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1、关于早期胃癌的内镜诊断与治疗终稿第一页，本课件共有42页 内容纲要内容纲要o背景背景o概念概念o早期胃癌的内镜诊断早期胃癌的内镜诊断o早期胃癌的内镜治疗早期胃癌的内镜治疗第二页，本课件共有42页3背景背景o我国每年胃癌新发病例约我国每年胃癌新发病例约4040万例，死亡约万例，死亡约3535万例，新发万例，新发和死亡均占世界胃癌病例的和死亡均占世界胃癌病例的40%40%。o进展期胃癌进展期胃癌5 5年生存率低于年生存率低于30%30%。o大部分早期胃癌内镜治疗后大部分早期胃癌内镜治疗后5 5年生存率超过年生存率超过90%90%。o我国早期胃癌诊治率低于我国早期胃癌诊治率低于10%10%，低于韩国
2、和日本。，低于韩国和日本。510mm的早期胃癌。的早期胃癌。第五页，本课件共有42页6概念概念o癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病，有癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病，有发发生胃癌的危生胃癌的危险险性，如：慢性萎性，如：慢性萎缩缩性胃炎、胃性胃炎、胃溃疡溃疡、胃息肉、手、胃息肉、手术术后后胃、胃、Menetrier病（肥厚性胃炎）病（肥厚性胃炎）、恶恶性性贫贫血等，血等，为临为临床概床概念。念。o癌前病癌前病变变：已：已证实证实与胃癌与胃癌发发生密切相关的病理生密切相关的病理变变化，即异型增化，即异型增生（上皮内瘤生（上皮内瘤变变），），为为病理学概念。病理学概念。第六页，本课件共有42页7概念
3、概念上皮内瘤上皮内瘤变变：是一种形：是一种形态态学上以学上以细细胞学和胞学和结结构学异常，构学异常，遗传遗传学上以基因克隆性改学上以基因克隆性改变变，生物学行，生物学行为为上以易上以易进进展展为为具有侵具有侵袭袭和和转转移能力的浸移能力的浸润润性癌性癌为为特征的癌前特征的癌前病病变变。级别级别：o低低级别级别上皮内瘤上皮内瘤变变（Lowgradeintraepithelialneoplasia，LGIN）：）：轻轻度和中度异型增生。度和中度异型增生。o高高级别级别上皮内瘤上皮内瘤变变（Highgradeintraepithelialneoplasia，HGIN）：重度异型增生和原位癌。）：重度
4、异型增生和原位癌。第七页，本课件共有42页概念概念o整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。单块标本。o完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均无完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均无肿瘤细胞浸润。肿瘤细胞浸润。o治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险。风险。第八页，本课件共有42页9胃癌的高危人群胃癌的高危人群年年龄龄40岁岁不良的不良的饮饮食食习惯习惯（吸烟、（吸烟、饮饮酒）和酒）和饮饮食食质质量（高量（高盐盐、霉、霉变变食物、食物、烟熏食物）烟熏食物）肿肿瘤家族史瘤家族史精神精神创伤创伤史、性格史、性
5、格HP感染感染有有转转化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎缩缩性胃炎、胃息肉、胃性胃炎、胃息肉、胃溃溃疡疡、残胃、胃黏膜巨大、残胃、胃黏膜巨大皱皱襞症、襞症、恶恶性性贫贫血、隆起糜血、隆起糜烂烂胃炎。可能胃炎。可能转变转变成胃癌的病理学改成胃癌的病理学改变变的癌前病的癌前病变变：肠肠上皮化生、不典型增生上皮化生、不典型增生等加等加强强随随访检查访检查第九页，本课件共有42页胃癌报警症状胃癌报警症状o消化道出血、呕吐、消瘦、下腹部不适、上消化道出血、呕吐、消瘦、下腹部不适、上腹部肿块等。腹部肿块等。o报警症状并不能作为是否行胃镜检查的指证，报警症状并不能作为是否行胃镜检查
