细菌性痢疾药学版.ppt

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1、细菌性痢疾药学版 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望腹泻的原因中毒中毒神经功能紊乱肠道肿瘤感染感染腹泻腹泻细菌感染细菌感染性腹泻？性腹泻？217801780例急性腹泻患者标本中，例急性腹泻患者标本中，例急性腹泻患者标本中，例急性腹泻患者标本中，共分离出共分离出共分离出共分离出 156156株（株（株（株（9.1%9.1%）致病菌）致病菌）致病菌）致病菌金国贤，王丽萍金国贤，王丽萍金国贤，王丽萍金国贤，王丽萍 ，急性腹泻患者病原菌检测及耐药性分析。，急性

2、腹泻患者病原菌检测及耐药性分析。，急性腹泻患者病原菌检测及耐药性分析。，急性腹泻患者病原菌检测及耐药性分析。中国公共卫生中国公共卫生中国公共卫生中国公共卫生2008,3,24 4(3)370-.2008,3,24 4(3)370-.2008,3,24 4(3)370-.2008,3,24 4(3)370-.志贺菌志贺菌志贺菌志贺菌所致所致所致所致细菌性痢疾细菌性痢疾细菌性痢疾细菌性痢疾是除是除是除是除轮状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒感染外最常见的腹泻原因感染外最常见的腹泻原因感染外最常见的腹泻原因感染外最常见的腹泻原因3n n发病率高n n变化多端n n反复性、慢性化n n历史悠久4细菌性痢疾

3、（bacillary dysenterybacillary dysentery，菌痢）菌痢）的概念n n由由志贺菌志贺菌(Genus shigellae,又称痢疾杆菌）痢疾杆菌）引引起的起的肠道肠道传染病传染病n n临床上以临床上以畏寒、发热、腹痛、腹泻、畏寒、发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便粘液脓血便、里急后重感里急后重感为特征为特征5腹痛窘迫，时时欲泻，腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽。肛门重坠，便出不爽。难难难难经经经经 第五十七难第五十七难第五十七难第五十七难6细菌性痢疾（bacillary dysenterybacillary dysentery，菌痢）菌痢）的概念n n由由志贺菌

4、志贺菌(Genus shigellae)Genus shigellae)又称又称痢疾杆菌痢疾杆菌引起的引起的肠道肠道传染病传染病n n临床上以临床上以腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里粘液脓血便、里急后重感急后重感、畏寒、发热、畏寒、发热为特征为特征n n主要病理损害为主要病理损害为结肠结肠粘膜的炎症与溃疡，粘膜的炎症与溃疡，以以乙状结肠、直肠病变乙状结肠、直肠病变最为显著。最为显著。7细菌性痢疾病原学病原学病原学病原学流行病学流行病学流行病学流行病学发病机制与病理发病机制与病理发病机制与病理发病机制与病理临床表现临床表现临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别

5、诊断治疗治疗治疗治疗8形态G-G-杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛，菌毛，菌毛，菌毛，0.50.50.720.723m3m。病原学病原学9福氏志贺菌福氏志贺菌福氏志贺菌福氏志贺菌10志贺菌（扫描电镜志贺菌（扫描电镜 x2400）11抵抗力n n蔬菜、瓜果及污染物蔬菜、瓜果及污染物 10-2010-20天天 粪便粪便数小时数小时 冰块冰块2626日日 潮湿土壤潮湿土壤3434日日n n日光照射日光照射3030、加热至、加热至60 60 1010或或100 100 1 1分钟分钟杀灭。对酸及

6、一般消毒剂均很敏感。杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。病原学病原学12菌属分类：肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科 志贺菌属志贺菌属志贺菌属志贺菌属 根据抗原结构（菌体根据抗原结构（菌体根据抗原结构（菌体根据抗原结构（菌体o o o o抗原和表面抗原和表面抗原和表面抗原和表面k k k k抗原）和生化反应的不同：抗原）和生化反应的不同：抗原）和生化反应的不同：抗原）和生化反应的不同：菌名菌名菌名菌名群群群群血清型血清型血清型血清型及亚型及亚型及亚型及亚型症状症状 抵抗力抵抗力抵抗力抵抗力流行流行流行流行痢疾志贺痢疾志贺痢疾志贺痢疾志贺菌菌菌菌（S.dysenteriae)S.dysenteriae

7、)A A1 1 1010、8a、8b 8c 重弱弱局部流行局部流行福氏福氏福氏福氏(S.flexneri(S.flexneri)B B1a1a、b b、c,2ac,2a、b,3ab,3a、b b、c,4ac,4a、b b、c,5ac,5a、b,6,xb,6,x、y y易转慢性较较强强 最多最多见见鲍氏鲍氏鲍氏鲍氏(S.boydii)(S.boydii)C C1 1 1818较较少少见见宋内宋内宋内宋内(S.sonnei)(S.sonnei)D D1 1轻，呈不典型 强强 多多见见13李平等，284株志贺菌菌型分布及耐药谱分析。山东医药，2008，48（40）14n n内毒素内毒素（脂多糖）（脂

