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1、利尿剂与泌尿系统疾病用药 第一节、利尿剂、药理作用与临床评价作用最强。（一）作用特点Na+-K+-2 Cl-同向转运子抑制剂。机制：特异性地与Cl-结合位点结合，抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2 Cl-同向转运子抑制NaCl重吸收，排出大量尿液。临床用于：（1）急性肺水肿和脑水肿。（2）急、慢性肾衰竭首选。（3）明显液体潴留心力衰竭首选。呋塞米和托拉塞米特别适用于伴有肾功能受损的高血压患者。（4）肝硬化腹水。（5）加速某些毒物的排泄。主要药品呋塞米布美他尼【适应证】（1）充血性心力衰竭，肝硬化，肾脏疾病，急性肺水肿和急性脑水肿。（2）预防急性肾衰竭。（3）高血压危象。（4）高钾血症、高钙血症、
2、稀释性低钠血症。（5）抗利尿激素分泌过多症。（6）急性药物及毒物中毒。【注意事项】（1）为避免夜尿过多，应该白天给药。（2）可引起光敏反应，注意防护日光照晒。（3）从卧位或坐位时动作要徐缓预防体位性低血压。（二）典型不良反应1.水、电解质紊乱：过度利尿低血容量、低血钠、低血镁、低血钾、低氯碱血症。2.耳毒性眩晕、耳鸣、听力减退或耳聋（可逆）。常发生于快速静脉注射。依他尼酸最易引起，可发生永久性耳聋。布美他尼耳毒性最小适用于听力有缺陷及急性肾衰者。3.高尿酸血症。4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼过敏反应；依他尼酸不含有磺酰胺基很少过敏。（三）禁忌证1.试验剂量无反应的无尿者；2.对磺胺过敏者；3.
3、婴儿（依他尼酸）、肝昏迷和严重电解质紊乱者；4.呋塞米可使患有呼吸窘迫综合征（ARDS）的早产儿增加动脉导管未闭的发生率，因此分娩前应慎用。可经母乳分泌。（四）药物相互作用与氨基糖苷类第一、二代头孢菌素类顺铂合用，可加重耳毒性。二、用药监护（一）定期监护体液和电解质平衡（1）定期检查体液、监测血压、肾功能。过度利尿可加重肾前性肾衰竭。若出现血尿或出现少尿和无尿、肌痛或肌痉挛、听力障碍立即停用。（2）定期监护血K+、Na+、Mg2+、碳酸氢盐。低钾血症倾向者改用保钾利尿剂。（3）定期监护血糖低钾可使糖尿病患者对胰岛素敏感性降低。（二）减少利尿剂抵抗单独使用或每天使用，利尿作用降低原因：利尿剂激活
4、肾素-血管紧张素系统。处理（1）合用ACEI、ARB或醛固酮受体阻断剂。（2）联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂。（3）多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注。增大剂量。（4）若心功能不全患者出现利尿剂抵抗使用卡托普利。第二亚类噻嗪类利尿剂中效1.氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪和环戊噻嗪。2.噻嗪样作用利尿剂无噻嗪环但有磺胺结构，利尿作用机制与噻嗪类相似吲达帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、美托拉宗。一、药理作用与临床评价（一）作用特点作用于：髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管初段；机制：直接抑制远曲小管初段的Na+-Cl-共转运子功能，减少Na+、Cl-和水的排出。氢氯噻嗪1.水肿性疾病、充血性心力衰
5、竭2.高血压低剂量可提供接近全效的降压作用早期通过利尿、减少血容量而降压；长期用药通过扩张外周血管而产生降压作用。尤适用于老年和单纯收缩期高血压。3.中枢性或肾性尿崩症不好理解？有一定的抗利尿作用。4.肾石症（预防含钙盐成分形成结石）噻嗪样作用利尿剂吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮：（1）维持时间更长（多为24h以上）、利尿强度增强。（2）降压疗效强于氢氯噻嗪。（二）典型不良反应1.低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低镁血症2.高钙血症3.血尿素氮、血肌酐升高4.血尿酸水平升高5.胰岛素抵抗、高血糖症（三）禁忌证痛风、低钾血症、无尿或肾衰竭者。二、用药监护关注电解质和代谢紊乱（1）低钾血症，严重时可