6、的指证，容易漏诊。容易漏诊。o建议有消化道症状的患者行胃镜检查排除胃建议有消化道症状的患者行胃镜检查排除胃癌等上消化道肿瘤。癌等上消化道肿瘤。第十页，本课件共有42页11早期胃癌的筛查方法早期胃癌的筛查方法o血清胃蛋白血清胃蛋白酶酶原（原（pepsinogen，PG）：）：o萎萎缩缩性胃炎：性胃炎：PG70g/L且且PG/PG3.0o胃癌：胃癌：PG70g/L且且PG/PG7.0o促胃液素促胃液素-17（gastrin-17）：）：o反反应应胃胃窦窦部黏膜萎部黏膜萎缩缩情况情况o胃胃窦窦萎萎缩缩，促胃液素，促胃液素o胃体萎胃体萎缩缩，促胃液素，促胃液素o上消化道上消化道钡钡餐餐-已逐步被内已逐
7、步被内镜镜取代取代o内内镜检查镜检查（最常用）（最常用）第十一页，本课件共有42页内镜诊断内镜诊断o普通胃普通胃镜镜o染色内染色内镜镜（包括化学染色和（包括化学染色和电电子染色）子染色）o放大内放大内镜镜o激光共聚焦激光共聚焦显显微内微内镜镜o荧荧光内光内镜镜o超声内超声内镜镜第十二页，本课件共有42页13普通胃镜普通胃镜早期胃癌内早期胃癌内镜镜下黏膜特征下黏膜特征o发红发红o苍苍白白o糜糜烂烂、出血、出血、颗颗粒、粒、结节结节o血管走形紊乱、消失血管走形紊乱、消失o异常异常肿肿瘤血管形成瘤血管形成o腺管开口紊乱腺管开口紊乱第十三页，本课件共有42页普通胃镜普通胃镜早期胃癌进展期胃癌（普通白光
8、胃镜不易发现早期胃癌，（普通白光胃镜不易发现早期胃癌，必须结合染色和放大技术）必须结合染色和放大技术）早癌胃癌镜下表现：早癌胃癌镜下表现：发红、苍白、糜烂、出血、颗粒、结节、血管走形紊乱、发红、苍白、糜烂、出血、颗粒、结节、血管走形紊乱、消失、异常肿瘤血管形成、腺管开口紊乱消失、异常肿瘤血管形成、腺管开口紊乱第十四页，本课件共有42页15良性良性恶性恶性溃疡底溃疡底 均一白苔，均一白苔，底平且低于粘膜面底平且低于粘膜面 多覆污苔，不平多覆污苔，不平出血，凝血块附着出血，凝血块附着高于粘膜面高于粘膜面溃疡边缘溃疡边缘平滑平滑不整、易出血不整、易出血溃疡边界溃疡边界 炎性水肿，软炎性水肿，软周堤低
9、周堤低侵润性隆起，硬侵润性隆起，硬凹凸不平凹凸不平内镜下良恶性溃疡鉴别要点内镜下良恶性溃疡鉴别要点第十五页，本课件共有42页色素内镜色素内镜o也称化学染色内镜；也称化学染色内镜；o指通过各种途径（口服、直接喷洒、注射）将色指通过各种途径（口服、直接喷洒、注射）将色素（染料）导入内镜下要观察的黏膜，使病灶与素（染料）导入内镜下要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更加明显；正常黏膜颜色对比更加明显；o有助于病变的辨认及目的性活检。有助于病变的辨认及目的性活检。第十六页，本课件共有42页碘染色碘染色正常食管粘膜被染成棕褐色。正常食管粘膜被染成棕褐色。糖原细胞呈深棕色（即过染）。糖原细胞呈深棕色（即
10、过染）。糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色、甚至不染色。糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色、甚至不染色。第十七页，本课件共有42页靛胭脂染色靛胭脂染色正常胃黏膜正常胃黏膜小区清晰可小区清晰可见见，胃底腺黏膜小区呈，胃底腺黏膜小区呈现为现为：规则规则、厚、厚、有光有光泽泽、淡、淡红红色。幽色。幽门门腺黏膜小区呈腺黏膜小区呈现为现为：不：不规则规则、薄、暗淡黄色。薄、暗淡黄色。异常胃黏膜异常胃黏膜染色染色剂剂将出将出现现异常沉异常沉积积，使得，使得该该部位染色加重，着色部位染色加重，着色区呈区呈现现不均匀不均匀变变化化(即阳性所即阳性所见见)，病，病变变区域与周区域与周围围正正常常组织组织境界
