青少年失神癫痫或其他失神综合征丙戊酸乙琥胺*拉莫三嗪丙戊酸乙琥胺*拉莫三嗪氯硝西泮唑尼沙胺左乙拉西坦托吡酯氯巴占*卡马西平、奥卡西平苯妥英钠、加巴喷丁普瑞
13、巴林、替加宾*氨己烯酸*青少年肌阵挛癫痫丙戊酸拉莫三嗪左乙拉西坦丙戊酸拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯氯硝西泮唑尼沙胺氯巴占*苯巴比妥卡马西平、奥卡西平苯妥英钠、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸*仅有全面强直阵挛发作的癫痫丙戊酸拉莫三嗪卡马西平奥卡西平左乙拉西坦托吡酯丙戊酸拉莫三嗪氯巴占*苯巴比妥特发性全面性癫痫丙戊酸拉莫三嗪左乙拉西坦丙戊酸拉莫三嗪托吡酯氯硝西泮唑尼沙胺氯巴占*苯巴比妥卡马西平、奥卡西平苯妥英钠、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸*第十九页，本课件共有37页癫痫综合征一线药物添加药物可以考虑的药物 可能加重发作的药物儿童良性癫痫伴中央颞区棘波、Panayiotopoulos综合征或
14、晚发性儿童枕叶癫痫（Gastaut型）卡马西平奥卡西平左乙拉西坦丙戊酸拉莫三嗪卡马西平奥卡西平左乙拉西坦丙戊酸拉莫三嗪托吡酯加巴喷丁氯巴占*苯巴比妥苯妥英钠唑尼沙胺普瑞巴林替加宾*氨己烯酸*艾司利卡西平*拉科酰胺*West综合征（婴儿痉挛症）类固醇氨己烯酸*托吡酯丙戊酸氯硝西泮拉莫三嗪LennoxGastaut综合征丙戊酸拉莫三嗪托吡酯左乙拉西坦卢菲酰胺*非氨酯*卡马西平、奥卡西平加巴喷丁、普瑞巴林替加宾*、氨己烯酸*Dravet综合征丙戊酸托吡酯氯巴占*司替戊醇*左乙拉西坦氯硝西泮卡马西平、奥卡西平加巴喷丁、拉莫三嗪苯妥英钠、普瑞巴林替加宾*、氨己烯酸*第二十页，本课件共有37页癫痫综合征一
15、线药物添加药物可以考虑的药物可能加重发作的药物癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘慢波丙戊酸氯硝西泮类固醇左乙拉西坦拉莫三嗪托吡酯卡马西平奥卡西平LandauKleffner综合征丙戊酸氯硝西泮类固醇左乙拉西坦拉莫三嗪托吡酯卡马西平奥卡西平肌阵挛-失张力癫痫丙戊酸托吡酯氯硝西泮氯巴占*拉莫三嗪左乙拉西坦卡马西平、奥卡西平苯妥英钠、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸*第二十一页，本课件共有37页3.3.首选单药治疗首选单药治疗合理应用一种抗癫痫药应用一种抗癫痫药,癫痫的控制率可达癫痫的控制率可达70%左右左右单药治疗具有以下优点：单药治疗具有以下优点：容易判断药物疗效和不良反应容易判断药物疗效和不良反应
16、无药物之间的相互作用无药物之间的相互作用不良反应相对少不良反应相对少方案简单，依从性好方案简单，依从性好经济负担轻经济负担轻第二十二页，本课件共有37页癫痫不同方案药物治疗的疗效癫痫不同方案药物治疗的疗效（无发作率）（无发作率）首选单药治疗首选单药治疗无发作无发作47%次选单药治疗次选单药治疗无发作率无发作率13%三选单药治疗三选单药治疗无发作率无发作率1%合并用药合并用药无发作率无发作率3%尝试所有用尝试所有用 药方案未达到药方案未达到无发作无发作 36%36%第二十三页，本课件共有37页4.4.合理的联合用药治疗合理的联合用药治疗联合用药的指征：联合用药的指征：已经换用过两种抗癫痫药已经换
17、用过两种抗癫痫药剂量与血药浓度均达到较高水平后仍然不能控剂量与血药浓度均达到较高水平后仍然不能控制发作制发作建议：联合治疗的药物以建议：联合治疗的药物以23种为宜种为宜第二十四页，本课件共有37页联合治疗选药建议联合治疗选药建议选择不同作用机制的药物选择不同作用机制的药物避免有相同不良反应和肝酶诱导的药物合用避免有相同不良反应和肝酶诱导的药物合用如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议转换为患者最能耐受的治疗转换为患者最能耐受的治疗第二十五页，本课件共有37页5.5.药物剂量个体化药物剂量个体化p每个患者药物代谢速率不同，病情严重程每个患者药物代谢速率不同，
18、病情严重程度不同度不同,所需要的有效血浓度也有差别所需要的有效血浓度也有差别 p任何药物均应从小剂量开始，缓慢增加剂任何药物均应从小剂量开始，缓慢增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量，不要量直至发作控制或最大可耐受剂量，不要频繁换药频繁换药第二十六页，本课件共有37页6.6.规律服药规律服药p按照所服药物半衰期和临床发作规律，合按照所服药物半衰期和临床发作规律，合理分配给药次数、剂量和给药间隔理分配给药次数、剂量和给药间隔第二十七页，本课件共有37页7.7.定期随访定期随访p观察初服药物的不良反应观察初服药物的不良反应,如出现严重不耐受如出现严重不耐受,应终止原治疗方案应终止原治疗方案,更换其