6、导致恶性心律失常甚至心脏性猝死与氨苯蝶啶或阿米洛利等留钾利尿剂合用。（2）血糖升高。（3）干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但很少引起痛风。第三亚类留钾利尿剂低效 作用于：远曲小管远端和集合管，减少K+排出。分为：1.醛固酮（盐皮质激素）受体阻断剂（螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸钾）2.肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂（氨苯蝶啶、阿米洛利）、药理作用与临床评价（一）作用特点1.醛固酮受体阻断剂醛固酮保Na+、H2O,排K+、H+的作用。螺内酯醛固酮的竞争性拮抗药阻止醛固酮-受体复合物的核转位拮抗醛固酮。特点：（1）利尿作用弱，起效缓慢而持久。（2）仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。（3）尤其适合
7、醛固酮增高症的患者，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿肝硬化和肾病综合征水肿。（4）有抑制心肌纤维化和改善血管内皮功能异常，增加NO生物活性的作用使心力衰竭者获益。坎利酮与坎利酸钾：（1）坎利酮螺内酯在体内的活性代谢物，经过水解成为无活性的坎利酸，与钾盐成盐后水溶性高，可静脉注射，且在体内可再转化为具有活性的坎利酮而发挥作用。（2）坎利酸钾利尿作用稍弱。依普利酮：对醛固酮受体具有高度选择性，而对肾上腺糖皮质激素、黄体酮和雄激素受体的亲和性较低克服了螺内酯的促孕激素和抗雄激素等副作用。2.肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂（1）阿米洛利保钾利尿剂中作用最强。（2）氨苯蝶啶每天需多次给药。（二）典型不良
8、反应1.十分常见高钾血症心律失常。2.性激素异常男性乳房发育、阳痿、性功能减退；女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。3.行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神错乱。（三）禁忌证（1）高钾血症者。（2）急慢性肾衰竭者、肾功能不全者、无尿者。氨苯蝶啶+严重肝病患者。依普利酮+伴有微量蛋白尿的2型糖尿病（高血压）患者。二、用药监护高钾。小结 药物作用部位作用机制1速效呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸髓袢升支粗段干扰Na+-K+-2Cl-同向转运系统2中效噻嗪类、吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮 远曲小管近端抑制Na+-Cl-同向转运系统3低效氨苯喋啶、阿米洛利远曲小管远端和集合管直接阻
9、滞肾小管管腔Na+通道醛固酮受体抑制药螺内酯、坎利酮、坎利酸钾、依普利酮 第四亚类碳酸酐酶抑制剂一、药理作用与临床评价（）作用特点乙酰唑胺 乙酰唑胺作用于近曲小管前段的上皮细胞，抑制细胞内碳酸酐酶，降低细胞内H+产生，减少向管腔分泌。经过H+-Na+交换机制，减少Na+、水重吸收。（1）用于治疗各种青光眼乙酰唑胺应用最广的适应证减少房水生成，降低眼内压。（2）利尿作用 极弱，但对伴随水肿的子痫患者有利尿、降压作用。（二）禁忌证：1.肾衰竭、肾结石2.代谢性酸中毒3.严重肝硬化第二节 抗前列腺增生症药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.1受体阻断剂阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌细胞表面的1
10、受体，松弛平滑肌缓解膀胱出口动力性梗阻。适用于：需要尽快解决急性症状者。根据尿路选择性分为三代：第一代非选择性1受体阻断剂酚苄明：可引起心动过速。第二代选择性1受体阻断剂哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪。第三代高选择性1受体阻断剂更好的对前列腺1受体的选择性坦洛新和西洛多辛（与血管平滑肌上的1受体亲和力较低，很少发生低血压）。2.5还原酶抑制剂机制抑制5还原酶，进而抑制双氢睾酮（DHT）产生前列腺上皮细胞萎缩缩小前列腺体积，缓解BPH临床症状。非那雄胺、依立雄胺（型5还原酶抑制剂）度他雄胺（I型和型5还原酶的双重抑制剂）（1）无心血管不良反应，但易引起性功能障碍。（2）对膀胱颈和平滑肌没有
