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1、健康评估-胸部评估胸廓包括胸廓包括12个胸椎，个胸椎，12对肋骨，对肋骨，1对锁骨，对锁骨，1个胸骨。个胸骨。1.第第7颈椎棘突颈椎棘突：计数椎骨的标志；：计数椎骨的标志；2.肩胛下角（左右）肩胛下角（左右）：计数肋骨和椎骨的标志，：计数肋骨和椎骨的标志，平对第平对第7肋和第肋和第8胸椎。胸椎。3.此外：脊柱棘突此外：脊柱棘突、肩胛骨、肋脊角、肩胛骨、肋脊角、肋脊角肋脊角（一）骨骼标志（一）骨骼标志-背部背部1.自然陷窝自然陷窝（1）胸骨上窝）胸骨上窝（气管）（气管）；（2）锁骨上、下窝）锁骨上、下窝（肺尖上下部）；（肺尖上下部）；（3）左、右腋窝）左、右腋窝.（二）窝和分区（二）窝和分区（1
2、 1）肩肩胛胛上上区区 （左左、右右）：斜斜方方肌肌上上缘缘、肩肩胛胛骨骨内内缘缘，肩胛冈以上区域。肩胛冈以上区域。（2 2）肩肩胛胛下下区区（左左、右右）：两两肩肩胛胛下下角角连连线线与与第第1212胸胸椎椎间区域，被后正中线分成左右两部分。间区域，被后正中线分成左右两部分。（3 3）肩肩胛胛区区 ：肩肩胛胛冈冈以以下下、肩肩胛胛下下角角连连线线以以上上、肩肩胛胛骨骨内缘、腋后线以后区域。内缘、腋后线以后区域。（4 4）肩肩胛胛间间区区（左左、右右）：肩肩胛胛骨骨内内缘缘、两两肩肩胛胛下下角角连连线以上、第一胸椎以下区域。线以上、第一胸椎以下区域。2.背部分区背部分区1 1、前正中线、前正中
3、线2 2、锁骨中线（左右）；、锁骨中线（左右）；3 3、腋前线（左右）；、腋前线（左右）；4 4、腋中线（左右）；、腋中线（左右）；5 5、腋后线（左右）；、腋后线（左右）；6 6、肩胛下角线（左右）、肩胛下角线（左右）7 7、后正中线；、后正中线；（三）人工划（三）人工划线 二、胸壁、胸廓与乳房二、胸壁、胸廓与乳房 （一）胸壁（一）胸壁 方法：通方法：通过视诊和触和触诊进行。行。检查：营养状养状态、皮肤、淋巴、皮肤、淋巴结、骨骼、骨骼发育情况育情况 注意：注意：1.胸壁静脉胸壁静脉2.皮下气肿皮下气肿3.胸壁压痛胸壁压痛1胸胸壁壁静静脉脉：肝肝硬硬化化，上上下下腔腔静静脉脉受受阻阻时时形形成
4、成侧侧支循环；支循环；血流自上而下血流自上而下上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞血流自下而上血流自下而上下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞2皮皮下下气气肿肿：肺肺、气气管管和和胸胸膜膜损损伤伤破破裂裂破破裂裂后后气气体逸至皮体逸至皮下可致握雪感、捻发感下可致握雪感、捻发感。3胸壁压痛胸壁压痛：骨髓增生异常、肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经炎、骨髓增生异常、肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经炎、胸胸壁软组织炎等病变所致。壁软组织炎等病变所致。胸骨压痛胸骨压痛急性白急性白血病。血病。正常胸廓：正常胸廓：两侧对称，两肩平齐，两侧对称，两肩平齐，前后径：横径前后径：横径=1：1.5老人、小儿比值略有改老人、小儿比值略有改变。变。（
5、二）胸廓（二）胸廓1.如何判断胸廓畸形？如何判断胸廓畸形？2.2.胸廓畸形：隆起还是凹陷？胸廓畸形：隆起还是凹陷？3.3.胸廓畸形：整个？一侧？局部？胸廓畸形：整个？一侧？局部？4.4.胸廓畸形提示什么疾病？胸廓畸形提示什么疾病？问问？各各类胸廓畸形胸廓畸形病理病理胸廓胸廓1.扁平胸扁平胸：前前后径横径后径横径1/23.3.佝偻病胸佝偻病胸（1 1）鸡胸鸡胸：前后径横径；（2 2）佝偻病串珠佝偻病串珠：前胸壁各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；（3 3）肋膈沟肋膈沟:自剑突向两侧外下方凹陷成的沟；（4 4）漏斗胸漏斗胸：肋骨下部剑突处显著内陷。2.2.桶状胸桶状胸：前后前后径横径径横径 胸廓
6、呈胸廓呈圆桶形。圆桶形。胸廓胸廓4.胸廓一侧胸廓一侧或局部变形：或局部变形：隆起、凹陷隆起、凹陷5.5.脊柱畸脊柱畸形形引起的胸 廓改变胸廓一侧或局限性胸廓变形：胸廓一侧或局限性胸廓变形：胸廓胸廓一侧隆起一侧隆起：该侧大量胸腔积液、积气；：该侧大量胸腔积液、积气；胸廓胸廓局部隆起局部隆起：心脏扩大、心包积液、升主动脉瘤：心脏扩大、心包积液、升主动脉瘤胸廓胸廓一侧凹陷一侧凹陷：该侧广泛肺纤维化、胸膜肥厚粘；：该侧广泛肺纤维化、胸膜肥厚粘；胸廓胸廓局部凹陷局部凹陷：局限性肺不张。：局限性肺不张。（三）乳房（三）乳房 1.评估方法评估方法：体位、顺序、内容体位、顺序、内容2.正常形态正常形态：位置、
