《床补液与营养支持治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《床补液与营养支持治疗.ppt（34页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、临床补液与营养支持治疗临床补液与营养支持治疗宁津县人民医院宁津县人民医院张世清张世清临床补液与营养支持治疗临床补液与营养支持治疗 概概 述述 summarize体液容量及分布体液容量及分布体体 液液水水+溶质约占体溶质约占体重重60%60%分分 为为：细胞内液细胞内液（ICFICF）细胞外液（细胞外液（ECFECF）体液的体液的电电解解质质(electrolytes)细细胞外液的胞外液的电电解解质质主要的阳离子是主要的阳离子是NaNa+，阴，阴离子是离子是ClCl-、HCOHCO3 3-和和蛋白蛋白质质；细细胞内液中主要的阳离子是胞内液中主要的阳离子是K K+和和MgMg2+2+，主要，主要的
2、阴离子是的阴离子是 HPOHPO4 42-2-和和蛋白蛋白质质。一、体液平衡及渗透一、体液平衡及渗透压压的的调节调节 血血浆浆和和组织间组织间液交流：取决于毛液交流：取决于毛细细血管壁血管壁通透性，受胶体渗透通透性，受胶体渗透压压影响。胶体渗透影响。胶体渗透压压低低则则血管液流向血管液流向组织间组织间隙。隙。细细胞内外液的交流：通胞内外液的交流：通过细过细胞膜，取决于胞膜，取决于对对渗透渗透压压有有积积极作用的极作用的电电解解质质在在细细胞内外二方胞内外二方浓浓度。度。体液与外界交体液与外界交换换：通通过肾过肾、胃、胃肠肠道、皮肤、肺，每日道、皮肤、肺，每日摄摄入入排出排出 体液平衡体液平衡调
3、节调节1.下丘下丘脑脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系抗利尿激素系统统（恢复和（恢复和维维持体液的正常渗透持体液的正常渗透压压）2.肾肾素素-醛醛固固酮酮系系统统（来恢复和（来恢复和维维持血容量）。持血容量）。二、酸碱平衡的二、酸碱平衡的维维持持 正常人体液的酸碱度之正常人体液的酸碱度之间间，平均，平均为为7.47.4。正常人具。正常人具有有维维持血持血浆浆pHpH值值在在7.400.57.400.5的的调节调节功能。是靠血液功能。是靠血液的的缓缓冲系冲系统统、肺、肺肾调节肾调节。血液中的。血液中的HCOHCO3 3和和H H2 2COCO3 3是是最重最重要要的一的一对缓对缓冲物冲物质质，血
4、液中的，血液中的HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3=20/1=27/1.35=20/1=27/1.35维护维护着着动态动态平衡。肺：排平衡。肺：排出出积积存存COCO2 2来来调节调节血中的血中的H H2 2COCO3 3 （分母）。（分母）。肾肾：排：排H H+保保NaNa+的作用，的作用，调节调节HCOHCO3 3 （分子），使血中的（分子），使血中的HCOHCO3 3/HH2 2COCO3 3 比比值维值维持在持在20/120/1。三、水三、水电电解解质质及酸碱平衡在外科的重要性及酸碱平衡在外科的重要性 水水电电解解质质及酸碱平衡的失及酸碱平衡的失调调是是临临床内床内外科常遇
5、到的外科常遇到的问题问题，也是比，也是比较较复复杂杂的的问题问题。许许多外科疾病，尤其在手多外科疾病，尤其在手术术前后更前后更为为重要。重要。临床补液与营养支持治疗临床补液与营养支持治疗 体液代体液代谢谢的失的失调调 Disorder of body fluid metabolism一、水和一、水和钠钠的代的代谢谢紊乱紊乱Sodium and water Sodium and water abnormalitisabnormalitis （一）等渗性缺水（一）等渗性缺水（急性缺（急性缺水或混合性缺水），水或混合性缺水），外科病外科病人最易人最易发发生。生。主要是水和主要是水和钠钠的等渗透急的等
6、渗透急剧剧的的丧丧失造成失造成细细胞外液容量迅速减少，最后胞外液容量迅速减少，最后累及累及细细胞内液。胞内液。（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水(Hyponatremia)（水（水丢丢失少）失少）称慢性缺水或称慢性缺水或继发继发性缺水（先缺性缺水（先缺NaNa+后缺后缺水）水）低钠脱水的补钠估算公式如下：需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.6 （三）高渗性缺水（三）高渗性缺水 hypernatremiahypernatremia （原（原发发性缺水）（水性缺水）（水丢丢失多）失多）水和水和钠钠同同时时缺失，缺失，但缺水多于缺但缺水多于缺钠钠。不同不同类类型脱水的比
7、型脱水的比较较四、水中毒（稀四、水中毒（稀释释性低性低钠钠血症血症）Water intoxication原因：少原因：少见见 仅仅存在于存在于ADH分泌分泌过过多或多或肾肾功能不全功能不全时时，机，机体体摄摄入水份入水份过过多多蓄蓄积积中毒中毒 二、体内二、体内钾钾的异常的异常Potassium abnormalitisPotassium abnormalitis （一）低血（一）低血钾钾症症 hypokalemia hypokalemia 血清血清钾钾低于低于 3.5mmol/L 3.5mmol/L原因原因:钾钾的的摄摄入量不足：入量不足：长长期期进进食不足，食不足，补补液病人液病人长长期接
