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1、小儿小儿暴暴发性心肌炎的性心肌炎的护理理儿科儿科 陈翠玲翠玲定义l 暴暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，是指各种病毒感染性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，是指各种病毒感染导致的致的严重的、广泛的心肌重的、广泛的心肌细胞胞损害，起病急、病死率高。害，起病急、病死率高。l 急性期存活者有急性期存活者有发生生远期死亡的可能，少数病人呈慢性迁延，期死亡的可能，少数病人呈慢性迁延，甚至演甚至演变成成扩张性心肌病，成性心肌病，成为难治性慢性心力衰竭。治性慢性心力衰竭。l 在发病在发病2424小时内病情急剧恶化，可出现心源性休克、急性左心小时内病情急剧恶化，可出现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）、急性
2、充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯氏衰竭（肺水肿）、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯氏综合征。综合征。病因及发病机制l 20余种病毒可引起暴余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以性心肌炎，其中以柯柯萨奇病毒奇病毒为主。近主。近年来，腺病毒、甲流年来，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒病毒感染感染报道逐道逐渐增加增加。l 病毒病毒感染心肌后，感染心肌后，对心肌心肌细胞胞产生直接生直接损伤和（或）通和（或）通过自身自身免疫反免疫反应引起心肌引起心肌细胞坏死、胞坏死、变性。性。病理特征l 心肌心肌弥漫性炎症弥漫性炎症细胞胞侵侵润。l大量大量心肌心肌细胞胞坏死。坏死。l或或伴有伴有浆液液纤维素性心
3、包炎素性心包炎。临床表现1.起病急起病急骤，病情，病情发展迅速。展迅速。l 数小数小时或或1-2 天即天即出出现急性心力衰竭或心源性休克或急性心力衰竭或心源性休克或晕厥厥发作作。可可发生猝死。生猝死。2.多以多以心外症状心外症状为首首发表表现。l 发热、乏力、咳嗽、乏力、咳嗽或腹痛或腹痛、腹、腹胀、呕吐、呕吐等，亦有以等，亦有以头痛、痛、晕厥、厥、惊厥等惊厥等为首首发症状。症状。3.急性心力衰竭：急性心力衰竭：呼吸、心率增快，呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮躁不安、尿少、浮肿、肝、肝脏迅速增大。迅速增大。4.心源性休克：心源性休克：面色面色苍白、皮肤白、皮肤发花、肢端凉、花、肢端凉、脉搏脉搏
4、细弱、血弱、血压降低。降低。5.阿阿-斯斯综合征：合征：面色面色苍白、突然意白、突然意识丧失、抽搐。失、抽搐。辅助检查：实验室检查l 心肌心肌酶谱增高增高显著著l 肌肌钙蛋白蛋白阳性阳性辅助检查：心电图l ST-T改改变：心肌梗死：心肌梗死样改改变，QRS波低波低电压等等l 快速心律失常：早搏、心快速心律失常：早搏、心动过速速(室速室速,室上速室上速)、心室、心室颤动l 缓慢心律失常慢心律失常：房室房室传导阻滞阻滞(高度、三度高度、三度)、室内、室内传导阻滞阻滞 窦性停搏、性停搏、窦房房传导阻滞、阻滞、显著的著的窦性心性心动过缓 暴暴发性心肌炎起病急性心肌炎起病急骤、病情、病情发展迅猛、展迅猛