7、边界、形状：位置、边界、形状3.常见改变及临床意义常见改变及临床意义（三）乳房（三）乳房 体位体位：坐位、站立位或仰卧位；坐位、站立位或仰卧位；顺序顺序：视诊视诊触诊；触诊；外上外上外下外下内下内下内上象限。内上象限。先健侧先健侧后患侧后患侧浅浅深深滑行触诊滑行触诊1243内容内容：1.视诊视诊位置、大小、形态、对称性、皮肤、乳头。位置、大小、形态、对称性、皮肤、乳头。2.触诊触诊乳房质地、弹性、有无压痛及包块。乳房质地、弹性、有无压痛及包块。（包包块块的的部部位位、大大小小、形形态态、硬硬度度、压压痛痛、表表面）。面）。（三）乳房（三）乳房 正常乳房：正常乳房：位置位置在乳头位于第在乳头位于
8、第4肋锁骨中线处，肋锁骨中线处，上界：上界：2、3肋；下界：第肋；下界：第6、7肋，内界肋，内界胸骨缘；外界：腋前线。胸骨缘；外界：腋前线。触诊触诊呈模糊颗粒感和柔韧感。质地均呈模糊颗粒感和柔韧感。质地均匀，无包块、无压痛，乳头无异常分泌物、匀，无包块、无压痛，乳头无异常分泌物、无内陷、破溃等。无内陷、破溃等。常见异常改变：常见异常改变：男性乳房增大男性乳房增大肝硬化、使用雌激素、肾肝硬化、使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进上腺皮质功能亢进女性乳房异常：女性乳房异常：红肿热痛红肿热痛急性乳腺炎急性乳腺炎肿块，肿块，“橘皮样橘皮样”乳腺癌乳腺癌囊性包块囊性包块乳腺囊性增生乳腺囊性增生外上象限质韧包块
9、外上象限质韧包块乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤乳头异常泌液乳头异常泌液泌乳素瘤泌乳素瘤三、肺和胸膜三、肺和胸膜 体位体位：被检者取坐位或卧位；：被检者取坐位或卧位；顺序顺序：视视触触叩叩听听顺序全面检查；顺序全面检查；上上下，前胸下，前胸后侧胸后侧胸背部；背部；左左右右进行对称比较检查。进行对称比较检查。左肺分两叶，右肺分三叶左肺分两叶，右肺分三叶左前胸部分左前胸部分为心心脏占据占据 肺和胸膜-视诊1.呼吸运呼吸运动（一）正常呼吸运（一）正常呼吸运动男性、男性、婴幼儿：腹式呼吸幼儿：腹式呼吸为主主女性：胸式呼吸女性：胸式呼吸为主主（二）异常呼吸（二）异常呼吸1.呼吸呼吸类型的改型的改变（1）胸式呼吸
10、）胸式呼吸见与肺炎，胸膜炎，胸壁病与肺炎，胸膜炎，胸壁病变。（2）腹式呼吸）腹式呼吸见与腹部疾病：腹膜炎，腹水，肝脾高与腹部疾病：腹膜炎，腹水，肝脾高度度肿大，腹腔内大，腹腔内肿瘤。瘤。2.呼吸困呼吸困难（1）吸气困）吸气困难（三凹征三凹征）（）（2）呼气性呼吸困）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困）混合性呼吸困难 三凹征是指吸气时三凹征是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙肋间隙出现明显凹陷出现明显凹陷，是由于上部气道部分梗，是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难。常见于气管异物、喉阻所致吸气性呼吸困难。常见于气管异物、喉水肿、白喉等。水肿、白喉等。三凹征是在呼吸极度困难，
11、辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张，因此出现三凹征。可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。当伴随出现发绀、双肺湿罗音和心率加快时，提示左心衰竭。三凹征三凹征呼吸频率呼吸频率正常值：正常值：16-20次/分、R：P为1：4 新生儿：44次/分 T 上升 1C，R增加4次异常呼吸异常呼吸（1）呼吸过速）呼吸过速:24次min.（2）呼吸过缓：）呼吸过缓：吸，呼吸，呼/吸吸2：1节律改变有：（节律改变有：（1）潮式呼吸潮式呼吸:又称陈又称陈-施（施（Cheyne-Stokes）呼吸。（）呼吸。（2）间停呼吸：又称比奥（）间停呼
12、吸：又称比奥（Biot）呼吸。）呼吸。一、胸廓扩张度一、胸廓扩张度二、触觉语颤二、触觉语颤三、胸膜摩擦感三、胸膜摩擦感 检查方法、正常情况、方法、正常情况、临床意床意义 肺和胸膜肺和胸膜-触诊触诊32一一.胸廓胸廓扩张度度（检查胸廓的胸廓的扩张力）力）(一一)检查方法：方法：前胸廓扩张度的测定，检查者两置于胸廓下前胸廓扩张度的测定，检查者两置于胸廓下面的前侧部，左右两拇指分别沿两侧肋缘指面的前侧部，左右两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；后胸廓而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；后胸廓扩张度的测定，则将两