11、明境界明显显。第十八页，本课件共有42页第十九页，本课件共有42页第二十页，本课件共有42页21第二十一页，本课件共有42页电子染色内镜电子染色内镜o内内镜镜窄窄带带成像成像术术（NarrowBandImaging，NBI）：）：利用利用滤滤光器光器过滤过滤掉内掉内镜镜光源所光源所发发出的出的红蓝绿红蓝绿光波光波中的中的宽带宽带光光谱谱，仅仅留下窄留下窄带带光光谱谱，使血管及，使血管及细细微微结结构更加突出。构更加突出。o智能智能电电子分光技子分光技术术（Fujiintelligentchromoendoscopy，FICE）：利用）：利用3种不同波种不同波长长的的光光谱组谱组合成多达合成多达
12、50种种设设置，从而置，从而获获得不同黏膜病得不同黏膜病变变的的最佳最佳图图像。像。第二十二页，本课件共有42页第二十三页，本课件共有42页第二十四页，本课件共有42页FICE第二十五页，本课件共有42页放大内镜放大内镜p结结合合电电子染色，不子染色，不仅仅能能够够精确精确观观察消化道黏膜上皮腺凹等察消化道黏膜上皮腺凹等显显微微结结构，构，还还可以可以观观察上皮微血管网的形察上皮微血管网的形态态。能。能够够更好地帮助更好地帮助内内镜镜医生区分黏膜病医生区分黏膜病变变的良的良恶恶性，性，还还可判断可判断恶恶性病性病变变的的边边界界和范和范围围。p可在普通内可在普通内镜检查镜检查同同时时，显显示最
13、高可放大示最高可放大1000倍的倍的显显微微结结构，构，实时实时模模拟组织拟组织学学检查检查，清晰，清晰显显示目示目标标部位胃小凹、部位胃小凹、细细胞及胞及亚细亚细胞水平的胞水平的显显微微结结构，达到构，达到“光学活光学活检检”的目的。的目的。第二十六页，本课件共有42页27超声内镜超声内镜o超声内超声内镜镜（EUS）是将内）是将内镜镜和超声相和超声相结结合的消化道合的消化道检检查查技技术术，将微型高，将微型高频频超声探超声探头头安置在内安置在内镜顶镜顶端，当内端，当内镜镜插入体腔后，在内插入体腔后，在内镜镜直接直接观观察消化道黏膜病察消化道黏膜病变变的同的同时时，可利用内，可利用内镜镜下的超
14、声行下的超声行实时扫实时扫描描o可以可以获获得胃得胃肠肠道的道的层层次次结结构的构的组织组织学特征及周学特征及周围邻围邻近近脏脏器的超声器的超声图图像，从而像，从而进进一步提高了内一步提高了内镜镜和超声的和超声的诊诊断水断水平。平。第二十七页，本课件共有42页第第1 1层层：粘膜层（高回声）粘膜层（高回声）第第2 2层层：粘膜肌层（低回声）粘膜肌层（低回声）第第3 3层层：粘膜下：粘膜下层层 （高回声）（高回声）第第4 4层层：固有：固有肌层肌层 （低回声）（低回声）第第5 5层层：外膜：外膜/浆膜层（高回声）浆膜层（高回声）第二十八页，本课件共有42页胃息肉胃息肉 第二十九页，本课件共有42
15、页早期胃癌早期胃癌第三十页，本课件共有42页内镜下治疗内镜下治疗p内镜下黏膜切除术（内镜下黏膜切除术（EMR）重点）重点讲讲述述p内镜下黏膜剥离术（内镜下黏膜剥离术（ESD）重点讲述）重点讲述p内镜激光治疗内镜激光治疗p内镜射频消融治疗内镜射频消融治疗p内镜冷冻治疗内镜冷冻治疗p内镜药物治疗内镜药物治疗p等等等等第三十一页，本课件共有42页EMRp 内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（EndoscopicMucosalResection，EMR）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与和广基无蒂息肉经内
16、镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。最其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。最常用的是透明帽法和套扎器法。常用的是透明帽法和套扎器法。p内镜下分片黏膜切除术（内镜下分片黏膜切除术（endoscopypiecemealmucosalresection，EMPR）指将病灶分几部分多次切除，适用于病）指将病灶分几部分多次切除，适用于病变最大径变最大径2cm的巨大平坦病变且传统的巨大平坦病变且传统EMR法无法一次性法无法一次性完整切除。完整切除。第三十二页，本课件共有42页第三十三页，本课件共有42页第三十四页，本课件共有42页ESDp内镜下粘膜剥离术（