8、多糖）（脂多糖）（脂多糖）的作用：的作用：破坏肠粘膜上皮，造成粘膜下层炎症，并有毛细破坏肠粘膜上皮，造成粘膜下层炎症，并有毛细血管血栓形成，以致坏死、脱落，形成溃疡，出血管血栓形成，以致坏死、脱落，形成溃疡，出现粘液脓血便现粘液脓血便 使肠壁通透性增高，促进毒素吸收，引起一系列使肠壁通透性增高，促进毒素吸收，引起一系列毒血症的症状，如发热、神志障碍，甚至中毒性毒血症的症状，如发热、神志障碍，甚至中毒性休克休克 作用于肠壁植物神经，使肠蠕动失调，引起肠痉作用于肠壁植物神经，使肠蠕动失调，引起肠痉挛，尤以直肠括约肌受累明显，因而发生腹痛、挛，尤以直肠括约肌受累明显，因而发生腹痛、里急后重等症状里急

9、后重等症状 毒素病原学病原学15毒素n n外毒素的作用：外毒素的作用：肠毒素性：肠毒素性：此毒素有类似此毒素有类似E.coliE.coli和霍乱肠毒素的和霍乱肠毒素的作用能引起腹泻与呕吐作用能引起腹泻与呕吐 细胞毒性细胞毒性 ：它可以阻止小肠上皮细胞对糖和氨它可以阻止小肠上皮细胞对糖和氨基酸的吸收基酸的吸收 神经毒性神经毒性 ：作用于中枢神经系统，造成昏迷或脑：作用于中枢神经系统，造成昏迷或脑膜炎膜炎16流行病学 17n n传染源传染源：病人和带菌者病人和带菌者病人和带菌者病人和带菌者 急性非典型菌痢与慢性隐匿型菌痢急性非典型菌痢与慢性隐匿型菌痢急性非典型菌痢与慢性隐匿型菌痢急性非典型菌痢与慢

10、性隐匿型菌痢n n传播途径传播途径：粪：粪-口途径口途径n n人群易感性人群易感性：普遍易感普遍易感 儿童儿童儿童儿童、青年、青年、青年、青年 病后可获得一定的免疫力，但是多不持久病后可获得一定的免疫力，但是多不持久n n流行特征：流行特征：全年散发，夏秋多见全年散发，夏秋多见 气温高气温高气温高气温高 苍蝇多苍蝇多苍蝇多苍蝇多 喜生冷喜生冷喜生冷喜生冷流行病学流行病学18流行病学流行病学19病名病名20102010年年20092009年年 20082008年年发病数发病数死亡数死亡数 发病数发病数死亡数死亡数发病数发病数死亡数死亡数甲乙丙类总计甲乙丙类总计640996264099621525

11、7152575923909592390915265152655262758526275812622 12622 甲乙类传染病合计甲乙类传染病合计318593231859321428914289352507635250761484914849354116335411631243312433 艾滋病艾滋病15982159827743774313281132816596659610059 10059 5389 5389 病毒性肝炎病毒性肝炎1317982131798288488414250201425020101810181407661407664 4 1049 1049 甲型肝炎352773527

12、74 44384143841212156052 56052 10 10 乙型肝炎10605821060582689689117960711796077927921169569 1169569 831 831 丙型肝炎153039153039128128131849131849141141108446 108446 123 123 细菌性和阿米巴性细菌性和阿米巴性痢疾痢疾25224825224836362715512715513838312522312522 56 56 肺结核肺结核9913509913503000300010769381076938378337831169540 1169540

13、 2802 2802 梅毒梅毒358534358534696930638130638163632574742574746060中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部流行病学流行病学20中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部流行病学流行病学21发病机制22 大部分被胃酸杀死大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型肠黏膜分泌型IgAIgA屏障屏障细菌侵入肠黏膜上皮细胞和细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖，释放毒素固有层繁殖，释放毒素黏膜炎症反应，黏膜炎症反应，小小血管循环障碍血管循环障碍痢疾杆菌进入消化道

14、痢疾杆菌进入消化道肠黏膜炎症、坏死和溃疡肠黏膜炎症、坏死和溃疡发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症营养状况极差，尤其老年人或儿童营养状况极差，尤其老年人或儿童偶然发生败血症偶然发生败血症志贺菌释放外毒素志贺菌释放外毒素病初的水样腹泻和神经系统症状病初的水样腹泻和神经系统症状急性典型菌痢的发病机制示意图急性典型菌痢的发病机制示意图发病机制发病机制23志贺菌释放内毒素志贺菌释放内毒素志贺菌释放内毒素志贺菌释放内毒素 发热

