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1、细细 菌菌 性性 痢痢 疾疾内科护理学教研室内科护理学教研室教学目标教学目标 掌握细菌性痢疾的临床分型及各型的临床特掌握细菌性痢疾的临床分型及各型的临床特点。点。了解细菌性痢疾的流行病学特点。了解细菌性痢疾的流行病学特点。能为痢疾病人及其家属进行健康指导。能为痢疾病人及其家属进行健康指导。概概 述述以直肠、乙状结肠以直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为的炎症与溃疡为主要病变主要病变我国常见病、多发我国常见病、多发病病之一病病 原原 学学 病原菌为痢疾杆菌，属肠杆菌科志贺菌属，革兰染色阴性。病原菌为痢疾杆菌，属肠杆菌科志贺菌属，革兰染色阴性。无鞭毛杆菌无鞭毛杆菌.痢疾杆菌分痢疾杆菌分4群群47个血清型个
2、血清型。即即 A群群 志贺氏菌志贺氏菌 B群群 福氏菌福氏菌 C群群 鲍氏菌鲍氏菌 D群群 宋内氏菌宋内氏菌内毒素是主要致病因子内毒素是主要致病因子,也可产生外毒素也可产生外毒素.本菌外界环境生存力强，温度越低存活时间越长，可生存本菌外界环境生存力强，温度越低存活时间越长，可生存1-2周周;但对理化因素的抵抗力较低，对各种化学消毒剂也很但对理化因素的抵抗力较低，对各种化学消毒剂也很敏感。日光直接照射敏感。日光直接照射30分分,566010min,煮沸煮沸2min即被杀即被杀灭灭.流流 行行 病病 学学传染源传染源 菌痢病人和带菌者。菌痢病人和带菌者。传播途径传播途径 经消化道传播。经消化道传播
3、。病原菌通过污染食物、水、生病原菌通过污染食物、水、生活用品，经口传播致人感染；活用品，经口传播致人感染；亦可通过苍蝇污染食物而传播。亦可通过苍蝇污染食物而传播。人群易感性人群易感性 人群普遍易感，人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定。短暂而不稳定。流行特征流行特征 夏秋季多发，以夏秋季多发，以学龄前儿童和青壮年发病率最学龄前儿童和青壮年发病率最高。高。发病机制与发病机制与病理病理变化化 痢疾杆菌侵入机体后是否发病，取决于细菌数量、痢疾杆菌侵入机体后是否发病，取决于细菌数量、致病力和人体抵抗力。致病力和人体抵抗力。侵入部位侵入部位:结肠结肠,乙状结肠和
4、直肠最明显乙状结肠和直肠最明显。侵犯肠。侵犯肠粘膜上皮细胞和固有层，引起肠粘膜层炎症、坏粘膜上皮细胞和固有层，引起肠粘膜层炎症、坏死、溃疡，很少侵入粘膜下层。死、溃疡，很少侵入粘膜下层。导致毒素血症，一般不侵入血流引起菌血症或败导致毒素血症，一般不侵入血流引起菌血症或败血症。血症。发病机制与发病机制与病理病理变化化 内外毒素使机体产生过敏反应，血中儿茶酚胺等血管活性内外毒素使机体产生过敏反应，血中儿茶酚胺等血管活性物质增加，全身小血管痉挛、血管壁损伤，可引起物质增加，全身小血管痉挛、血管壁损伤，可引起DIC和和血栓形成。此外可引起感染性休克和重要脏器功能衰竭；血栓形成。此外可引起感染性休克和重
5、要脏器功能衰竭；脑水肿，脑疝；昏迷、抽搐和呼吸衰竭。脑水肿，脑疝；昏迷、抽搐和呼吸衰竭。急性期：纤维蛋白渗出性炎症，固有层，很少肠穿孔急性期：纤维蛋白渗出性炎症，固有层，很少肠穿孔 及肠出血。及肠出血。慢性期：息肉样增生、疤痕形成，粘膜水肿，肠壁增慢性期：息肉样增生、疤痕形成，粘膜水肿，肠壁增 厚，肠腔狭窄。厚，肠腔狭窄。中毒型：结肠病变轻，全身病变重。多脏器微血管痉中毒型：结肠病变轻，全身病变重。多脏器微血管痉 挛及细胞变性坏死。挛及细胞变性坏死。临临 床床 表表 现现 潜伏期潜伏期1-21-2天。据病程长短和临床表现分为急性和慢性两型天。据病程长短和临床表现分为急性和慢性两型：（一）急性菌