13、手平置于患者背部，扩张度的测定，则将两手平置于患者背部，约于约于第第1010肋肋骨水平，拇指与中线平行，并将骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作深呼吸深呼吸运动，运动，观察观察比较两手的动度是否一致比较两手的动度是否一致。肺和胸膜肺和胸膜-触诊触诊33评估者双手掌平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指评估者双手掌平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，嘱其深呼吸，观察两拇指分开的距离向剑突，嘱其深呼吸，观察两拇指分开的距离两手置背部约第两手置背部约第10肋水平，拇指尖置于后正肋水平，拇指尖置于后正中线，嘱其深呼吸，观察两拇指分开的距离中线，嘱其深呼吸，
14、观察两拇指分开的距离。(二二)胸廓胸廓扩张度度检查临床意床意义：1、一侧胸廓扩张度增强：见于对侧肺扩张受限，如、一侧胸廓扩张度增强：见于对侧肺扩张受限，如对侧对侧膈肌麻痹膈肌麻痹、肺不张肺不张或或肋骨骨折肋骨骨折。2、一侧胸廓扩张度减弱：由于一侧肺弹性降低或含、一侧胸廓扩张度减弱：由于一侧肺弹性降低或含气量减少，或一侧气量减少，或一侧胸膜肥厚胸膜肥厚影响肺的膨胀，或一侧影响肺的膨胀，或一侧肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张所致。肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张所致。3、两侧胸廓扩张度均增强：多见于膈肌在吸气时向、两侧胸廓扩张度均增强：多见于膈肌在吸气时向下运动障碍，使下运动障碍，使腹式呼吸减
15、弱腹式呼吸减弱所致，如腹水、肝脾所致，如腹水、肝脾肿大、腹内巨大肿瘤、急性腹膜炎、膈下脓肿等。肿大、腹内巨大肿瘤、急性腹膜炎、膈下脓肿等。4、两侧胸廓扩张度均减弱：见于中枢神经系统病变、两侧胸廓扩张度均减弱：见于中枢神经系统病变或或周围神经病变周围神经病变、呼吸肌无力或广泛肺部病变。、呼吸肌无力或广泛肺部病变。二、触觉语颤二、触觉语颤（一）原理：声（一）原理：声波起源于喉部，波起源于喉部，沿气管、支气管沿气管、支气管及肺泡，传到胸及肺泡，传到胸壁引起共振。壁引起共振。肺和胸膜-触诊371.触觉语颤（又称语音震颤）触觉语颤（又称语音震颤）（1）检查方法）检查方法：双手掌置于胸廓对称部位，嘱患：双
16、手掌置于胸廓对称部位，嘱患者者发长发长“一一”音，自上而下，先前胸后背部，两音，自上而下，先前胸后背部，两手比较手比较。注意有无双侧、单侧、局部增强或减弱。注意有无双侧、单侧、局部增强或减弱。语颤异常语颤异常（1）生理变异）生理变异成人男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强；成人男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强；前前胸上部较下部强；胸上部较下部强；右胸上部较左胸上部强。右胸上部较左胸上部强。语颤减弱或消失：肺气肿、气胸、胸腔积液。语颤减弱或消失：肺气肿、气胸、胸腔积液。语颤增强：语颤增强：肺实变肺实变大叶性肺炎、肺梗死；大叶性肺炎、肺梗死；肺内大空腔肺内大空腔肺结核空洞、肺脓肿。肺结核空洞、肺脓
17、肿。三、胸膜摩擦感三、胸膜摩擦感 正常胸膜：光滑，少量润滑液，无胸膜摩擦感。正常胸膜：光滑，少量润滑液，无胸膜摩擦感。胸膜炎（早期）时因纤维蛋白沉着，使胸膜变得粗糙，呼胸膜炎（早期）时因纤维蛋白沉着，使胸膜变得粗糙，呼吸时其吸时其脏层脏层与与壁层壁层胸膜相互胸膜相互摩擦摩擦，触诊似皮革摩擦感觉。，触诊似皮革摩擦感觉。见于急性胸膜炎。见于急性胸膜炎。检查方法：双手掌置于腋中线检查方法：双手掌置于腋中线第第5-75-7肋，嘱患者深呼吸，感受肋，嘱患者深呼吸，感受有无皮革相互摩擦的感觉。有无皮革相互摩擦的感觉。1、叩诊方法：、叩诊方法：间接叩诊法间接叩诊法(常用常用)直接叩诊法直接叩诊法 肺和胸膜肺
18、和胸膜-叩诊叩诊叩诊是指用手或叩诊锤叩诊是指用手或叩诊锤叩击叩击身体某表部位，使身体某表部位，使之震动而产生声音，根据震动和声音的音调的特点之震动而产生声音，根据震动和声音的音调的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的诊断方法。来判断被检查部位的脏器状态有无异常的诊断方法。根据叩诊的目的和叩诊的手法不同以分为根据叩诊的目的和叩诊的手法不同以分为间接叩诊间接叩诊法法和和直接叩诊。直接叩诊。后者适用于胸部或腹部面积较广泛后者适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。的病变。肺部叩肺部叩诊体位、方法（扳指方向、体位、方法（扳指方向、顺序、力度）、部位序、力度）、部位42正常肺部叩诊为正常肺部叩诊为清音清音