15、及毒血症症状发热及毒血症症状特异体质者特异体质者/儿童儿童引起强烈过敏反应引起强烈过敏反应血中儿茶酚胺等血管活性物质血中儿茶酚胺等血管活性物质全身全身小血管痉挛小血管痉挛导导致急性微循环障碍致急性微循环障碍内毒素损伤血管壁内毒素损伤血管壁引起引起DICDIC及血栓形成及血栓形成加重微循环障碍加重微循环障碍感染性休克和重要脏器衰竭感染性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝起脑水肿甚至脑疝内毒素在发病机制中的作用内毒素在发病机制中的作用中毒型中毒型中毒型中毒型菌痢菌痢菌痢菌痢发病机制发病机制24病理解剖25n n 病病变部位：部位：乙状结肠和直肠乙状结肠和直肠乙状

16、结肠和直肠乙状结肠和直肠n n 基本病变：基本病变：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症弥漫性纤维蛋白渗出性炎症弥漫性纤维蛋白渗出性炎症弥漫性纤维蛋白渗出性炎症n n急性菌痢：急性菌痢：急性菌痢：急性菌痢：急性卡他性炎急性卡他性炎 假膜性炎假膜性炎 溃疡溃疡 愈合愈合n n慢性菌痢：慢性菌痢：慢性菌痢：慢性菌痢：n n中毒性菌痢：中毒性菌痢：中毒性菌痢：中毒性菌痢：26 急性卡他性炎急性卡他性炎充血水肿充血水肿充血水肿充血水肿 粘液增加粘液增加粘液增加粘液增加 炎性渗出炎性渗出炎性渗出炎性渗出 点状出血点状出血点状出血点状出血 点状糜烂点状糜烂点状糜烂点状糜烂急性菌痢急性菌痢27病变进一步发展粘膜浅表坏死

17、，在渗出物中有大量纤维素，后者与坏死组病变进一步发展粘膜浅表坏死，在渗出物中有大量纤维素，后者与坏死组织、炎症细胞和红细胞及细菌一起形成织、炎症细胞和红细胞及细菌一起形成一层灰白色的膜状物，称为一层灰白色的膜状物，称为假膜假膜假膜假膜假膜假膜性炎性炎灰白灰白灰白灰白 暗红暗红暗红暗红 灰绿灰绿灰绿灰绿急性菌痢急性菌痢28急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）29急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）30纤维素性渗出纤维素性渗出纤维素性渗出纤维素性渗出表层坏死伴中粒渗出表层坏死伴中粒渗出表层坏死伴中粒渗出表层坏死伴中粒渗出片状脱落片状脱落假假假假 膜膜膜膜急性菌痢急性菌痢31“地图地图状状”溃疡溃疡急性菌痢急性菌痢

18、32肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾33中毒型菌痢中毒型菌痢n n结肠局部病变轻，仅结肠局部病变轻，仅结肠局部病变轻，仅结肠局部病变轻，仅有充血、水肿，很少有充血、水肿，很少有充血、水肿，很少有充血、水肿，很少有溃疡有溃疡有溃疡有溃疡n n全身重要器官如大脑全身重要器官如大脑全身重要器官如大脑全身重要器官如大脑可见水肿、神经细胞可见水肿、神经细胞可见水肿、神经细胞可见水肿、神经细胞变性等变性等变性等变性等，肾脏等则有肾脏等则有肾脏等则有肾脏等则有明显的微血管病变明显的微血管病变明显的微血管病变明显的微血管病变滤泡性

19、肠炎滤泡性肠炎34临床表现35 普通型（典型）普通型（典型）普通型（典型）普通型（典型）轻型（非典型）轻型（非典型）轻型（非典型）轻型（非典型）中毒型中毒型中毒型中毒型混合型混合型混合型混合型脑型脑型脑型脑型休克型休克型休克型休克型慢性迁延型慢性迁延型慢性迁延型慢性迁延型急性发作型急性发作型急性发作型急性发作型慢性隐匿型慢性隐匿型慢性隐匿型慢性隐匿型急性菌痢急性菌痢急性菌痢急性菌痢慢性菌痢慢性菌痢慢性菌痢慢性菌痢潜伏期：潜伏期：潜伏期：潜伏期：1 14 4天（数小时至天（数小时至天（数小时至天（数小时至7 7天）天）天）天）临床表现临床表现36 起病急，畏寒、发热起病急，畏寒、发热起病急，畏寒