8、受不含期接受不含钾钾的液体。的液体。钾钾的的损损失失过过多：呕吐，胃多：呕吐，胃肠肠减减压压，肠肠瘘，利尿瘘，利尿剂剂，肾肾衰多尿期。衰多尿期。治治疗疗:治治疗疗原原发发病病 补钾补钾均尽量口服均尽量口服 重在静点，化重在静点，化验验做参考做参考 正常每日需正常每日需钾钾（氯氯化化钾钾）3-4g3-4g，低，低钾钾可可补补4-5g4-5g，重者重者6-8g6-8g，稀，稀释释于于补补液中。液中。补钾时补钾时要注意速度和量，速度不超要注意速度和量，速度不超过过20mmol/h20mmol/h(1.5g)(1.5g)每日每日补钾补钾量不超量不超100-200mmol(7.5g 100-200mmo
9、l(7.5g 15g)15g)安全安全补钾补钾0.3%0.3%。补钾补钾注意注意：a a 不可推注不可推注 b b 注意注意肾肾功，尿量功，尿量40ml/h40ml/h再再补补 （二）（二）高血高血钾钾症：症：hyperkalomia hyperkalomia 血血钾浓钾浓度高于度高于5.5mmol/L5.5mmol/L A.A.临临床表床表现现和低和低钾钾差不差不多（多（软瘫软瘫，心律慢，失常，心律慢，失常，心心电电）B.B.微循微循环环障碍表障碍表现现 C.ECG T C.ECG T波高尖波高尖（典型）（典型）病病 因：因：输输入入钾过钾过多：多：输输大量大量库库存血存血 肾肾排泄功能减退
10、排泄功能减退 缺氧、酸中毒、休克缺氧、酸中毒、休克 诊诊 断：断：化化验验、心、心电电治治 疗疗：给给CaCa2+2+、NaNa+能能缓缓解解K K+对对心肌毒性作用降心肌毒性作用降K K+用用高高张张糖、酸性糖、酸性药药、阴离子交、阴离子交换树换树脂、人工脂、人工肾肾临床补液注意事项临床补液注意事项对于标准50kg病人,除外其他所有因素，禁食情况下每天生理需要量为2500-3000ml；一一.量量:1.根据体重调整 2.根据体温37度,每升高一度,多补3-5ml/kg.3.特别的丢失:胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)二二.质质:1.糖,一般指葡萄糖,
11、250-300g 2.盐,一般指氯化钠,4-5g 3.钾,一般指氯化钾,3-4g 4.一般禁食3天内不用补蛋白质,脂肪.大于三天,每天补蛋白质,脂肪；临床补液注意事项临床补液注意事项三三.注意注意:1.根据病人的合并其他内科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,肾病肾功能不全,肝功能不全等,来调整补液的量和质。2.根据病人的实际病情,对液体的需要,容量不足.如低血压,尿量少,等低容量的情况.注意改善循环.3.根据化验结果:白蛋白,钠,钾,钙等,缺多少补多少,补到化验复查基本正常.4.禁食大于3天,每天补20%脂肪乳250ml.5.糖尿病,血糖高,补液时一定要记得加RI.根据不同情况:a:老年人,即
12、使没有糖尿病,也要加RI,按5:1给,因为手术是一个应激,会有胰岛素抵抗血糖升高.b糖尿病病人,根据具体血糖情况.RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。临床补液注意事项临床补液注意事项补液 (1)制定制定补补液液计计划划.根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容:估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l/2量)估计病人昨日丢失的液体量,如:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量;热散失的液体量7080。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7天。3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若
13、肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。肠肠外外营营养养疗疗效效显显著的著的强强适适应证应证应应用用TPN对对治治疗疗有益有益 大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。中等度应激：710天内不能进食。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐，超过57天。应应用用TPN对对治治疗疗有益有益 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。TPN禁忌禁忌证证（不宜（不宜应应用）用）胃肠功能正常。估计TPN少于5天。需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。TPN的途径选择的途径选择外周静脉：营养液容量小、浓度不高（850mOsmol/L），或接受PPN支持时采用中心静脉：液体量较大，浓度较高长期依赖PN的患者可放置PICC