19、前胸上部比下部稍浊前胸上部比下部稍浊右上肺较左上肺稍浊；右上肺较左上肺稍浊；左心缘旁稍浊心、肝未覆盖区为实音；左心缘旁稍浊心、肝未覆盖区为实音；左腋前线下方因靠近左腋前线下方因靠近胃泡叩诊呈鼓音胃泡叩诊呈鼓音右腋下部因受肝影响叩诊稍浊右腋下部因受肝影响叩诊稍浊背部较前胸部稍浊背部较前胸部稍浊2、影响叩诊音的因素：、影响叩诊音的因素：(1)(1)胸壁组织增厚胸壁组织增厚(2)(2)胸廓骨骼支架的改变胸廓骨骼支架的改变(3)(3)肺泡含气量、张力、弹性的改变肺泡含气量、张力、弹性的改变(4)(4)胸腔内积液胸腔内积液肺的叩诊肺的叩诊异常叩诊音异常叩诊音(1)浊音或实音：肺炎、肺水肿、胸腔积液等。浊
20、音或实音：肺炎、肺水肿、胸腔积液等。(2)过清音：肺气肿、气胸过清音：肺气肿、气胸(3)鼓音：肺空洞鼓音：肺空洞3、胸部叩诊音的分类、胸部叩诊音的分类（重点）（重点）（1）清音：音调低，音响强，持续时间长。）清音：音调低，音响强，持续时间长。正常肺。正常肺。（2）过清音：音调较清音低，而声音较响。）过清音：音调较清音低，而声音较响。肺气肿。肺气肿。（3）鼓音：音调较高，音响较强，持续时间较长，）鼓音：音调较高，音响较强，持续时间较长，似击鼓声。似击鼓声。胃泡区和腹部。胃泡区和腹部。（4）浊音：音调较高而不响亮，持续时间较短。）浊音：音调较高而不响亮，持续时间较短。心、心、肝被肺缘覆盖的部分。肝
21、被肺缘覆盖的部分。（5）实音：音调较浊音更实，音响更弱，震动持续）实音：音调较浊音更实，音响更弱，震动持续时间更短。时间更短。实质脏器部分。实质脏器部分。肺界的叩诊肺界的叩诊(1)肺上界与前界肺上界与前界：正常肺尖宽正常肺尖宽4-6cm，右侧稍窄；，右侧稍窄；（2）肺下界：正常平静呼吸时，肺下界位于锁骨中）肺下界：正常平静呼吸时，肺下界位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线的线、腋中线、肩胛下角线的第第6、8、10肋间肋间隙，隙，后正中线为第后正中线为第11胸椎棘突。胸椎棘突。（3）肺下界移动度：）肺下界移动度：掌握方法；注意在肩胛下角线叩；正常肺下界移动掌握方法；注意在肩胛下角线叩；正常肺下界移动
22、度为度为68cm。听诊是胸部最重要的检查方法。听诊顺序自上听诊是胸部最重要的检查方法。听诊顺序自上而下，从前胸到侧胸到背部听诊，注意两侧对称而下，从前胸到侧胸到背部听诊，注意两侧对称部位进行比较。部位进行比较。（一）听诊方法：（一）听诊方法：顺序：顺序：肺尖肺尖上肺上肺下肺，前胸下肺，前胸侧侧胸胸背部背部 ，强调两侧对比听诊，强调两侧对比听诊（二）听诊内容：（二）听诊内容：正常呼音正常呼音 、病理性呼吸音、病理性呼吸音 、附加音、附加音 、胸膜摩擦音、胸膜摩擦音四、肺和胸膜四、肺和胸膜-听诊听诊肺部听诊肺部听诊自上而下，由前胸到自上而下，由前胸到侧胸再到背部，左右侧胸再到背部，左右对比。可沿着
23、锁骨中对比。可沿着锁骨中线、腋前线、腋中线、线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线腋后线、肩胛下角线逐一肋间听诊逐一肋间听诊。1正常肺部呼吸音正常肺部呼吸音（1）支气管呼吸音支气管呼吸音：“哈哈”音。气流在粗的气管、支气音。气流在粗的气管、支气管内形成湍流所形成。正常人可在管内形成湍流所形成。正常人可在喉部、胸骨上窝、背部喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及第颈椎及第1、2胸椎附近胸椎附近听到。听到。（2）支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音：又称混合性呼吸音，正常于：又称混合性呼吸音，正常于第第1、2肋间、肩胛间区第肋间、肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部胸椎水平及肺尖前后部可听可听到。到。（3）
24、肺泡呼吸音肺泡呼吸音：“夫夫”音。空气进入细支气管、肺泡音。空气进入细支气管、肺泡造成，造成，大部分的胸部听诊区大部分的胸部听诊区。肺泡呼吸音强弱受呼吸深浅、。肺泡呼吸音强弱受呼吸深浅、胸壁厚薄、肺组织弹性、年龄、体形、性别影响。胸壁厚薄、肺组织弹性、年龄、体形、性别影响。四、肺和胸膜四、肺和胸膜-听诊听诊四、肺和胸膜四、肺和胸膜-听诊听诊2、病理性呼吸音、病理性呼吸音（1）异常肺泡呼吸音）异常肺泡呼吸音（2）异常支气管呼吸音）异常支气管呼吸音改变改变临床意义临床意义减弱或消失减弱或消失胸廓病胸廓病变：胸痛、肋：胸痛、肋软骨骨软化；化；呼吸道病呼吸道病变：呼吸道阻塞、哮喘；：呼吸道阻塞、哮喘；