20、、发热起病急，畏寒、发热，多为，多为，多为，多为38383939以上，伴头以上，伴头以上，伴头以上，伴头昏、头痛、乏力等昏、头痛、乏力等昏、头痛、乏力等昏、头痛、乏力等全身中毒症状及腹痛、腹泻，全身中毒症状及腹痛、腹泻，全身中毒症状及腹痛、腹泻，全身中毒症状及腹痛、腹泻，粘液脓血便，伴里急后重粘液脓血便，伴里急后重粘液脓血便，伴里急后重粘液脓血便，伴里急后重。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。病程：病程：病程：病程：1 1周左右周左右周左右周左右 临床表现临床表现急性菌痢急性菌痢急性菌痢急性菌

21、痢普通型（典型）普通型（典型）普通型（典型）普通型（典型）37王晓燕等，362例细菌性痢疾临床分析.中国全科医学，200738n n一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，每日少，每日35次，粘液多，一般无肉眼脓血次，粘液多，一般无肉眼脓血便，无里急后重。便，无里急后重。病程病程 45日。日。临床表现临床表现 轻型（非典型）轻型（非典型）轻型（非典型）轻型（非典型）39 机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应反应 27岁儿童，起病急骤，突然高热起病，岁儿童，起病急骤，突然高热起病，可迅速发生可迅速发生循环及呼吸衰竭；循环及呼

22、吸衰竭；进展迅速，进展迅速，病情危重，病死率高。病情危重，病死率高。肠道症状不明显肠道症状不明显。依其临床表现分为三种临床类型：依其临床表现分为三种临床类型：临床表现临床表现中毒型菌痢中毒型菌痢中毒型菌痢中毒型菌痢40休克型（周围循环衰竭型）：面色苍白，口唇或指甲紫绀；肢端湿冷面色苍白，口唇或指甲紫绀；肢端湿冷血压下降，脉压差变小血压下降，脉压差变小20mmHg脉搏细数，心率快、心音弱脉搏细数，心率快、心音弱尿少或无尿尿少或无尿出现意识障碍。出现意识障碍。临床表现临床表现41脑型（呼吸衰竭型）：剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；剧烈头痛、频繁呕吐，典型

23、呈喷射状呕吐；剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷；烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷；烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷；烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷；瞳孔不等大等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消瞳孔不等大等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消瞳孔不等大等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消瞳孔不等大等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消失；失；失；失；呼吸节律不齐、深浅不匀；呼吸节律不齐、深浅不匀；呼吸节律不齐、深浅不匀；呼吸节律不齐、深浅不匀；临床表现临床表现42混合型：以上两型同时或先后存在，是最为严重的以上两型同时或先后存在，是最为严重的一种临床类型，一种临床类型，病死率极高（病死率极

24、高（90%以上）。以上）。临床表现临床表现43慢性菌痢慢性菌痢（病情迁延不愈超过病情迁延不愈超过2 2个月以上）个月以上）n n慢性迁延型：慢性迁延型：慢性迁延型：慢性迁延型：急性菌痢发作后，病情迁延不愈，时轻时重急性菌痢发作后，病情迁延不愈，时轻时重急性菌痢发作后，病情迁延不愈，时轻时重急性菌痢发作后，病情迁延不愈，时轻时重n n急性发作型：急性发作型：急性发作型：急性发作型：有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢表现，有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢表现，有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢表现，有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢表现，发热等中毒症状不明显。发热等中毒症

25、状不明显。发热等中毒症状不明显。发热等中毒症状不明显。n n慢性隐匿型：慢性隐匿型：慢性隐匿型：慢性隐匿型：有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变临床表现临床表现44菌痢慢性化的原因：pp细菌耐药细菌耐药或菌株不同或菌株不同pp患者原有营养不良、慢性胃肠病、免患者原有营养不良、慢性胃肠病、免 疫功疫功能低下者能低下者pp急性期治疗不及时或不彻底急性期治疗不及时或不彻底发病机制发病机制45实验室检查pp 一般检查一般检查一般检查一般检查pp 病原学检查病原学检查病原学检查病原学检查p

26、p 结肠镜检结肠镜检结肠镜检结肠镜检46n n血象：血象：急性菌痢白细胞总数和中性粒细急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加，中毒型菌痢可达胞多增加，中毒型菌痢可达1530109/L以上，有时可见核左移。以上，有时可见核左移。慢性菌痢常有轻度贫血象慢性菌痢常有轻度贫血象。一般检查：实验室检查实验室检查47一般检查：n n粪便镜检：粪便镜检：可见较多白细胞可见较多白细胞或成堆脓细胞，或成堆脓细胞，少量红细胞和巨少量红细胞和巨噬细胞。血水便噬细胞。血水便者红细胞可满视者红细胞可满视野。野。实验室检查实验室检查48n n大便培养：大便培养：早期、新鲜早期、新鲜 勿与尿液混勿与尿液混 含粘脓血的粪便含粘