11、影响不能松弛平滑肌。最大临床治疗作用出现比较迟缓，通常需要612个月，不适于需要尽快解决急性症状的患者。常作为二线药物，尤其是对于有性功能的患者。（3）非那雄胺促进头发生长用于雄性激素源性脱发。3.植物制剂普适泰由几种花粉提炼。机制复杂。疗效和5还原酶抑制剂及1受体阻断剂相当。不良反应：几乎无。小结 代表药机制（1）1受体阻断剂X X唑嗪；坦洛唑嗪；坦洛新、西洛多新、西洛多辛辛松弛前列腺平滑肌，减轻膀胱出口压力减少动力动力因素。（2）55还原还原酶抑制剂酶抑制剂非那/依立/度他雄胺雄胺干扰睾酮对前列腺的刺激，减少膀胱出口梗阻减少静力静力因素。（3）植物制剂 普适泰不清（二）典型不良反应1.1受
12、体阻断剂常见：体位性低血压。2.5还原酶抑制剂性欲减退、阳痿、射精障碍、射精量减少。（三）禁忌证1.1受体阻断剂，禁用于：（1）严重肝功能不全、肾衰竭者；（2）低血压、体位性低血压；近期发生心肌梗死者；（3）肠梗阻或胃肠道出血患者；阻塞性尿道疾病患者；（4）12岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女。2.5还原酶抑制剂禁用于妇女、儿童。二、用药监护（一）明确用药指征5还原酶抑制剂仅适用于前列腺增生40g者。（二）联合用药必须有明确指征：1.前列腺体积增大；2.下尿路症状、临床进展风险大；3.PSA和症状严重者。（三）掌握药物治疗的持续时间（1）5还原酶抑制剂作用可逆，维持用药时间必须长久，甚至终身。（2
13、）非那雄胺、依立雄胺起效慢，见效时间36个月；度他雄胺（双重作用）显效快，1个月内。第三节治疗男性勃起功能障碍药勃起功能障碍（ED）的治疗了解：1.一线口服药选择性5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（XX那非）；雄激素水平降低者十一酸睾酮。2.二线阴茎海绵体内药物注射或经尿道给药罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1。3.三线手术。第一亚类5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂西地那非、伐地那非、他达那非。一、药理作用与临床评价（一）作用特点正常人在性刺激过程中体内一氧化氮（NO）释放，随后NO激活阴茎海绵体平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶，导致环磷酸鸟苷（cGMP）水平升高海绵体内平滑肌松弛，海绵窦扩张，血液流入阴
14、茎勃起。特异性5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（二）典型不良反应1.头痛、面部潮红、消化不良、鼻塞和眩晕抑制生殖器以外的PDE5的同工酶，导致血管扩张或平滑肌松弛所致。2.西地那非、伐地那非光感增强，视物模糊、复视、视觉蓝绿模糊与抑制光感受器上的PDE6有关。（三）禁忌证1.正在使用硝酸甘油（导致严重低血压）、硝普钠或其他有机硝酸酯类药患者无论何种给药途径、方案以及间隔时间；2.勃起功能正常者。二、用药监护警惕诱发心脏疾病的风险和对视力的影响飞行员应格外注意需要识别绿色或蓝色灯光引导着陆。第二亚类雄激素 十一酸睾酮注射给药治疗男性性功能低下最有效、经济的方法。、药理作用与临床评价（一）作用特点
15、睾酮替代治疗：1.提高性欲，直接兴奋雄激素受体，维持正常性冲动；2.激活NO合成酶，增加海绵体内的浓度；3.增强海绵体组织PDE5的作用。不足不能直接改善勃起功能障碍，显效时间较长，需要几天甚至几周。十一酸睾酮、丙酸睾酮用于:（1）男性雄激素缺乏症、中老年部分性雄激素缺乏综合征。（2）男孩体质性青春期延迟。（3）再生障碍性贫血。（4）女性进行性乳腺癌；乳腺癌转移的姑息性治疗。（二）典型不良反应1.男性乳房痛、女性男性化（如多毛、痤疮）；2.阴茎异常勃起、精子减少、精液量减少；3.水钠潴留；4.HDL-ch降低、LDL-ch升高。（三）禁忌证（1）雄激素依赖性肿瘤患者前列腺癌者。（2）妊娠及哺乳妇女。二、用药监护（一）明确用药指征睾酮水平正常者不用。睾酮替代治疗使体内睾酮水平恢复正常即可，即使增加睾酮的剂量，让睾酮水平超过上限，治疗作用也不再增加。（二）长期应用高剂量雄激素注意监测电解质（血钙水平升高，立即停药）、心功能与肝功能；（三）经常检查前列腺。（三）采用适宜的给药方法 （1）甲睾酮舌下含服。（2）丙酸睾酮深部肌内注射。谢谢聆听 ！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！63