25、胸膜病胸膜病变：胸腔：胸腔积液、气胸；液、气胸；腹部病腹部病变：腹水、：腹水、肿瘤；瘤；全身衰竭：重症肌无力。全身衰竭：重症肌无力。增强增强生理：运生理：运动后；后；全身病全身病变：发热、贫血、代血、代谢性酸中毒；性酸中毒；病病变侧减弱：健减弱：健侧增增强异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音强弱：与肺泡内空气量的多少、气流速度、呼吸音传导强弱有关。强弱：与肺泡内空气量的多少、气流速度、呼吸音传导强弱有关。病因病因常见疾病常见疾病 组织实变组织实变大叶性肺炎实变期、肺梗死大叶性肺炎实变期、肺梗死肺内大空洞肺内大空洞肺肺脓肿空洞、肺空洞、肺结核空洞等核空洞等压迫性肺不张压迫性肺不张胸腔胸腔积液液异常支气管
26、呼吸音异常支气管呼吸音在正常支气管呼吸音分布区以外听到的支气管呼吸音均为异常在正常支气管呼吸音分布区以外听到的支气管呼吸音均为异常病因病因常见疾病常见疾病 肺组织实变部位深肺组织实变部位深支气管肺炎、大叶性肺支气管肺炎、大叶性肺炎早期、肺炎早期、肺结核等。核等。实变范围小实变范围小 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音凡在凡在在肺泡呼吸音听诊区听到的支气管肺在肺泡呼吸音听诊区听到的支气管肺泡呼吸音称之。泡呼吸音称之。异常混合呼吸音异常混合呼吸音3.3.异常异常附加音附加音干啰音干啰音 湿锣音湿锣音 形成机制形成机制是气流通过狭窄或部分阻是气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流所产生塞的气道发
27、生湍流所产生的声音的声音吸气时气流通过气道内吸气时气流通过气道内稀薄分泌物使形成的水稀薄分泌物使形成的水泡破裂所产生的声音泡破裂所产生的声音听诊特点听诊特点持续时间较长，强度、性持续时间较长，强度、性质和部位容易改变。吸气质和部位容易改变。吸气和呼气时均可闻及，以呼和呼气时均可闻及，以呼气时明显气时明显吸气末较明显，断续而吸气末较明显，断续而短暂，位较恒定，性质短暂，位较恒定，性质不易变化不易变化分类分类低调低调:鼾音鼾音气管、主支气管、主支气管；气管；高调高调:哨笛音哨笛音细小支气管。细小支气管。分大、中、小水泡分大、中、小水泡音和捻发音音和捻发音临床意义临床意义局部见于结核、肿瘤，广局部见
28、于结核、肿瘤，广泛见于支气管哮喘，阻塞泛见于支气管哮喘，阻塞性肺气肿等性肺气肿等局部：见于肺炎、支扩局部：见于肺炎、支扩两肺底：见于左心功能不全两肺底：见于左心功能不全两肺满布见于急性肺水肿两肺满布见于急性肺水肿4、胸膜摩擦音、胸膜摩擦音1）将听诊器置于前下胸壁（第）将听诊器置于前下胸壁（第5-7肋间）最常肋间）最常闻及。常发生于肺梗死、纤维素性胸膜炎、胸闻及。常发生于肺梗死、纤维素性胸膜炎、胸膜肿瘤及尿毒症等。膜肿瘤及尿毒症等。2）特点：似一手掩耳，以另一手在其手背上特点：似一手掩耳，以另一手在其手背上摩擦时听到的声音。摩擦时听到的声音。3）与心包摩擦音鉴别点：屏气时消失！）与心包摩擦音鉴别
29、点：屏气时消失！四、肺和胸膜四、肺和胸膜-听诊听诊课本课本P124页表页表4-2肺与胸膜常见病变与体征肺与胸膜常见病变与体征胸部的检查需综合视、触、叩、听检查进行胸部的检查需综合视、触、叩、听检查进行初步判断。确定疾病则需考虑病史、辅助检初步判断。确定疾病则需考虑病史、辅助检查结果、实验室检查结果再综合判断。查结果、实验室检查结果再综合判断。四、心脏评估四、心脏评估心心脏脏 被检查者一般取仰卧位或坐位，充分袒被检查者一般取仰卧位或坐位，充分袒露胸部，不宜隔着衣服检查；环境应安露胸部，不宜隔着衣服检查；环境应安静，温度适宜，光线最好来源于被检查静，温度适宜，光线最好来源于被检查者左侧者左侧.按按
30、视诊、触诊、叩诊、听诊视诊、触诊、叩诊、听诊顺序顺序进行。进行。（一）视诊（一）视诊（切线方向观察）（切线方向观察）1.心前区外形心前区外形正常与右侧胸廓相应部位对正常与右侧胸廓相应部位对称。称。心前区隆起心前区隆起:常提示先天性心脏病。常提示先天性心脏病。2.心尖搏动心尖搏动:正常心尖搏动位于左锁骨中线正常心尖搏动位于左锁骨中线内内0.51.0cm、胸骨左侧、胸骨左侧第肋第肋间处，间处，搏动范围搏动范围直径直径2.02.5cm。A、心尖搏动移位、心尖搏动移位:生理移位生理移位:肥胖、瘦长、侧卧位、妊娠肥胖、瘦长、侧卧位、妊娠病理移位病理移位:心脏增大，肺或胸膜病变、腹部病变心脏增大，肺或胸膜
31、病变、腹部病变B、心尖搏、心尖搏动的的强度和范度和范围改改变心尖搏心尖搏动增增强：心肌收：心肌收缩力增加或左力增加或左心室肥大心室肥大严重重贫血、甲亢血、甲亢高血高血压心尖搏心尖搏动减弱且弥散减弱且弥散：左心室：左心室扩张且且收收缩力下降力下降扩张型心肌病、心肌炎；型心肌病、心肌炎；肺气肺气肿、心包、心包积液、液、缩窄性心包炎、窄性心包炎、大量胸腔大量胸腔积液、气液、气负性心尖搏性心尖搏动：心：心脏收收缩时，心尖搏，心尖搏动内陷。内陷。粘粘连性性心包炎心包炎（二）触（二）触诊 触诊验证视诊所见，发现震颤或摩擦感等体触诊验证视诊所见，发现震颤或摩擦感等体征。用征。用右手掌面、手掌尺侧或指腹右手掌