27、脓血的粪便 多次送检多次送检细菌学检查实验室检查实验室检查49细菌学检查分离培养与鉴定分离培养与鉴定 标本接种于肠道杆菌选择培养基或鉴标本接种于肠道杆菌选择培养基或鉴别培养基上，常用别培养基上，常用S-S培养基。培养基。37培培养养18-24h，取可疑菌落进行生化反应和，取可疑菌落进行生化反应和血清鉴定，以确定菌群和菌型血清鉴定，以确定菌群和菌型 50n n荧光抗体染色法荧光抗体染色法n n荧光菌球法荧光菌球法n nPCR 简便、快速，敏感性亦较好，有利于早期诊断。简便、快速，敏感性亦较好，有利于早期诊断。简便、快速，敏感性亦较好，有利于早期诊断。简便、快速，敏感性亦较好，有利于早期诊断。实验

28、室检查实验室检查快速病原学检查：快速病原学检查：51n n急性期可见肠粘膜明显充血、高度水急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。改变。n n慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。肉或瘢痕等改变。乙状结肠镜检查实验室检查实验室检查5253并发症54志贺菌败血症志贺菌败血症溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征关节炎关节炎瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎瑞特综合征：眼炎，尿道炎

29、，关节炎耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）并发症并发症55志贺菌败血症：n n福氏志贺菌福氏志贺菌n n持续高热、脱水、嗜睡、昏迷持续高热、脱水、嗜睡、昏迷n n儿童或免疫功能低下患者儿童或免疫功能低下患者n n病死率可达病死率可达46%并发症并发症56溶血尿毒综合征（HUS）：n n主要见于痢疾志贺菌感染主要见于痢疾志贺菌感染n n进行性溶血性贫血、高氮质血症或急性肾进行性溶血性贫血、高氮质血症或急性肾功能衰竭、出血倾向及血小板减少等功能衰竭、出血倾向及血小板减少等n n糖皮质激素治疗有效糖皮质激素治疗有效并发症并发症57关节炎：n n时间：时间：病后病后2周周n

30、n累及大关节引起红肿和渗出。累及大关节引起红肿和渗出。n n变态反应变态反应n n激素治疗可缓解。激素治疗可缓解。并发症并发症58诊 断59【诊断】n n 急性：流行病学史急性：流行病学史：典型临床表现典型临床表现 辅助检查辅助检查（确诊依据）（确诊依据）中毒型：中毒型：应及时以应及时以应及时以应及时以直肠拭子采便直肠拭子采便直肠拭子采便直肠拭子采便或或或或盐水灌肠盐水灌肠盐水灌肠盐水灌肠取便取便取便取便送检送检送检送检n n慢性菌痢：60鉴别诊断 61急性细菌性痢疾的鉴别：n n急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾n n细菌性胃肠型食物中毒细菌性胃肠型食物中毒n n其它病原菌引起的急性肠道感染其它病

31、原菌引起的急性肠道感染n n急性出血坏死性小肠炎及肠套叠急性出血坏死性小肠炎及肠套叠鉴别诊断鉴别诊断62 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 细菌性痢疾细菌性痢疾病原学病原学 溶组织内阿米巴滋养体溶组织内阿米巴滋养体 志贺菌志贺菌流行病学流行病学 散发性散发性 散发性散发性，可流行，可流行 潜伏期潜伏期 数周至数月数周至数月 数小时至数小时至7天天 全身症状全身症状 轻微，低热，毒血症少见轻微，低热，毒血症少见 较重，多有发热，且较高，毒血症明显较重，多有发热，且较高，毒血症明显腹痛腹泻腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次轻，每天腹泻数次或十数次 较重，每天腹泻十余次或数十次较重，每天腹泻十余次或数十次里急后

32、重里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显）轻或无（继发细菌感染时较明显）显显 著著压痛部位压痛部位 右下腹右下腹为主为主 左下腹为主左下腹为主大便眼观大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈 色或色或果酱样果酱样，有腐腥臭，有腐腥臭 鲜红或红色（胶冻状，无粪臭鲜红或红色（胶冻状，无粪臭大便镜检大便镜检 少数破碎白细胞，成串陈旧红细少数破碎白细胞，成串陈旧红细 大量成堆脓细胞，多新鲜分散的红细大量成堆脓细胞，多新鲜分散的红细胞胞 胞，可有胞，可有滋养体、夏科滋养体、夏科-莱莱结晶结晶 常见巨噬细胞常见

