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1、早发型重度先兆子痫临床界定早发型重度先兆子痫临床界定及保守治疗探讨及保守治疗探讨杨孜杨孜 石玲懿石玲懿 李蓉李蓉 王丽娜王丽娜 叶蓉华叶蓉华 王荣王荣北京大学第三医院妇产科北京大学第三医院妇产科 北京北京100083100083研究背景早发重度先兆子痫的概念早发重度先兆子痫的概念80年代年代中期妊娠的重度先兆子痫中期妊娠的重度先兆子痫中期妊娠的重度先兆子痫中期妊娠的重度先兆子痫 severepreeclampsiainmidtrimester（Sibai）80年代末期年代末期早发型重度先兆子痫早发型重度先兆子痫早发型重度先兆子痫早发型重度先兆子痫earlyonsetofseverepreecl
2、ampsia（Sibai,Hall,Visser）90年代年代世界范围世界范围病因发病机制、临床处理和妊娠围产结局病因发病机制、临床处理和妊娠围产结局?/!?/!?/!?/!Severe Pre-eclampsia Severe Pre-eclampsia Early OnsetEarly OnsetThe90th2002.10第一次全国产科热点难点问题研讨会第一次全国产科热点难点问题研讨会湖南长沙湖南长沙较早期重度妊高征终止孕周与围产结局探讨较早期重度妊高征终止孕周与围产结局探讨2003.3中国妇产科临床杂志中国妇产科临床杂志中国妇产科临床杂志中国妇产科临床杂志述评述评早发型重度先兆子痫早发
3、型重度先兆子痫产科医师面临的挑战产科医师面临的挑战2003.9全国围产医学学术研讨会全国围产医学学术研讨会乌鲁木齐乌鲁木齐妊娠中期重度妊高征的母儿结局妊娠中期重度妊高征的母儿结局2004.6全国妊高征研究协作组全国妊高征研究协作组上海上海早发型重度妊高征的治疗探讨早发型重度妊高征的治疗探讨stimulate thought promote debatestimulate thought promote debate?/!?/!?/!?/!先兆子痫先兆子痫preeclampsiaPE全球性健康问题全球性健康问题妊娠特发妊娠特发510%病死率高病死率高母母占占40-80%的孕产妇死亡（美国的孕产妇
4、死亡（美国17%）50000/年（世界范围）年（世界范围）儿儿PE婴儿病死率高婴儿病死率高5倍倍(Lain)10%发病于发病于34周前周前(Lain)早产的早产的15%（美国）（美国）病病因因Etiology发病机制发病机制Pathogenesis2-stagemodelofdisease2-stagemodelofdisease胎盘形成障碍胎盘形成障碍滋养细胞侵润滋养细胞侵润 螺旋动脉重铸螺旋动脉重铸粥样硬化粥样硬化胎盘灌注减少胎盘灌注减少内皮细胞功能损害内皮细胞功能损害全身系统 损害2 2ndnd-stage-stage1 1stst-stage-stage先兆子痫（先兆子痫（Preecl
5、ampsia）轻轻mildpreeclampsia重重severepreeclampsai重度先兆子痫重度先兆子痫CriteriaforSeverepreeclampsiaCriteriaforSeverepreeclampsia1)BP 160mm/or/110mmHg间隔间隔6h2)尿蛋白尿蛋白 2g/24h，2+(5gor34+)3)血肌酐血肌酐(1.2mg/dL)4)血小板血小板(100,000/mm3)5)微血管溶血微血管溶血(LDH)6)肝功异常肝功异常(ALTorAST)7)脑、视力障碍脑、视力障碍8)上腹痛上腹痛9)少尿（少尿（500ml/24h）肺水肿肺水肿FGRNation
6、alHighBloodPressureEducationProgramStudyGroup(2000)(ACOG2002)先兆子痫的基本处理原则先兆子痫的基本处理原则1终止妊娠且对母儿影响最小2获得可健康成长的婴儿3孕产妇完全康复距离足月为时较远距离足月为时较远（remotefromterm）产科医师所面对的较为棘手的问题产科医师所面对的较为棘手的问题母母severecomplications儿儿immaturity重度先兆子痫-早发Theearlyonsetofseverepre-eclampsia孕龄儿儿母母母母儿儿?早发型重度先兆子痫早发型重度先兆子痫医源性早产医源性早产Malloy（1
7、989）在研究重度先兆子痫的保守治疗与围产结局关系时，经多变量因素分析，发现孕龄是与围产结局直接相关的主要因素。Sibai（1994）Abramovici（1999）等的研究曾揭示重度先兆子痫的婴儿结局与孕龄相关性胜于高血压本身对其造成的影响。Abramovici（1999）在重度妊高征中，新生儿病死率与孕龄相关密切，且较早期发生的重度妊高征的围产儿预后很差。胎儿成熟情况是否是确定此病范畴的重要因素？胎儿成熟情况是否是确定此病范畴的重要因素？胎儿成熟情况是否是确定此病范畴的重要因素？胎儿成熟情况是否是确定此病范畴的重要因素？?/!?/!?/!?/!?/!?/!?/!?/!早发型重度先兆子痫处理
8、早发型重度先兆子痫处理-观念的变更观念的变更保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗（conservativemanagement）期待疗法期待疗法期待疗法期待疗法（expectantmanagement）旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围产病死率。但这同时也将孕妇置于的围产病死率。但这同时也将孕妇置于了有可能发生严重并发症的危险境地。了有可能发生严重并发症的危险境地。孕龄孕龄出生体重出生体重围产结局围产结局gestationalagebirthweightperinataloutcome早产早产37wPretermbirth(WHO1993)32-36wmode
