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1、24小时动态血压监测的临床应用小时动态血压监测的临床应用西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院心内科梁一木心内科梁一木l生物体都有24 小时的生物节律!人类的血压也有其正常波动节率.正常血压人变化有明显的昼夜波动特征正常人的血压波动规正常人的血压波动规律 l凌晨8AM-10am 血压上升!白昼血压处于相对较高的水平!12am-2pm又缓慢轻微下降降.3pm-4pm血压又上升!而后又呈缓慢下降趋势0am-am血压处于最低谷.以后又呈上升倾向!一般以夜间血压比白天下降幅度大.l一般以夜间血压比白天下降幅度10%-20%表示血压昼夜节律正常.呈双峰一谷型!称之为勺型血压,这种血
2、压昼夜节律变化对适用机体的活动和保护心血管正常结构与功能是有益的.若夜间血压下降的趋势变小.全天血压曲线趋于平缓.夜间下降变小,则表示昼夜节律异常.称之为非勺型血压l高血压是指以收缩压和或舒张压增高 常伴有心,脑,肾和视网膜等靶器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病良好的血压控制能减少靶器官的损害.血压的测量准确与否,对于高血压的诊断,降压疗效的评价,是否合并靶器官损害的预测都至关重要 偶测血压不能客观地反映人体在休息和偶测血压不能客观地反映人体在休息和运动时的血压变化规律运动时的血压变化规律.近年来近年来24 小小时动态血压监测可定量揭示血压总体时动态血压监测可定量揭示血压总体高度高度,波
3、形状况和昼夜节律波形状况和昼夜节律,观察误差观察误差及白大衣效应等方面优于偶测血压及白大衣效应等方面优于偶测血压!并并有良好的短期重复性有良好的短期重复性!因此临床价值较因此临床价值较大大.1.测试方法测试方法.分析指标及诊断标准分析指标及诊断标准l测试时间测试时间(8-9am)至次日至次日(8-9am)：昼间昼间(am-10pm)测量时间间隔为测量时间间隔为20min;夜间夜间(10am-6am)测量时间间隔为测量时间间隔为30min 监测期间保持正常的日常生活监测期间保持正常的日常生活分析指标l(1)24h(1)24h平均收缩压平均收缩压(24h-sBP)与舒张压时与舒张压时(24h-dB
4、P)(2)白天平均收缩压白天平均收缩压(D-sBP)与舒张压与舒张压(D-dBP)(3)夜间平均收缩压夜间平均收缩压(N-sBP)与舒张压与舒张压(N-dBP)(4)收缩压负荷收缩压负荷(24h-sBPL)与舒张压负荷与舒张压负荷(24h-dBPL即监测过程中血压即监测过程中血压mmHgmmHg的次数百分比的次数百分比 (5)(5)白天收缩压负荷白天收缩压负荷(D-sBPL)与舒张压负与舒张压负(D-dBPL)(6)夜间收缩压负荷夜间收缩压负荷(N-sBPL)与舒张压负荷与舒张压负荷(N-dBP)(7)血压变异性血压变异性指一定时间内血压总测量值的指一定时间内血压总测量值的标准差标准差 世界卫
5、生组织世界卫生组织,国际高血压联盟国际高血压联盟(WHO/ISH1999)建议的正常参考值建议的正常参考值l白天白天=135/85mmHg 夜间夜间=120/70mmHgl全天全天=140/90mmHg.夜间血压夜间血压=125/75mmHg 24h所测血压所测血压=135/85mmHg占占所测所测血压次数的百分率血压次数的百分率=50=50诊断为高血压患者诊断为高血压患者(2)1.2(2)1.2级高血压患者收缩压级高血压患者收缩压.舒张压及心率均呈日间上升舒张压及心率均呈日间上升夜间下降趋势夜间下降趋势,为双峰双谷曲线可见正常生理性波动为双峰双谷曲线可见正常生理性波动.(3)3(3)3级高血
6、压患者昼夜节律消失级高血压患者昼夜节律消失,夜间血压持续增高夜间血压持续增高,发发生心生心.脑脑.肾等靶器官损害的危险性大大增加肾等靶器官损害的危险性大大增加;危险的终危险的终末事件可能是脑血管意外末事件可能是脑血管意外.心肌梗死心肌梗死.心绞痛心绞痛.心力衰竭心力衰竭.肾功能衰竭以及严重的血管肾功能衰竭以及严重的血管.视网膜病变视网膜病变等等 (4)高血压患者高血压患者ABPM 参数与靶器官损害程度有较高的参数与靶器官损害程度有较高的相关性相关性级ABPM对高血压合并靶器官对高血压合并靶器官损害的评估损害的评估1.心脏损害l“非勺型非勺型”高血压患者交感神经和迷走神经双高血压患者交感神经和迷