32、面、手掌尺侧或指腹。1.心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动更准确更准确判断心尖搏判断心尖搏动位置、强弱、范围、速率和心律变化。动位置、强弱、范围、速率和心律变化。当当心尖搏动增强，触诊可使指端抬起片刻，称心尖搏动增强，触诊可使指端抬起片刻，称抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动，为左心室肥大可靠体征。为左心室肥大可靠体征。2.震颤震颤用手触诊时所感觉的一种微细震动感，用手触诊时所感觉的一种微细震动感，称震颤（称震颤（thrill）。）。因与猫呼吸所产因与猫呼吸所产生的振动相似，故又称猫喘，生的振动相似，故又称猫喘，为器为器质性心血管病特征性体征。质性心血管病特征性体征。触及震触及震颤，可肯定有器
33、质性病变颤，可肯定有器质性病变.3.心包摩擦感心包摩擦感急性心包炎等。急性心包炎等。（三）叩诊（三）叩诊目的为确定心脏大小、形态及其位置。目的为确定心脏大小、形态及其位置。1.叩诊方法叩诊方法被检查者仰卧位或坐位，平静被检查者仰卧位或坐位，平静呼吸；采用呼吸；采用间接叩诊法间接叩诊法，卧位时扳指与，卧位时扳指与肋肋间间平行，坐位时与平行，坐位时与肋间肋间垂直；叩诊垂直；叩诊顺序顺序先先左后右，由外向内，由下而上进行；叩击左后右，由外向内，由下而上进行；叩击力度适当，用力均匀，尽可能轻叩。力度适当，用力均匀，尽可能轻叩。2.正常心界正常心界(相对浊音界相对浊音界)右界（右界（cm）肋肋间间左界（
34、左界（cm）3.54.5 3.心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义大小、形态、位置。大小、形态、位置。（1）心脏本身病变）心脏本身病变：1)左心室增大左心室增大呈靴形也称主动脉型心脏；呈靴形也称主动脉型心脏；2)右心室增大右心室增大相对浊音界两侧扩大；相对浊音界两侧扩大；3)左、右心室增大左、右心室增大普大型心；普大型心；4)左心房与肺动脉扩大：心腰饱满或膨出，外形呈左心房与肺动脉扩大：心腰饱满或膨出，外形呈梨形，梨形，5)心包积液心包积液心界向两侧扩大，随体位改变。心界向两侧扩大，随体位改变。(2)心外因素：心外因素：大量胸腔积液和气胸大量胸腔积液和气胸；腹腔大量积液或巨大肿瘤可使膈
35、肌上升腹腔大量积液或巨大肿瘤可使膈肌上升。心心脏脏听听诊诊（四）心（四）心脏听听诊（四）心（四）心脏听听诊 1.（掌握）掌握）听诊方法听诊方法取坐位或仰卧位。取坐位或仰卧位。2.心瓣膜听诊区心瓣膜听诊区(记位置记位置)（1）二尖瓣区：心尖部，左第）二尖瓣区：心尖部，左第5肋锁骨中线内。肋锁骨中线内。（2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。肋间。（3）主动脉瓣区）主动脉瓣区:胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间。肋间。（4）主动脉瓣二区：胸骨左缘）主动脉瓣二区：胸骨左缘3、4肋间。肋间。（5）三尖瓣区：胸骨下端左缘。）三尖瓣区：胸骨下端左缘。2.听诊顺序：听诊顺序：二尖瓣听诊区二尖瓣听
36、诊区肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖三尖瓣听诊区。瓣听诊区。听诊部位、听诊顺序听诊部位、听诊顺序3.心脏听诊内容心脏听诊内容(掌握掌握)包括：心率、心律、心音、额包括：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音等。外心音、杂音、心包摩擦音等。（1）心率心率指每分钟心搏指每分钟心搏次数，以第心音为准。次数，以第心音为准。（2）心律心律心脏跳动的节心脏跳动的节律，正常成人心律规则。律，正常成人心律规则。（3）心音心音第一心音第一心音（S1）、）、第二心音（第二心音（S2）、）、第第三心音（三心音（S3）、）、第四心音第四心音（S4）
37、。）。通常只可听到通常只可听到S1S1、S2S2。“亲，别忘了带听诊器！”3.心脏听诊内容心脏听诊内容(掌握掌握)1)第一心音（第一心音（S1）：）：主要由心室收缩开始主要由心室收缩开始时，时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产的振动所产生。是心室收缩的开始，心尖部最强。生。是心室收缩的开始，心尖部最强。2)第二心音（第二心音（S2）：）：主要由心室舒张期开主要由心室舒张期开始时，始时，肺瓣和主瓣关闭肺瓣和主瓣关闭的振动产生。的振动产生。心底部最强。心底部最强。3）第三心音第三心音：第二心音开始后：第二心音开始后0.12-0.18S闻闻及的短而弱的声音。是及的短而弱的声音。