33、巨噬细胞 大便培养大便培养 无志贺菌生长无志贺菌生长 可有志贺菌生长可有志贺菌生长血血WBC 早期略有升高早期略有升高 明显升高明显升高 肠镜检查肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，溃疡粘膜弥漫性充血水肿，溃疡表浅部位在表浅部位在 下陷。溃疡间粘膜正常。下陷。溃疡间粘膜正常。急性阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别急性阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别鉴别诊断鉴别诊断63沙门氏菌、副溶血性弧菌、金葡菌、大肠杆菌等沙门氏菌、副溶血性弧菌、金葡菌、大肠杆菌等沙门氏菌、副溶血性弧菌、金葡菌、大肠杆菌等沙门氏菌、副溶血性弧菌、金葡菌、大肠杆菌等n n有进食同一食品集体

34、发病史；有进食同一食品集体发病史；有进食同一食品集体发病史；有进食同一食品集体发病史；n n潜伏期短，同餐者同时或先后迅速发病；潜伏期短，同餐者同时或先后迅速发病；潜伏期短，同餐者同时或先后迅速发病；潜伏期短，同餐者同时或先后迅速发病；n n症状症状症状症状:呕吐明显，可伴有腹痛、恶心，多无里呕吐明显，可伴有腹痛、恶心，多无里呕吐明显，可伴有腹痛、恶心，多无里呕吐明显，可伴有腹痛、恶心，多无里急后重；腹部压痛多在上、中腹或脐周。急后重；腹部压痛多在上、中腹或脐周。急后重；腹部压痛多在上、中腹或脐周。急后重；腹部压痛多在上、中腹或脐周。n n粪便多呈黄色水样，镜检粪便多呈黄色水样，镜检粪便多呈黄

35、色水样，镜检粪便多呈黄色水样，镜检WBC5/WBC5/高倍镜高倍镜高倍镜高倍镜n n患者吐泻物或食物进行培养有确诊价值患者吐泻物或食物进行培养有确诊价值患者吐泻物或食物进行培养有确诊价值患者吐泻物或食物进行培养有确诊价值与细菌性胃肠型食物中毒的鉴别与细菌性胃肠型食物中毒的鉴别鉴别诊断鉴别诊断64空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎：发达国家发病率高，甚至超过菌痢发达国家发病率高，甚至超过菌痢发达国家发病率高，甚至超过菌痢发达国家发病率高，甚至超过菌痢 主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌

36、痛、关节主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节痛、背痛等症状。痛、背痛等症状。痛、背痛等症状。痛、背痛等症状。粪便检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长粪便检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长粪便检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长粪便检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长4 4 4 4倍以上，有诊断价值倍以上，有诊断价值倍以上，有诊断价值倍以上，有诊断价值。其它病原菌引起的急性肠道感染鉴别诊断鉴别诊断65急性出血坏死性小肠炎全身中毒症状严重，全身中毒症状严重，发病早期易出现休克发病早期易出现休克 脐周或上腹剧痛，脐周或上腹剧痛，血水样大便，常伴有坏死组织血水样大便，常伴有坏

37、死组织66n n休克型：休克型：败血症、暴发性流行性脑脊髓膜炎败血症、暴发性流行性脑脊髓膜炎 等感染性休克等感染性休克n n脑型：流行性乙型脑炎脑型：流行性乙型脑炎中毒型菌痢的鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断67n n流行性乙型脑炎：流行性乙型脑炎：乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极重型亦需重型亦需重型亦需重型亦需2 23 3天，较中毒性菌痢为晚天，较中毒性菌痢为晚天，较中毒性菌痢为晚天，较中毒性菌痢为晚粪便镜检、细菌培养阴性粪便镜检、细菌培养阴性粪便镜检、细菌培养阴性粪便镜

38、检、细菌培养阴性脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；WBCWBC 乙脑病毒特异性抗体乙脑病毒特异性抗体乙脑病毒特异性抗体乙脑病毒特异性抗体IgMIgM阳性有诊断价值。阳性有诊断价值。阳性有诊断价值。阳性有诊断价值。鉴别诊断鉴别诊断68n n直肠癌、结肠癌直肠癌、结肠癌n n慢性血吸虫病慢性血吸虫病n n非特异性溃疡性结肠炎非特异性溃疡性结肠炎慢性菌痢的鉴别鉴别诊断鉴别诊断69鉴别要点鉴别要点慢慢 性性 菌菌 痢痢结结结结 肠肠肠肠 癌、直癌、直癌、直癌、直 肠肠肠肠 癌癌癌癌伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状抗菌