5、、预后后 凶凶险，且早期症状常不典型，易，且早期症状常不典型，易误诊。早期早期识别早期识别1.有有严重的血流重的血流动力学障碍表力学障碍表现者：者：烦躁不安、呼吸困躁不安、呼吸困难、面色、面色苍白白末梢紫末梢紫绀、皮肤湿冷、脉搏、皮肤湿冷、脉搏细弱弱血血压下降或下降或测不出不出心心动过速或奔速或奔马律律2.以心外症状以心外症状为首首发表表现而精神萎靡者而精神萎靡者暴暴发性心肌炎的首性心肌炎的首发症状常症状常为心外症状，其中以心外症状，其中以腹痛、腹腹痛、腹胀、呕、呕吐吐为主主。当当以消化道以消化道、呼吸道、呼吸道或神或神经系系统症状症状为主主诉的患儿的患儿,若若同同时伴伴不不能解能解释的精神极
6、差、明的精神极差、明显乏力、面色乏力、面色苍白白、末梢循、末梢循环不良不良时,要要考考虑到暴到暴发性性心肌炎的心肌炎的可能。可能。治疗要点维持患儿正常的心输出量，以保证正常的组织灌注。l保保护心肌和清除心肌和清除自由基的自由基的药物：物：大大剂量量维生素生素C和能量合和能量合剂、辅酶Q10、1，6-二二磷酸果糖。磷酸果糖。l肾上腺皮上腺皮质激素：激素：如如泼尼松、地塞尼松、地塞米松。改善心肌米松。改善心肌功能，减功能，减轻心肌心肌炎性反炎性反应和抗休和抗休克。克。l丙种球蛋白。丙种球蛋白。l控制心力衰竭：控制心力衰竭：常用地高辛或西常用地高辛或西地地兰。由于心肌。由于心肌炎炎时对洋地黄制洋地黄
7、制剂比比较敏感，容敏感，容易中毒，故易中毒，故剂量量应偏小，一般用偏小，一般用有效有效剂量的量的2/3即即可。可。l救治心源性休克：救治心源性休克：静脉大静脉大剂量滴注量滴注肾上腺皮上腺皮质激素激素或静脉推注大或静脉推注大剂量量维生素生素C，如，如效果不效果不满意可意可应用用调节血管血管紧张度的度的药物如多巴物如多巴胺、异丙胺、异丙肾上腺上腺素和阿拉明等加素和阿拉明等加强心肌收心肌收缩。护理诊断/问题1、活、活动无耐力无耐力 与心肌收与心肌收缩力下降，力下降，组织供养不足有关。供养不足有关。2、潜在并潜在并发症症 心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心律失常、心力衰竭、心源性休克等。护理措施：基
8、础护理u 保持病房的安静，保障患儿能保持病房的安静，保障患儿能够进行有效的休息。行有效的休息。u 绝对卧床休息，卧床休息，严格限制活格限制活动。合并急性左心衰的病人。合并急性左心衰的病人协助助取取 端坐端坐位或半坐卧位，休克病人取中凹卧位位或半坐卧位，休克病人取中凹卧位。u 保保证患儿的患儿的皮肤、口腔以及床皮肤、口腔以及床单的整的整洁性，避免感染。性，避免感染。u 告知告知家家长对患儿患儿进行科学的行科学的饮食，不能食，不能食用有食用有刺激性且刺激性且难以消以消化的食物化的食物，以免降低患儿的心肌，以免降低患儿的心肌耗氧量耗氧量，要保，要保证大便大便通通畅。护理措施：专科护理1、给予中高流量
9、吸氧，改善缺氧症状。合并肺水予中高流量吸氧，改善缺氧症状。合并肺水肿者，予者，予20-30%酒精湿化吸氧，每次酒精湿化吸氧，每次10-20分分钟，隔，隔10-30分分钟可重复使用，可重复使用，可降低肺毛可降低肺毛细血管渗出，降低肺泡内泡沫表面血管渗出，降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破坏，力，使泡沫破坏，增加肺泡增加肺泡换氧。氧。2、发热护理。体温升高理。体温升高时给予物理降温，寒予物理降温，寒战时注意保暖。注意保暖。3、做好、做好补液液护理。部分患儿存有心源性休克症状，故而要理。部分患儿存有心源性休克症状，故而要对其其血流血流动力学力学进行行严密密监测，并遵医嘱适当，并遵医嘱适当扩容，随之制定