38、是心室快速充盈期末心室快速充盈期末，血流从心房急速流入心室，冲击心室壁，使血流从心房急速流入心室，冲击心室壁，使心室壁、房室瓣、腱索、乳头肌肉突然紧张、心室壁、房室瓣、腱索、乳头肌肉突然紧张、震动所致。音调低钝、重浊，强度弱，持续震动所致。音调低钝、重浊，强度弱，持续时间短，心尖部或心尖内上方听得较清楚。时间短，心尖部或心尖内上方听得较清楚。一般很少闻及。一般很少闻及。可见于部分正常的儿童或青可见于部分正常的儿童或青少年少年。4）第四心音第四心音：心室舒张期末心室舒张期末，房室瓣及其相，房室瓣及其相关结构突然紧张震动产生。正常情况下不可关结构突然紧张震动产生。正常情况下不可闻及，如可闻及则为闻
39、及，如可闻及则为病理性病理性，于心尖部及其，于心尖部及其内侧。内侧。舒张期舒张期-S2收缩期收缩期-S1第一、二心音听诊特点第一、二心音听诊特点S1S2音调音调较低较低较高较高强度强度较响较响较较S1弱弱性质性质较钝较钝较清脆较清脆所占时间所占时间较长，较长，0.1S较短，较短，0.08S与心尖搏动关系与心尖搏动关系同时同时之后出现之后出现听诊部位听诊部位心尖最响心尖最响心底最响心底最响(5)心音改变及临床意心音改变及临床意义义1)心音心音强度强度改变改变：与心脏活动增强、减弱有关；：与心脏活动增强、减弱有关；2)心音心音性质性质改变改变：与心肌病变严重程度、心率：与心肌病变严重程度、心率快慢
40、有关；快慢有关；3）心音心音分裂分裂：与瓣膜关闭的时间差延长有关；与瓣膜关闭的时间差延长有关；心音改变心音改变1)心音强度改变心音强度改变：S1S2同时增强同时增强胸壁薄或心脏活动增强胸壁薄或心脏活动增强；（如瘦弱、高热、甲亢、贫血、二尖瓣狭窄等）；（如瘦弱、高热、甲亢、贫血、二尖瓣狭窄等）；S1S2同同时减弱时减弱胸壁厚或胸腔、心脏大面积病变，心脏活动减弱胸壁厚或胸腔、心脏大面积病变，心脏活动减弱；（如肥胖、胸壁水肿、肺气肿、心梗、心包积液等）；（如肥胖、胸壁水肿、肺气肿、心梗、心包积液等）；S1增强增强二尖瓣狭窄、高热、贫血甲亢等；二尖瓣狭窄、高热、贫血甲亢等；S1减弱减弱二尖瓣关闭不全、
41、心肌炎、心肌病、心梗等；二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心梗等；S2增强增强主动脉瓣区病变主动脉瓣区病变：高血压、动脉粥样硬化；：高血压、动脉粥样硬化；S2减弱减弱主动脉瓣第二听诊区减弱见于主动脉瓣狭窄伴关主动脉瓣第二听诊区减弱见于主动脉瓣狭窄伴关闭不全；肺动脉瓣听诊区减弱见于肺动脉瓣狭窄伴关闭不全。闭不全；肺动脉瓣听诊区减弱见于肺动脉瓣狭窄伴关闭不全。心音改变心音改变2)心音性质改变心音性质改变心肌严重病变心肌严重病变S1减弱、减弱、S2减弱减弱S1S2心音相似心音相似+心率增快心率增快=收缩期与舒张期收缩期与舒张期时限基本相等时限基本相等“钟摆律钟摆律”、“胎心率胎心率”。见于：大面积急性
42、心肌梗死、重症心肌炎。见于：大面积急性心肌梗死、重症心肌炎。心音改变心音改变3)心音分裂心音分裂正常人心室收缩时，二尖瓣与三尖瓣关闭正常人心室收缩时，二尖瓣与三尖瓣关闭几乎同步几乎同步，人耳分辨，人耳分辨不出，故只听到一个不出，故只听到一个S1，如二尖瓣、三尖瓣关闭，如二尖瓣、三尖瓣关闭时间差大于时间差大于0.03S时时，则人耳可分辨到两个声音，成为，则人耳可分辨到两个声音，成为心音分裂心音分裂。舒张期主动脉瓣与肺动脉瓣关闭时差原理与之相似。舒张期主动脉瓣与肺动脉瓣关闭时差原理与之相似。SI分裂分裂二尖瓣与三尖瓣关闭时差延长（完全性右束支传导二尖瓣与三尖瓣关闭时差延长（完全性右束支传导阻滞、肺
43、动脉高压等）；阻滞、肺动脉高压等）；S2分裂分裂主动脉瓣与肺动脉瓣关闭时间延长（生理性：青少主动脉瓣与肺动脉瓣关闭时间延长（生理性：青少年；年；“通常分裂通常分裂”最常见的分裂：见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高最常见的分裂：见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄；压、肺动脉瓣狭窄；“固定分裂固定分裂”：先心房间隔缺损；：先心房间隔缺损；“反常反常分裂分裂”：完右、主动脉瓣狭窄、重度高血压等。）：完右、主动脉瓣狭窄、重度高血压等。）5、额外心音（附加心音）、额外心音（附加心音）在在S1、S2之外出现的额外附加心音，大多数形成之外出现的额外附加心音，大多数形成三音律。三音律。1）舒张期额外心音）舒张期额
44、外心音“奔马律奔马律”，是心肌严重，是心肌严重损害的体征。损害的体征。分为舒张早期奔马律、舒张晚期奔马分为舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律、重叠奔马律。律、重叠奔马律。2）开瓣音）开瓣音开瓣音存在是二尖瓣瓣叶弹性良好开瓣音存在是二尖瓣瓣叶弹性良好的标志的标志，是二尖瓣分离术适应症的重要参考条件。，是二尖瓣分离术适应症的重要参考条件。3）心包叩击音）心包叩击音缩窄性心包炎。缩窄性心包炎。6、心脏杂音、心脏杂音指除心音和额外心音之外的异常声音。特指除心音和额外心音之外的异常声音。特点是持续时间较长，强度、频率不同可点是持续时间较长，强度、频率不同可与心音分开或连续。杂音的强度不一定与心音分开或连续。
