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1、 内容纲要内容纲要o背景背景o概念概念o早期胃癌的内镜诊断早期胃癌的内镜诊断o早期胃癌的内镜治疗早期胃癌的内镜治疗3背景背景o我国每年胃癌新发病例约我国每年胃癌新发病例约4040万例，死亡约万例，死亡约3535万例，新万例，新发和死亡均占世界胃癌病例的发和死亡均占世界胃癌病例的40%40%。o进展期胃癌进展期胃癌5 5年生存率低于年生存率低于30%30%。o大部分早期胃癌内镜治疗后大部分早期胃癌内镜治疗后5 5年生存率超过年生存率超过90%90%。o我国早期胃癌诊治率低于我国早期胃癌诊治率低于10%10%，低于韩国和日本。，低于韩国和日本。510mm的早期胃癌。的早期胃癌。5概念概念o癌前疾病
2、：与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术险性，如：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、后胃、Menetrier病（肥厚性胃炎）病（肥厚性胃炎）、恶性贫血等，为、恶性贫血等，为临床概念。临床概念。o癌前病变：已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即癌前病变：已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生（上皮内瘤变），为病理学概念。异型增生（上皮内瘤变），为病理学概念。6概念概念上皮内瘤变：是一种形态学上以细胞学和结构学异上皮内瘤变：是一种形态学上以细胞学和结构学异常，遗传学上以基因克隆性改变，生物
3、学行为上以常，遗传学上以基因克隆性改变，生物学行为上以易进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的易进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的癌前病变。癌前病变。级别：级别：o低级别上皮内瘤变（低级别上皮内瘤变（Lowgradeintraepithelialneoplasia，LGIN）：轻度和中度异型增生。）：轻度和中度异型增生。o高级别上皮内瘤变（高级别上皮内瘤变（Highgradeintraepithelialneoplasia，HGIN）：重度异型增生和原位癌。）：重度异型增生和原位癌。7概念概念o整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。单
4、块标本。o完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均无肿瘤细胞浸润。无肿瘤细胞浸润。o治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险。风险。胃癌的高危人群胃癌的高危人群9年年龄龄40岁岁不良的不良的饮饮食食习惯习惯（吸烟、（吸烟、饮饮酒）和酒）和饮饮食食质质量（高量（高盐盐、霉、霉变变食食物、烟熏食物）物、烟熏食物）肿肿瘤家族史瘤家族史精神精神创伤创伤史、性格史、性格HP感染感染有有转转化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎缩缩性胃炎、胃息肉、性胃炎、胃息肉、胃胃溃疡溃疡、残胃、胃黏膜巨大、残胃、胃黏膜巨
5、大皱皱襞症、襞症、恶恶性性贫贫血、隆起糜血、隆起糜烂烂胃胃炎。可能炎。可能转变转变成胃癌的病理学改成胃癌的病理学改变变的癌前病的癌前病变变：肠肠上皮化生、上皮化生、不典型增生等加不典型增生等加强强随随访检查访检查胃癌报警症状胃癌报警症状o消化道出血、呕吐、消瘦、下腹部不适、上消化道出血、呕吐、消瘦、下腹部不适、上腹部肿块等。腹部肿块等。o报警症状并不能作为是否行胃镜检查的指证，报警症状并不能作为是否行胃镜检查的指证，容易漏诊。容易漏诊。o建议有消化道症状的患者行胃镜检查排除胃建议有消化道症状的患者行胃镜检查排除胃癌等上消化道肿瘤。癌等上消化道肿瘤。早期胃癌的筛查方法早期胃癌的筛查方法o血清胃蛋
6、白酶原（血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）：）：o萎缩性胃炎：萎缩性胃炎：PG70g/L且且PG/PG3.0o胃癌：胃癌：PG70g/L且且PG/PG7.0o促胃液素促胃液素-17（gastrin-17）：）：o反应胃窦部黏膜萎缩情况反应胃窦部黏膜萎缩情况o胃窦萎缩，促胃液素胃窦萎缩，促胃液素o胃体萎缩，促胃液素胃体萎缩，促胃液素o上消化道钡餐上消化道钡餐-已逐步被内镜取代已逐步被内镜取代o内镜检查（最常用）内镜检查（最常用）11内镜诊断内镜诊断o普通胃普通胃镜镜o染色内染色内镜镜（包括化学染色和（包括化学染色和电电子染色）子染色）o放大内放大内镜镜o激光共聚焦激光共聚焦显显微内微内