10、合理与容，随之制定合理与有序的有序的输液液计划，划，护理人理人员输液液时要根据患儿的病情适当要根据患儿的病情适当调整滴整滴速，并速，并记录24小小时出入量，出入量，严防出防出现肺水肺水肿，加重心，加重心脏负担。担。4、病情观察n由于小儿暴由于小儿暴发性心肌炎的早期症状并不典型，加上他性心肌炎的早期症状并不典型，加上他们的自的自诉能能力力较差，故而无法准确表达自己的不适，使得差，故而无法准确表达自己的不适，使得误诊率率较高。因此，高。因此，临床上床上应加加强对患儿病情的患儿病情的观察，高度重察，高度重视患儿的自患儿的自诉及家属的及家属的代代诉，尤其是当患儿伴有原疾病无法解，尤其是当患儿伴有原疾病
11、无法解释症状与体征症状与体征时要高度警要高度警惕本病。惕本病。n若高度若高度怀疑或确疑或确诊为小儿暴小儿暴发性心肌炎，性心肌炎，应立即置于立即置于抢救病房，救病房，严密密观察其呼吸、意察其呼吸、意识、血、血压、心律、脉搏、血氧情况、皮肤、心律、脉搏、血氧情况、皮肤颜色等。色等。n同同时及及时采集患儿的血采集患儿的血标本本进行生化指行生化指标检测，并完善患儿的床，并完善患儿的床边心心电图与心与心脏超声，尽早超声，尽早发现异常征象并准确作出判断，避免异常征象并准确作出判断，避免加重病情而影响加重病情而影响抢救与治救与治疗。用药护理l暴暴发性心肌炎在性心肌炎在发病后会伴有很多并病后会伴有很多并发症，
12、部分患儿会造成休克，症，部分患儿会造成休克，若排除无若排除无脏器性心器性心脏病，即可病，即可扩容容处理；心源性休克患者理；心源性休克患者则适当适当扩容。容。l使用洋地黄使用洋地黄药物物处理前要理前要对患儿的心率、血患儿的心率、血电解解质、心律等、心律等进行行监测。采用西地。采用西地兰静脉注射静脉注射时，其推注速度宜慢，推注，其推注速度宜慢，推注过程程还要要对患者的面色、呼吸等情况患者的面色、呼吸等情况进行行观察，用察，用药之后要之后要对治治疗效果效果进行行观察分析，避免出察分析，避免出现洋地黄中毒症状。洋地黄中毒症状。l采用利尿采用利尿剂后，要后，要对尿量尿量进行行观察，同察，同时对会阴皮肤做
13、好会阴皮肤做好护理。理。l在在对活血活血类药物使用的物使用的过程中，要准确控制滴速，以免血程中，要准确控制滴速，以免血压过大大波波动。要注意保。要注意保护患儿的血管，随患儿的血管，随时检查患儿的患儿的输液局部是否出液局部是否出现异常，从而防止异常，从而防止药物物发生外渗。生外渗。l在在对强心利尿心利尿类药物物进行使用的行使用的过程中，要密切注意患儿的水程中，要密切注意患儿的水电解解质水平，并将其水平，并将其详细记录下来。下来。心理护理 护理理人人员应加加强与病人和家属的沟通，做好疾病知与病人和家属的沟通，做好疾病知识宣教，告宣教，告知疾病知疾病发生、生、发展、展、转归和目前的治和目前的治疗手段，减手段，减轻负性情性情绪。可可采取采取抚摩、握手等方式配合摩、握手等方式配合轻柔的柔的语言加言加强心理心理护理，安慰疏理，安慰疏导病人，并尽力病人，并尽力创造安静利于休养的造安静利于休养的环境，允境，允许家属陪家属陪护，让病病人有安全感人有安全感。与与家人一同来减家人一同来减轻或消除病人或消除病人紧张、恐惧情、恐惧情绪，增加，增加战胜疾病的疾病的信心。信心。谢谢！