9、ratelypreterm32-36wmoderatelypreterm32wearlypretermbirth32wearlypretermbirth28wextremelypretermbirth28wextremelypretermbirth孕龄孕龄32w与围产死亡率有关与围产死亡率有关(Lopez-Bernal2000)24w80%30w10%(Magowanetal.1999)早产儿的存活率早产儿的存活率34周时才明显改善周时才明显改善（Copper1993）孕龄与远期病率有关孕龄与远期病率有关（Hole,2001)神经系统发育障碍脑瘫癫痫发作视/听障碍非神经系统障碍?/!?/!?/
10、!?/!早发重度先兆子痫（早发重度先兆子痫（earlyonset）32孕周34孕周晚发重度先兆子痫晚发重度先兆子痫（lateonset）虽然已经引起产科、围产医学界的重视和研究兴趣，到目前为止，对于早发型重度先兆子痫尚无统一限定范围病因乎？病因乎？结局乎？结局乎？?/!?/!?/!?/!研究目的探讨早发型重度先兆子痫（探讨早发型重度先兆子痫（earlyon-setseverepre-eclampsia）发病孕周临床界）发病孕周临床界定及保守治疗对围产结局的影响定及保守治疗对围产结局的影响资料与方方法法病历来源 1988.92004.2.重度先兆子痫 去除标准入院即存在严重并发症者合并原发高血压
11、、心脏病、糖尿病、肝肾疾病双胎输血综合征、母儿血型不合等诊断标准参照WilliamsObstetrics19th,21st数据处理方差分析、t检验、X2检验、多因素logistic回归分析历经保守治疗者历经保守治疗者 符合入选标准 255例 围产儿292分析指标分析指标发病孕周发病孕周终止孕周终止孕周孕周延长时间孕周延长时间围产死亡率围产死亡率小于孕龄发生率小于孕龄发生率孕妇严重并发症孕妇严重并发症分组分组按重度先兆子痫发病孕周分为按重度先兆子痫发病孕周分为4组组A28wn=24围产儿25（双胎1）B2832wn=50围产儿50（双胎4）C3234wn=34围产儿43（双胎9）D 34wn=1
12、47围产儿170（双胎23）结结果果各发病孕周组一般临床资料比较各发病孕周组一般临床资料比较3436.82.037.71.827.44.01.81.00.20.415420104174.74.3$98(66.7)n=147p0.00010.00010.3150.1440.3760.05*0.050.020$0.0001发病孕周发病孕周终止孕周终止孕周年龄年龄孕次孕次产次产次收缩压收缩压舒张压舒张压延长孕龄延长孕龄规律产检规律产检周周岁mmHgmmHg天n(%)表1.各发病孕周组一般临床资料(平均值标准差)*vsCorD;vsA,BorC;$vsA,BorC.各发病孕周组孕妇规律产前检查及严重并
13、发症发生情况各发病孕周组孕妇规律产前检查及严重并发症发生情况A341479866.72517.0p0.0010.05*AvsBandC;BvsCP0.05结结果果孕产妇接受规律产前检查及并发症发生情况结结果果严重并发症：严重并发症：胎盘早剥，心衰，肝肾损害，高血压脑病，胎盘早剥，心衰，肝肾损害，高血压脑病，HELLP，子痫，胸腹水，子痫，胸腹水各发病孕周组孕龄延长时间比较各发病孕周组孕龄延长时间比较range25%-75%均值均值标准差标准差341-212-64.74.2*P0.0001结结果果各发病孕周组围产结局比较各发病孕周组围产结局比较围产儿围产儿围产死亡率围产死亡率新生儿死亡新生儿死亡
14、胎死宫内胎死宫内SGAnn%n%n%n%34D17063.542.321.73218.8P0.00010.00010.00010.05围产死亡：围产死亡：CvsD新生儿死亡新生儿死亡:AvsB,CvsD胎死宫内胎死宫内:CvsD表表2.各发病孕周组围产结局各发病孕周组围产结局结结果果各发病孕周组围产结局的多因素分析比较各发病孕周组围产结局的多因素分析比较发病孕周、终止孕龄、舒张压是影响围产结局的主要因素发病孕周、终止孕龄、舒张压是影响围产结局的主要因素各发病孕周组围产死亡的多因素Logist回归分析比较BWaldPOR95%可信区间发病孕周终止孕周舒张压结结果果1.发病孕周是影响围产结局的重要
15、因素2.本组资料中发病于28周前的重度先兆子痫虽经适当保守治疗围产死亡高达88%。3.32孕周前发病的重度先兆子痫的产科结局和围产结局比较其后发病者有显著差异。结论（1）发病孕周发病孕周1.终止孕周直接影响围产结局。2.适当延长孕龄是改善围产结局的途径，但应严格选择病例，严密监测孕妇严重并发症的发生。3.我们既往研究显示孕龄延长至33周后围产结局改善明显，病情许可者最好达34周。终止孕周终止孕周1.加强规律产前检查不容忽视。延迟重度先兆子痫发生时间。产前检查产前检查结论（2）1.早发型重度先兆子痫32孕周前发病者有明显临床意义。相关病因研究有待于更加深入。2.对早发型重度先兆子痫的保守治疗需要严格选择病例，个体化处理，并具备优良的新生儿加强护理条件。严格执行医疗转诊制度。3.针对国情，各级学术组织展开对早发型重度先兆子痫的研究，逐步建立规范严格的监测和治疗标准