7、镜镜o荧荧光内光内镜镜o超声内超声内镜镜普通胃镜普通胃镜早期胃癌内镜下黏膜特征早期胃癌内镜下黏膜特征o发红发红o苍白苍白o糜烂、出血、颗粒、结节糜烂、出血、颗粒、结节o血管走形紊乱、消失血管走形紊乱、消失o异常肿瘤血管形成异常肿瘤血管形成o腺管开口紊乱腺管开口紊乱13普通胃镜普通胃镜早期胃癌进展期胃癌（普通白光胃镜不易发现早期胃（普通白光胃镜不易发现早期胃癌，必须结合染色和放大技术）癌，必须结合染色和放大技术）早癌胃癌镜下表现：早癌胃癌镜下表现：发红、苍白、糜烂、出血、颗粒、结节、血管走形发红、苍白、糜烂、出血、颗粒、结节、血管走形紊乱、消失、异常肿瘤血管形成、腺管开口紊乱紊乱、消失、异常肿瘤
8、血管形成、腺管开口紊乱良性良性恶性恶性溃疡底溃疡底 均一白苔，均一白苔，底平且低于粘膜面底平且低于粘膜面 多覆污苔，不平多覆污苔，不平出血，凝血块附着出血，凝血块附着高于粘膜面高于粘膜面溃疡边缘溃疡边缘平滑平滑不整不整、易出血易出血溃疡边界溃疡边界 炎性水肿，软炎性水肿，软周堤低周堤低侵润性隆起，硬侵润性隆起，硬凹凸不平凹凸不平15内镜下良恶性溃疡鉴别要点内镜下良恶性溃疡鉴别要点色素内镜色素内镜o也称化学染色内镜；也称化学染色内镜；o指通过各种途径（口服、直接喷洒、注射）将色指通过各种途径（口服、直接喷洒、注射）将色素（染料）导入内镜下要观察的黏膜，使病灶与素（染料）导入内镜下要观察的黏膜，使
9、病灶与正常黏膜颜色对比更加明显；正常黏膜颜色对比更加明显；o有助于病变的辨认及目的性活检。有助于病变的辨认及目的性活检。碘染色碘染色正常食管粘膜被染成棕褐色。正常食管粘膜被染成棕褐色。糖原细胞呈深棕色（即过染）。糖原细胞呈深棕色（即过染）。糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色、甚至不染色。糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色、甚至不染色。靛胭脂染色靛胭脂染色正常胃黏膜正常胃黏膜小区清晰可小区清晰可见见，胃底腺黏膜小区呈，胃底腺黏膜小区呈现为现为：规则规则、厚、有光厚、有光泽泽、淡、淡红红色。幽色。幽门门腺黏膜小区呈腺黏膜小区呈现为现为：不不规则规则、薄、暗淡黄色。、薄、暗淡黄色。异常胃黏膜异常
10、胃黏膜染色染色剂剂将出将出现现异常沉异常沉积积，使得，使得该该部位染色加重，部位染色加重，着色区呈着色区呈现现不均匀不均匀变变化化(即阳性所即阳性所见见)，病，病变变区域区域与周与周围围正常正常组织组织境界明境界明显显。21电子染色内镜电子染色内镜o内内镜镜窄窄带带成像成像术术（NarrowBandImaging，NBI）：利用）：利用滤滤光器光器过滤过滤掉内掉内镜镜光源所光源所发发出的出的红红蓝绿蓝绿光波中的光波中的宽带宽带光光谱谱，仅仅留下窄留下窄带带光光谱谱，使血，使血管及管及细细微微结结构更加突出。构更加突出。o智能智能电电子分光技子分光技术术（Fujiintelligentchrom
11、oendoscopy，FICE）：利用）：利用3种不同波种不同波长长的光的光谱组谱组合成多达合成多达50种种设设置，从而置，从而获获得不同黏膜得不同黏膜病病变变的最佳的最佳图图像。像。FICE放大内镜放大内镜p结合电子染色，不仅能够精确观察消化道黏膜上皮腺结合电子染色，不仅能够精确观察消化道黏膜上皮腺凹等显微结构，还可以观察上皮微血管网的形态。能凹等显微结构，还可以观察上皮微血管网的形态。能够更好地帮助内镜医生区分黏膜病变的良恶性，还可够更好地帮助内镜医生区分黏膜病变的良恶性，还可判断恶性病变的边界和范围。判断恶性病变的边界和范围。p可在普通内镜检查同时，显示最高可放大可在普通内镜检查同时，显
12、示最高可放大1000倍的显倍的显微结构，实时模拟组织学检查，清晰显示目标部位胃微结构，实时模拟组织学检查，清晰显示目标部位胃小凹、细胞及亚细胞水平的显微结构，达到小凹、细胞及亚细胞水平的显微结构，达到“光学活光学活检检”的目的。的目的。超声内镜超声内镜o超声内镜（超声内镜（EUS）是将内镜和超声相结合的消化道）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描o可以获
13、得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。的诊断水平。27第第1 1层层：粘膜层（高回声）粘膜层（高回声）第第2 2层层：粘膜肌层（低回声）粘膜肌层（低回声）第第3 3层层：粘膜下：粘膜下层层 （高回声）（高回声）第第4 4层层：固有：固有肌层肌层 （低回声）（低回声）第第5 5层层：外膜：外膜/浆膜层（高回声）浆膜层（高回声）胃息肉胃息肉 早期胃癌早期胃癌内镜下治疗内镜下治疗p内镜下黏膜切除术（内镜下黏膜切除术（EMR）重点）重点讲讲述述p内镜下黏膜剥离