17、内镜下粘膜剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD)。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。层。p整块切除：内镜下一次性整块切除病变。整块切除：内镜下一次性整块切除病变。p完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。均为阴性。p治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。第三十五页，本课件共有42页ESD流程流程第三十六页，本课件共有42页早期胃癌早期胃癌ESD第三十七页，本课件共有42
18、页ESD疗效评估疗效评估oESD治治疗疗胃早癌可胃早癌可实现较实现较高的整高的整块块切除率（切除率（92%97%）和完整切）和完整切除率（除率（73.6%94.7%），），5年年总总生存率和生存率和5年疾病生存率分年疾病生存率分别为别为96.2%97.1%和和100%。第三十八页，本课件共有42页ESD适应症（胃）适应症（胃）o1.不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。o2.肿瘤直径肿瘤直径30mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。、合并溃疡的分化型黏膜内癌。o3.肿瘤直径肿瘤直径30mm、无合并溃疡的分化型、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。黏膜下癌。
19、o4.肿瘤直径肿瘤直径20mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。o5.20mm的胃黏膜高级别上皮内瘤变。的胃黏膜高级别上皮内瘤变。o6.EMR术后复发、再次行术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。困难的黏膜病变。o7.高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为绝手术者可视为ESD相对适应证。相对适应证。第三十九页，本课件共有42页术后随访术后随访p对对癌前病癌前病变变患者，在患者，在ESD术术后定期随后定期随访访，第，第1年及第年及第2年各行内年各行内镜检查镜检查1次，以后每次，以后每3年年连续连
20、续随随访访1次。次。p早癌早癌ESD术术后后3、6、12个月定期内个月定期内镜镜随随访访，并行，并行肿肿瘤指瘤指标标和影像和影像学学检查检查；无残留或复发者术后每年连续随访无残留或复发者术后每年连续随访1 1次；次；残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手 术切除，每术切除，每3 3个月随访个月随访1 1次；次；病变完全清除后每年连续随访病变完全清除后每年连续随访1 1次。次。第四十页，本课件共有42页如何提高早期胃癌诊断如何提高早期胃癌诊断o重视病史（现病史、既往史、家族史、体征）重视病史（现病史、既往史、家族史、体征）o临床医生责任心，细致观察，杜绝漏诊胃癌临床医生责任心，细致观察，杜绝漏诊胃癌o认识早期胃癌的特点认识早期胃癌的特点o必要的检查必要的检查+特殊检查（色素内镜、放大内镜、超声内镜、特殊检查（色素内镜、放大内镜、超声内镜、共聚焦内镜等）共聚焦内镜等）o正确的取材部位与合格的标本正确的取材部位与合格的标本o高危人群的密切跟踪随访，特别是癌前疾病与癌前病变高危人群的密切跟踪随访，特别是癌前疾病与癌前病变第四十一页，本课件共有42页2023/3/1感感谢谢大大家家观观看看第四十二页，本课件共有42页