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1、全身多发伤的病例讨论胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society 内容内容病例导入病例导入1治疗及处理治疗及处理2护理难题及护理诊断护理难题及护理诊断3护理措施护理措施42010急诊基地培训胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society初步诊断初步诊断 1、左侧连枷胸 多发肋骨骨折 肺挫裂伤 血气胸、胸部皮下积气；2、颌面部多处骨折 颌面部及颈部皮
2、下积气；3、颈7横突骨折 腰5双侧椎弓峡部裂；4、心肌损伤；5、胆囊炎；2010急诊基地培训胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society入院处置入院处置v患者于13：45急诊平车入科。v股静脉置管术、气管插管术、持续呼吸机辅助呼吸、行股动脉置管术、输液、镇静。查看全身多处擦伤，双侧上臂骨折，给予石膏固定，置于功能位，2小时胸水450ml，色红。2010急诊基地培训胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society治疗及处理治疗及处理-术前讨论术前讨论v患者因外伤致全身多处骨折，胸部患者因外伤致全身多处骨折，胸部CT示：示：1、左侧气胸伴双侧胸腔少量积液
3、、胸及上腹皮下左侧气胸伴双侧胸腔少量积液、胸及上腹皮下积气；积气；2、颈、颈7横突、左侧第横突、左侧第1、3、4肋骨前肋骨前段骨折；段骨折；3、两肺挫裂伤，、两肺挫裂伤，v结论：结论：结合临床表现及各项辅助检查，患者胸结合临床表现及各项辅助检查，患者胸部外伤多根多处肋骨骨折诊断断已明确，肋骨部外伤多根多处肋骨骨折诊断断已明确，肋骨骨折切开复位内固定术治疗为首选治疗方案。骨折切开复位内固定术治疗为首选治疗方案。2010急诊基地培训胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society治疗及处理治疗及处理-术后术后于11-29 在全麻下胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定+胸腔闭式引流术。术后
4、安返ICU病房，术后给予重症监护、心电监测、呼吸机辅助呼吸、补液、营养支持、化痰、动脉测压监测、镇痛等治疗。2010急诊基地培训胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society2010急诊基地培训胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society护理诊断护理诊断1 1、气体交换受损、气体交换受损 与废挫裂伤等有关与废挫裂伤等有关2 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与血气胸、肋骨骨折有关与血气胸、肋骨骨折有关3 3、疼痛、疼痛 与多发骨折有关与多发骨折有关4 4、意识障碍、意识障碍 与躁动有关与躁动有关5 5、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体
5、需要量 与禁食有关与禁食有关6 6、有窒息的危险、有窒息的危险 与无法自主呼吸、有效咳痰有关与无法自主呼吸、有效咳痰有关7 7、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与病情危重，需绝对卧床有关与病情危重，需绝对卧床有关2010急诊基地培训胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society护理难点护理难点1 1、病病情情危危重重、反反复复-如如何何根根据据病病情情及及时时调调整整呼呼吸吸道的相关管理。道的相关管理。2 2、患患者者躁躁动动-如如何何防防止止管管道道脱脱落落、护护理理不不良良事事件件的发生。的发生。3 3、管管道道多多而而杂杂（监监护护、治治疗疗、引引流
6、流等等）-如如何最佳的管理体位、管道、感染控制。何最佳的管理体位、管道、感染控制。4 4、多多路路静静脉脉（营营养养液液、泵泵、输输液液）-如如何何进进行行单单药药物物不不良良反反应应的的观观察察，多多种种药药物物的的同同时时应应用用的风险控制的监测。的风险控制的监测。2010急诊基地培训胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society护理难点护理难点-病情病情v病重（入院）病重（入院）4h-病危病危-病重（术前）病重（术前）-病重（病重（ICU）-I级护理级护理-病重（病重（12.16至今）至今）神志：浅昏迷、躁动、呼吸困难（镇静）神志：浅昏迷、躁动、呼吸困难（镇静）-浅
7、昏迷、浅昏迷、呼吸机（镇静）呼吸机（镇静）-手术手术-前胸皮下气肿（排气）前胸皮下气肿（排气）-反常呼吸、呼吸机（反常呼吸、呼吸机（12.5）2010急诊基地培训胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society护理难点-呼吸道管理气道状态：气道状态：11.2611.26：口咽通气管（入院）：口咽通气管（入院）-气管插管（呼吸机）气管插管（呼吸机）11.3011.30：试试脱脱机机（双双管管面面罩罩给给氧氧）15h-15h-气气管管切切开开（呼呼吸机）吸机）12.12.2 2：脱脱机机4h4h呼呼吸吸机机4h4h脱脱机机4.5h4.5h呼呼吸吸机机12.5h12.5h 脱机脱
8、机12h12h呼吸机呼吸机12.1612.16：脱机改呼吸治疗仪：脱机改呼吸治疗仪5 5天天12.2112.21：呼吸机：呼吸机 2010急诊基地培训胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society护理难点护理难点-管道的管理管道的管理v入院：胸腔闭式引流管（左侧）、口咽通气管入院：胸腔闭式引流管（左侧）、口咽通气管 左侧胸管、吸氧管、心电导线、泵（左侧胸管、吸氧管、心电导线、泵（1）v术前：股静脉置管、股动脉测压管、气管插管、术前：股静脉置管、股动脉测压管、气管插管、导尿管、胸腔闭式引流管（左侧）、导尿管、胸腔闭式引流管（左侧）、呼吸机管道、泵（呼吸机管道、泵（3）v术后
9、：术后：股静脉置管、股动脉测压管、股静脉置管、股动脉测压管、气管插管、气管插管、双侧胸管、切口引流管双侧胸管、切口引流管、导尿管导尿管、泵、泵（4）v普通病房：气切管、颈静脉置管、胃管、泵普通病房：气切管、颈静脉置管、胃管、泵（1）2010急诊基地培训胸部损伤的紧急救治American Thoracic Societyv胸管（胸管（11.26）：）：v左左450-50-0-400-100-150-30-50-50-红红 红红 红红 红红 红红 红红 淡黄淡黄v右右 250-250-50-0-20-50 红红 红红 红红 淡红淡红 淡黄淡黄v引流管（引流管（11.29）：）：100（红）（红）-
10、0-0-0-0-0-v胃管：胃管：140-0-0-0-0-0-10（咖啡色）（咖啡色）-护理难点护理难点-管道的引流液管道的引流液胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society术前前讨论的焦点的焦点v1、手、手术：患者多：患者多发伤：连枷胸、骨折（肋骨、枷胸、骨折（肋骨、上肢）、气胸、肺挫裂上肢）、气胸、肺挫裂伤、面部、面部损伤等等 要做几个手要做几个手术？分几次做？分几次做？谁先先谁后？后？v2、呼吸功能的不、呼吸功能的不稳定：要做气管插管定：要做气管插管还是气管是气管切开？什么切开？什么时候做？（候做？（术前前还是是术后）后）胸部损伤的紧急救治American Thoracic Society术后后讨论的焦点的焦点v1、呼吸机要用多久？要不要脱机？怎么脱机？、呼吸机要用多久？要不要脱机？怎么脱机？v2、患者全身多路、患者全身多路输液，如何保障各路液，如何保障各路输液的通液的通畅和安全性？和安全性？v3、患者出、患者出现皮下气皮下气肿，要，要进行排气，排气方式行排气，排气方式的的选择？American Thoracic Society