7、走神经双重受损重受损,尤以夜间迷走神经严重受损为特征尤以夜间迷走神经严重受损为特征.这这是导致昼夜节律消失致血压持续增高是导致昼夜节律消失致血压持续增高,使心脏使心脏负荷增加负荷增加,左心室肥厚发生率增高程度加重左心室肥厚发生率增高程度加重.其其原因可能是原因可能是(1)(1)交感神经活性增高导致肾素交感神经活性增高导致肾素.血血管紧张素管紧张素.醛固酮系统激活醛固酮系统激活(2)血管紧张素能直血管紧张素能直接刺激心肌细胞肥大使心肌细胞量增加接刺激心肌细胞肥大使心肌细胞量增加(3)醛醛固酮的作用使心脏的间质增生固酮的作用使心脏的间质增生#成纤维细胞增成纤维细胞增大大.数量增多导致心脏肥大数量增
8、多导致心脏肥大高血压患者为什么应做高血压患者为什么应做AMBPAMBPl(1)(1)掌握其动态血压特征及昼夜节律变化规律掌握其动态血压特征及昼夜节律变化规律.并指导降压药的选择并指导降压药的选择 (2)(2)高血压是动脉粥样硬化的独立危险因素高血压是动脉粥样硬化的独立危险因素.有有效的降压治疗可降低动脉粥样硬化如冠心病的效的降压治疗可降低动脉粥样硬化如冠心病的发生发生 (3)(3)高血压合并冠心病的患者易发生急性心脏高血压合并冠心病的患者易发生急性心脏事件事件,1).,1).如急性心肌梗死如急性心肌梗死,2).,2).心功能不全心功能不全,3).,3).恶性心律失常等恶性心律失常等,4).,4
9、).非勺型高血压患者更易出非勺型高血压患者更易出现心肌缺血尤其是晨起血压升高现心肌缺血尤其是晨起血压升高-晨峰晨峰(黎明黎明现象）伴发急性冠心病的病死率及病残率明勺现象）伴发急性冠心病的病死率及病残率明勺型型”显增加显增加;l(4)(4)正常血压波动规律消失正常血压波动规律消失“非勺型非勺型”或或“反反勺型勺型”既使血压升高幅度不大既使血压升高幅度不大,脑血管事件发脑血管事件发生率明显增高生率明显增高.l良好的控制血压对预防心肌梗死良好的控制血压对预防心肌梗死,心衰的发生心衰的发生.控制其发展有重要的作用控制其发展有重要的作用l(5)(5)治疗中要使患者血压维持在理想水平治疗中要使患者血压维持
10、在理想水平,减少减少血压上升的晨峰血压上升的晨峰,保持正常的昼夜节律保持正常的昼夜节律,改善冠改善冠状动脉供血储备能力状动脉供血储备能力.这样才能达到理想治疗这样才能达到理想治疗效果效果 2.脑部损害脑部损害l高血压是脑血管疾病的一个主要危高血压是脑血管疾病的一个主要危险因素险因素,血压水平和脑卒中发病的相血压水平和脑卒中发病的相对危险呈对数线性关系对危险呈对数线性关系,夜间血压持夜间血压持续升高及昼夜节律消失容易导致脑续升高及昼夜节律消失容易导致脑卒中的发生卒中的发生3.3.肾脏损害肾脏损害l高血压可导致肾功能损害高血压可导致肾功能损害:尿微量白蛋白尿微量白蛋白增高可作为高血压早期肾功能损害
11、和高增高可作为高血压早期肾功能损害和高血压并发症严重程度较好的预测子血压并发症严重程度较好的预测子一一般动态血压监测水平越高尿微量白蛋白般动态血压监测水平越高尿微量白蛋白和尿白蛋白的排泄率越高和尿白蛋白的排泄率越高,指导降压治疗及评价药物疗效指导降压治疗及评价药物疗效l指导降压治疗及评价药物疗效指导降压治疗及评价药物疗效lABPM可显示可显示24h内的降压效应内的降压效应,能证实能证实在剂量相关的一定时间内药物的有效性在剂量相关的一定时间内药物的有效性.根据高血压患者血压的不同变化规律根据高血压患者血压的不同变化规律.采采用不同的治疗方案用不同的治疗方案l(1)“勺型勺型”高血压者高血压者:应
12、在昼间选用短效降压应在昼间选用短效降压药避免夜间血压过低药避免夜间血压过低 (2)“(2)“非勺型非勺型”高血压者高血压者:则用长效降压药或夜则用长效降压药或夜间增加用药间增加用药,使夜间血压降到最恰当水平恢复使夜间血压降到最恰当水平恢复血压的正常昼夜节律变化血压的正常昼夜节律变化 (3)(3)根据血压最低值出现的时间和动态变化特根据血压最低值出现的时间和动态变化特点点,帮助选择药物的剂型帮助选择药物的剂型.剂量和给药方法等剂量和给药方法等,避免因用药不当造成重要器官供血不足避免因用药不当造成重要器官供血不足.又可又可借以观察血压控制水平及药物疗效借以观察血压控制水平及药物疗效2.2.药物疗效的评价药物疗效的评价l治疗后动态血压增高比率较治疗前减少治疗后动态血压增高比率较治疗前减少90%以上是显效以上是显效;减少减少50%-90%为部分为部分有效有效;治疗后动减少治疗后动减少50%50%为无效为无效