39、治疗抗菌治疗抗菌治疗抗菌治疗肛指检查肛指检查肛指检查肛指检查结肠镜检结肠镜检结肠镜检结肠镜检大便培养大便培养大便培养大便培养可有贫血可有贫血可有贫血可有贫血有效有效有效有效可有质软肿块可有质软肿块可有质软肿块可有质软肿块息肉状粘膜、增厚、息肉状粘膜、增厚、息肉状粘膜、增厚、息肉状粘膜、增厚、水肿水肿水肿水肿多阳性多阳性多阳性多阳性贫血、进行性消瘦贫血、进行性消瘦贫血、进行性消瘦贫血、进行性消瘦开始有效久治无效开始有效久治无效开始有效久治无效开始有效久治无效菜花状肿物菜花状肿物菜花状肿物菜花状肿物菜花状肿块菜花状肿块菜花状肿块菜花状肿块阴性阴性阴性阴性鉴别诊断鉴别诊断70【预后】n n 急性菌痢

40、经治疗多于急性菌痢经治疗多于急性菌痢经治疗多于急性菌痢经治疗多于1 1 1 1周左右痊愈周左右痊愈周左右痊愈周左右痊愈n n 中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高n n 痢疾志贺菌痢疾志贺菌痢疾志贺菌痢疾志贺菌病情严重，并发症多病情严重，并发症多病情严重，并发症多病情严重，并发症多n n 福氏志贺菌福氏志贺菌福氏志贺菌福氏志贺菌易成为慢性，不易根治易成为慢性，不易根治易成为慢性，不易根治易成为慢性，不易根治n n 婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重婴幼儿及年老体弱免疫力低

41、下者病情重婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重71治 疗pp 急性菌痢急性菌痢急性菌痢急性菌痢pp 慢性菌痢慢性菌痢慢性菌痢慢性菌痢pp 中毒性菌痢中毒性菌痢中毒性菌痢中毒性菌痢72急性菌痢的治疗1.一般治疗：一般治疗：n n 卧床休息、消化道隔离卧床休息、消化道隔离卧床休息、消化道隔离卧床休息、消化道隔离n n易消化、高热量、高维生素饮食易消化、高热量、高维生素饮食易消化、高热量、高维生素饮食易消化、高热量、高维生素饮食n n退热、止痉、口退热、止痉、口退热、止痉、口退热、止痉、口 服含盐米汤或给予口服补液盐服含盐米汤或给予口服补液盐服含盐米汤或给予口服补液盐

42、服含盐米汤或给予口服补液盐（ORSORS）或静脉补液）或静脉补液）或静脉补液）或静脉补液n n中毒症状严重时用氢化可的松琥珀酸钠中毒症状严重时用氢化可的松琥珀酸钠中毒症状严重时用氢化可的松琥珀酸钠中毒症状严重时用氢化可的松琥珀酸钠 ORSORS配方：氯化钠配方：氯化钠配方：氯化钠配方：氯化钠3.53.5克，碳酸氢钠克，碳酸氢钠克，碳酸氢钠克，碳酸氢钠2.52.5克，氯化钾克，氯化钾克，氯化钾克，氯化钾1.5 1.5 克，葡萄糖粉克，葡萄糖粉克，葡萄糖粉克，葡萄糖粉2020克，加凉开水至克，加凉开水至克，加凉开水至克，加凉开水至10001000毫升。毫升。毫升。毫升。治疗治疗732、病原治疗、病

43、原治疗：n n敏感：敏感：敏感：敏感：应根据当地流行菌株、药敏试验或大应根据当地流行菌株、药敏试验或大应根据当地流行菌株、药敏试验或大应根据当地流行菌株、药敏试验或大便培养的药敏结果选择敏感的抗菌药物。便培养的药敏结果选择敏感的抗菌药物。便培养的药敏结果选择敏感的抗菌药物。便培养的药敏结果选择敏感的抗菌药物。n n剂型：剂型：剂型：剂型：宜选择易被肠道吸收的口服药物，病宜选择易被肠道吸收的口服药物，病宜选择易被肠道吸收的口服药物，病宜选择易被肠道吸收的口服药物，病重或估计口服吸收不良时加用肌内注射或静重或估计口服吸收不良时加用肌内注射或静重或估计口服吸收不良时加用肌内注射或静重或估计口服吸收不

44、良时加用肌内注射或静脉滴注抗菌药物。脉滴注抗菌药物。脉滴注抗菌药物。脉滴注抗菌药物。n n疗程：疗程：疗程：疗程：原则上不宜短于原则上不宜短于原则上不宜短于原则上不宜短于5757日，以减少恢复期日，以减少恢复期日，以减少恢复期日，以减少恢复期带菌。带菌。带菌。带菌。治疗治疗74n n喹诺酮类：喹诺酮类：喹诺酮类：喹诺酮类：环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星0.4 bid0.4 bid0.4 bid0.4 bid （首选）（首选）（首选）（首选）左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 0.3-0.6 ivgtt0.3-0.6 ivgtt0.3-0.6 ivgtt0.3-0.6 ivgttn n磺