45、杂音的强度不一定与心血管病变的程度呈正相关。与心血管病变的程度呈正相关。1)杂音产生机制：杂音由于血流加速或血杂音产生机制：杂音由于血流加速或血流紊乱，使血流由正常层流变为端流，流紊乱，使血流由正常层流变为端流，形成漩涡，导致心壁或血管壁产生振动形成漩涡，导致心壁或血管壁产生振动而出现。而出现。2)杂音听诊要点杂音听诊要点：杂音出现的：杂音出现的部位部位、出现时期出现时期、性质、传导方向、强度和杂音与体位、呼吸运性质、传导方向、强度和杂音与体位、呼吸运动的关系来判断其临床意义。动的关系来判断其临床意义。杂音最响部位：提示病变所在的部位杂音最响部位：提示病变所在的部位。杂音出现时期杂音出现时期：
46、杂音发生于：杂音发生于S1与与S2之间，为之间，为收缩期杂音收缩期杂音（systolicmurmur,SM）；）；发生发生在在S2与下一动周期的与下一动周期的S1之间，为之间，为舒张期杂音舒张期杂音（diastolicmurmur,DM）；）；连续出现于收缩连续出现于收缩期和舒张期，为连续性杂音（期和舒张期，为连续性杂音（continuousmurmur,CM）。）。杂音的性质杂音的性质：不同病变产生的杂音，性：不同病变产生的杂音，性质不同。可用质不同。可用吹风样、隆隆样吹风样、隆隆样、叹气样、叹气样、机器声样以及乐音样、鸟鸣样机器声样以及乐音样、鸟鸣样等来形容。等来形容。传导：杂音沿血流方向
47、传导，也可经周传导：杂音沿血流方向传导，也可经周围组织传导。杂音越响，传导越广。根围组织传导。杂音越响，传导越广。根据杂音最响部位和传导方向，可判断杂据杂音最响部位和传导方向，可判断杂音的来源及其病变性质。音的来源及其病变性质。杂音强度：指杂音的响度。收缩期杂音的强度通常杂音强度：指杂音的响度。收缩期杂音的强度通常采用采用Levine分级法表示，分级法表示，(见表见表4-3)级级别别听诊特点听诊特点震震颤颤1很弱很弱无无2较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮无无3明显的杂音，较响亮明显的杂音，较响亮无或有无或有4杂音响亮杂音响亮有有5杂音很响杂音很响明显明显6杂音震耳杂音震耳强烈强烈杂音强度记
48、录杂音强度记录：以杂音的级别为：以杂音的级别为分子，分子，6级分类法为分母，如记级分类法为分母，如记“2/6”级杂音或级杂音或“4/6”级杂音等。级杂音等。2/6级以内多为功能性杂音，无病理级以内多为功能性杂音，无病理意义。意义。3/6级以上为器质性杂音级以上为器质性杂音，具病理意，具病理意义。舒张期杂音都是病理性的。义。舒张期杂音都是病理性的。体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响：如：左侧卧位使二尖瓣杂音更明如：左侧卧位使二尖瓣杂音更明显。深吸气可使与右心相关的杂显。深吸气可使与右心相关的杂音增强；深呼气可使与左心相关音增强；深呼气可使与左心相关的杂的杂音增强。运动时心率
49、加快，音增强。运动时心率加快，心排量增加，可使器质性杂音增心排量增加，可使器质性杂音增强。强。3)杂音临床意义杂音临床意义(功能性、相对性、器质性功能性、相对性、器质性)二尖瓣区：二尖瓣区：关闭不全关闭不全三尖瓣区：多为相对关闭不全三尖瓣区：多为相对关闭不全主动脉瓣区：主动脉瓣区：A2、狭窄、狭窄肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：P2、狭窄狭窄其他部位：室间隔缺损时，胸其他部位：室间隔缺损时，胸骨左缘第骨左缘第3 3、4 4肋间可闻肋间可闻SMSM。收收缩缩期期杂杂音音二尖瓣区：器质性或相对性狭窄二尖瓣区：器质性或相对性狭窄三尖瓣区：见于三尖瓣狭窄，极少见三尖瓣区：见于三尖瓣狭窄，极少见主动脉瓣区：关闭
50、不全主动脉瓣区：关闭不全肺动脉瓣区：多为相对性关闭不全所致的肺动脉瓣区：多为相对性关闭不全所致的功能性杂音功能性杂音 舒舒张张期期杂杂音音连续性杂音：常见于动脉导管未闭。连续性杂音：常见于动脉导管未闭。根据杂音出现的时期及部位判断病变根据杂音出现的时期及部位判断病变 收收S1舒舒S2（三）二闭（三）二闭（三）（三）二狭二狭（肺）主狭（肺）主狭（肺）主闭（肺）主闭(五五)心功能分级心功能分级(了解了解)一级一级：体力活动不受限制，一般体力活动不引起：体力活动不受限制，一般体力活动不引起症状（代偿期）。症状（代偿期）。二级二级：体力活动稍受限制，休息时无症状，日常：体力活动稍受限制，休息时无症状，