14、术（内镜下黏膜剥离术（ESD）重点讲述）重点讲述p内镜激光治疗内镜激光治疗p内镜射频消融治疗内镜射频消融治疗p内镜冷冻治疗内镜冷冻治疗p内镜药物治疗内镜药物治疗p等等等等EMRp 内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（EndoscopicMucosalResection，EMR）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。最常用的是透明帽法和套扎器法。最常用的是透明帽法和
15、套扎器法。p内镜下分片黏膜切除术（内镜下分片黏膜切除术（endoscopypiecemealmucosalresection，EMPR）指将病灶分几部分多次切）指将病灶分几部分多次切除，适用于病变最大径除，适用于病变最大径2cm的巨大平坦病变且传统的巨大平坦病变且传统EMR法无法一次性完整切除。法无法一次性完整切除。ESDp内镜下粘膜剥离术（内镜下粘膜剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD)。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。粘膜下层。p整块切除：内镜下一次性整块切除病变。整块切除：内镜下一次性整块
16、切除病变。p完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。缘均为阴性。p治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。ESD流程流程早期胃癌早期胃癌ESDESD疗效评估疗效评估oESD治治疗疗胃早癌可胃早癌可实现较实现较高的整高的整块块切除率（切除率（92%97%）和完）和完整切除率（整切除率（73.6%94.7%），），5年年总总生存率和生存率和5年疾病生存率年疾病生存率分分别为别为96.2%97.1%和和100%。ESD适应症（胃）适应症（胃）o1.不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏
17、膜内癌。不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。o2.肿瘤直径肿瘤直径30mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。、合并溃疡的分化型黏膜内癌。o3.肿瘤直径肿瘤直径30mm、无合并溃疡的分化型、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。黏膜下癌。o4.肿瘤直径肿瘤直径20mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。o5.20mm的胃黏膜高级别上皮内瘤变。的胃黏膜高级别上皮内瘤变。o6.EMR术后复发、再次行术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。困难的黏膜病变。o7.高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为绝手术者可
18、视为ESD相对适应证。相对适应证。术后随访术后随访p对对癌前病癌前病变变患者，在患者，在ESD术术后定期随后定期随访访，第，第1年及第年及第2年各年各行内行内镜检查镜检查1次，以后每次，以后每3年年连续连续随随访访1次。次。p早癌早癌ESD术术后后3、6、12个月定期内个月定期内镜镜随随访访，并行，并行肿肿瘤指瘤指标标和影像学和影像学检查检查；无残留或复发者术后每年连续随访无残留或复发者术后每年连续随访1 1次；次；残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手 术切除，每术切除，每3 3个月随访个月随访1 1次；次；病变完全清除后每年连续随访病变完全清除后每年连续随访1 1次。次。如何提高早期胃癌诊断如何提高早期胃癌诊断o重视病史（现病史、既往史、家族史、体征）重视病史（现病史、既往史、家族史、体征）o临床医生责任心，细致观察，杜绝漏诊胃癌临床医生责任心，细致观察，杜绝漏诊胃癌o认识早期胃癌的特点认识早期胃癌的特点o必要的检查必要的检查+特殊检查（色素内镜、放大内镜、超声内镜、特殊检查（色素内镜、放大内镜、超声内镜、共聚焦内镜等）共聚焦内镜等）o正确的取材部位与合格的标本正确的取材部位与合格的标本o高危人群的密切跟踪随访，特别是癌前疾病与癌前病变高危人群的密切跟踪随访，特别是癌前疾病与癌前病变