45、胺类：复方新诺明磺胺类：复方新诺明磺胺类：复方新诺明磺胺类：复方新诺明2 2 2 2 bid,bid,bid,bid,首次加倍，连用首次加倍，连用首次加倍，连用首次加倍，连用5 5 5 57d7d7d7d。n n其他：氨基糖苷类：庆大霉素：其他：氨基糖苷类：庆大霉素：其他：氨基糖苷类：庆大霉素：其他：氨基糖苷类：庆大霉素：8 8 8 8万万万万u im bidu im bidu im bidu im bid，丁胺卡那霉素，丁胺卡那霉素，丁胺卡那霉素，丁胺卡那霉素0.2-0.4 im bid0.2-0.4 im bid0.2-0.4 im bid0.2-0.4 im bidn n第三代头孢菌素第

46、三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素治疗治疗75菌痢抗菌治疗推荐方案菌痢抗菌治疗推荐方案抗生素抗生素成人成人用法用法/剂量剂量 （x3-5dx3-5d）儿童儿童一线：环丙沙星一线：环丙沙星 0.5g bid0.5g bid15mg/kg/次 bid二线：匹美西林二线：匹美西林0.4g qid0.4g qid2020mg/kg/次 qid 头孢曲松头孢曲松50-100mg/kg im 50-100mg/kg im qdqd50-100mg/kg im qd50-100mg/kg im qd 阿奇霉素阿奇霉素1-1.5g qd1-1.5g qd6-206-20mg/kg/次 qdWHO 200

47、5年76杨珊明等，福氏志贺菌感染161例临床特点与耐药性分析。中国实用内科杂志2006,26,11.77n n突变：染色体基因突变突变：染色体基因突变n n获得性耐药：获得性耐药：R R质粒（抗药性因子）在同质粒（抗药性因子）在同质粒（抗药性因子）在同质粒（抗药性因子）在同 种属间、异种属间不断相互传递种属间、异种属间不断相互传递种属间、异种属间不断相互传递种属间、异种属间不断相互传递痢疾杆菌耐药的机制病原学病原学质粒(plasmid）？78质粒(plasmid）:n 定义：细菌细胞内一种自我复制的环状双链定义：细菌细胞内一种自我复制的环状双链DNADNA分子，能稳定地独立存在于染色体外，并传

48、递到分子，能稳定地独立存在于染色体外，并传递到子代，一般不整合到宿主染色体上。子代，一般不整合到宿主染色体上。n 质粒的存在使宿主具有一些额外的特性，如对质粒的存在使宿主具有一些额外的特性，如对抗抗生素的抗性生素的抗性等。等。n R R质粒质粒(抗药性因子抗药性因子)、F F质粒质粒(又称又称F F因子或性质粒因子或性质粒)、和、和ColCol质粒质粒(产大肠杆菌素因子产大肠杆菌素因子)等都是常见的等都是常见的天然质粒。天然质粒。n R R质粒使细菌产生质粒使细菌产生特异酶特异酶，导致抗菌药物失效，导致抗菌药物失效 79“痢特灵”80扬子晚报2010-06-1081n n作者：作者：鳕鱼排鳕鱼

49、排回复日期：回复日期：2010-06-092010-06-0919:42:2119:42:21n n 不医改的话，这样做不医改的话，这样做 医生都喝西北风了医生都喝西北风了 n n作者：作者：thlujunthlujun回复日期：回复日期：2010-06-092010-06-0920:22:1720:22:17n n 如果医生的良心都没有让狗吃掉，这样的处方会有很多。如果医生的良心都没有让狗吃掉，这样的处方会有很多。n n作者：作者：卧阑夜听风吹雨卧阑夜听风吹雨回复日期：回复日期：2010-06-092010-06-0920:31:4120:31:41n n 好医生好医生.n n作者：作者：瑞

50、丽江翠鸟瑞丽江翠鸟回复日期：回复日期：2010-06-102010-06-1000:11:0800:11:08n n 挂号费挂号费?n n作者：作者：民间大炮民间大炮回复日期：回复日期：2010-06-102010-06-1000:21:0800:21:08n n 楼上，处方与挂号是分别收取的！楼上，处方与挂号是分别收取的！作者：作者：这里是这里是1008610086回复日期：回复日期：2010-06-102010-06-1000:50:2800:50:28n n n n把那个开药方的医生找出来！他这样做医院怎么挣钱！把那个开药方的医生找出来！他这样做医院怎么挣钱！n n作者：作者：民间大炮民