19、他药物更换其他药物p观察疗效观察疗效,根据发作控制情况调整药物剂量根据发作控制情况调整药物剂量 监测血药浓度，儿童需要根据体重的增长和血药监测血药浓度，儿童需要根据体重的增长和血药浓度的变化调整剂量浓度的变化调整剂量p监测长期用药的不良反应监测长期用药的不良反应,根据所服药物的特点根据所服药物的特点,定期检查肝功定期检查肝功、血常规等血常规等第二十八页，本课件共有37页抗癫痫药物不良反应抗癫痫药物不良反应p所有的抗癫痫药物都可能产生不良反应，其严所有的抗癫痫药物都可能产生不良反应，其严 重程度在不同个体有很大差异重程度在不同个体有很大差异p最常见的不良反应主要包括：最常见的不良反应主要包括：对
20、中枢神经系统的影响（镇静、嗜睡、头晕、对中枢神经系统的影响（镇静、嗜睡、头晕、共济障碍、认知及记忆损害等）共济障碍、认知及记忆损害等）对全身多系统的影响（血液系统、消化系统、对全身多系统的影响（血液系统、消化系统、体重改变等）体重改变等）特异体质反应特异体质反应 第二十九页，本课件共有37页抗癫痫药物不良反应分类抗癫痫药物不良反应分类p特异体质的不良反应：与剂量无关，不能预测特异体质的不良反应：与剂量无关，不能预测 主要有皮肤损害、严重的肝毒性、血液系统损害主要有皮肤损害、严重的肝毒性、血液系统损害p长期的不良反应：与累积剂量有关，如卡马西平引起的低钠长期的不良反应：与累积剂量有关，如卡马西平
21、引起的低钠血症，丙戊酸钠引起的体重增加、脱发等血症，丙戊酸钠引起的体重增加、脱发等 p远期效应：即致畸性远期效应：即致畸性 p剂量相关的不良反应：如对中枢神经系统的影响（如卡马西平、剂量相关的不良反应：如对中枢神经系统的影响（如卡马西平、苯妥英钠引起的头晕、复视、共济失调等）苯妥英钠引起的头晕、复视、共济失调等）第三十页，本课件共有37页癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗 发作控制发作控制 不良反应不良反应第三十一页，本课件共有37页8.8.疗程要足疗程要足,撤药要慢撤药要慢p大部分患者在药物治疗的情况下，大部分患者在药物治疗的情况下，25年完全无发年完全无发作，可以考虑停药作，可以考虑停药p但是否
22、减停、如何减停，还需要综合考虑患者的癫但是否减停、如何减停，还需要综合考虑患者的癫痫类型（病因、发作类型、综合征分类）痫类型（病因、发作类型、综合征分类）p脑电图对减停抗癫痫药物有参考价值脑电图对减停抗癫痫药物有参考价值第三十二页，本课件共有37页减药停药注意事项减药停药注意事项p在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性p应充分考虑癫痫的病因和综合征的诊断应充分考虑癫痫的病因和综合征的诊断p撤药过程应缓慢进行，可能持续数月甚至撤药过程应缓慢进行，可能持续数月甚至1年以上年以上p联合治疗的患者，每次只能减停一种药物，如仍无联合治疗的患者，每次只能减停一种药
23、物，如仍无发作，再减停第二种药物发作，再减停第二种药物p如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，并如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，并将药物剂量恢复至最接近发作时的剂量观察将药物剂量恢复至最接近发作时的剂量观察第三十三页，本课件共有37页特殊人群选择抗癫痫药物注意事项特殊人群选择抗癫痫药物注意事项p儿童患者儿童患者生长发育阶段生长发育阶段体重变化体重变化年龄依赖的癫痫综合征：注意用药疗程年龄依赖的癫痫综合征：注意用药疗程遗传代谢病：癫痫病因治疗的重要性遗传代谢病：癫痫病因治疗的重要性癫痫性脑病：激素、生酮饮食治疗癫痫性脑病：激素、生酮饮食治疗第三十四页，本课件共有37页p女性患者女性
24、患者涉及生殖、妊娠、分娩、哺乳等相关情况涉及生殖、妊娠、分娩、哺乳等相关情况注意注意抗癫痫药物抗癫痫药物与与避孕药间避孕药间的的相互相互影响影响生育期：注意丙戊酸等抗癫痫药物对胎儿的影生育期：注意丙戊酸等抗癫痫药物对胎儿的影响响孕前咨询：告知癫痫发作及抗癫痫药物对妊娠孕前咨询：告知癫痫发作及抗癫痫药物对妊娠及胎儿的风险及胎儿的风险第三十五页，本课件共有37页p老年人老年人老年人由于生理或病理变化对药效学和药代动老年人由于生理或病理变化对药效学和药代动力学的影响力学的影响，通常对，通常对AEDsAEDs较敏感较敏感老年老年人人合并慢性病需服用其它药物合并慢性病需服用其它药物时，要注意时，要注意与与AEDsAEDs的相互作用的相互作用老年老年人人尤其是绝经后女性患者容易出现骨质疏尤其是绝经后女性患者容易出现骨质疏松，建议尽可能避免使用有肝酶诱导作用的松，建议尽可能避免使用有肝酶诱导作用的AEDsAEDs，并可补充维生素，并可补充维生素D D和钙剂和钙剂第三十六页，本课件共有37页感谢大家观看第三十七页，本课件共有37页