6、痢（一）急性菌痢 1.1.普通型（典型）：普通型（典型）：起病急，高热伴畏寒，起病急，高热伴畏寒，继之腹痛，腹泻和里急后重。大便每日十次至继之腹痛，腹泻和里急后重。大便每日十次至数十次，量少，初为稀便，可迅速转变为粘液数十次，量少，初为稀便，可迅速转变为粘液脓血便。体检有左下腹压痛及肠鸣音亢进。脓血便。体检有左下腹压痛及肠鸣音亢进。2.2.轻型（非典型）：轻型（非典型）：全身症状轻，无明显全身症状轻，无明显发热，肠道症状轻发热，肠道症状轻,排便次数较少排便次数较少,粘液稀便，粘液稀便，常无脓血，腹痛轻，常无脓血，腹痛轻，3-73-7天可愈。天可愈。休克型：主要表现为感染性休克，此型较多见。休克
7、型：主要表现为感染性休克，此型较多见。脑型（呼吸衰竭型）：最为严重，死亡率高。表现为脑膜脑脑型（呼吸衰竭型）：最为严重，死亡率高。表现为脑膜脑 炎，颅内压增高，甚至脑疝，并出现中枢性呼吸衰竭。炎，颅内压增高，甚至脑疝，并出现中枢性呼吸衰竭。混合型：最凶险的一型，死亡率很高。混合型：最凶险的一型，死亡率很高。3.中毒型中毒型（儿童多见）：（儿童多见）：严重毒血症、休克和严重毒血症、休克和(或或)中毒性中毒性脑病为主要临床表现。起病急，突然高热，高达脑病为主要临床表现。起病急，突然高热，高达40度以上度以上,精神萎靡，频发惊厥，迅速发生循环和呼吸衰竭，而肠道精神萎靡，频发惊厥，迅速发生循环和呼吸衰
8、竭，而肠道症状较轻，可无腹泻和脓血便。症状较轻，可无腹泻和脓血便。据临床表现，可分为休克型、脑型、混合型据临床表现，可分为休克型、脑型、混合型3型。型。（二）（二）慢性菌痢慢性菌痢 病程超过病程超过2个月即为慢性菌痢，病程延长原因有：个月即为慢性菌痢，病程延长原因有：1.急性期治疗不及时不彻底；营养不良；病人急性期治疗不及时不彻底；营养不良；病人免疫功能低下；伴有胃肠道疾患等。免疫功能低下；伴有胃肠道疾患等。2.与感染的细菌类型有关，如福氏菌感染、与感染的细菌类型有关，如福氏菌感染、耐耐药菌株感染药菌株感染。慢性菌痢分型：慢性迁延型、急性发作性、慢慢性菌痢分型：慢性迁延型、急性发作性、慢性隐匿
9、型。性隐匿型。实验室及其他检查实验室及其他检查 1.1.血象：血象：急性期，白细胞升高；慢性期，可有贫血。急性期，白细胞升高；慢性期，可有贫血。2.2.粪便常规：粪便常规：外观为粘液脓血便；镜检，见大量的外观为粘液脓血便；镜检，见大量的 脓细胞，白细胞，红细胞并有巨噬细胞。脓细胞，白细胞，红细胞并有巨噬细胞。3.3.粪便细菌培养：粪便细菌培养：为确诊菌痢的依据。早期、连续多次、为确诊菌痢的依据。早期、连续多次、抗菌治疗前、采取新鲜粪便的脓血部分，立即送检。抗菌治疗前、采取新鲜粪便的脓血部分，立即送检。4.4.乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：适用于慢性菌痢适用于慢性菌痢
10、病人，以协助诊断。病人，以协助诊断。诊诊 断断 要要 点点 1.1.流行病学资料流行病学资料 2.2.临床表现临床表现 3.3.粪便检查粪便检查治治 疗疗 要要 点点（一）急性菌痢（一）急性菌痢 1.1.一般及对症治疗：消化道隔离一般及对症治疗：消化道隔离，注意休息、合注意休息、合理饮食理饮食，补充水分补充水分，脱水者：口服或静脉补液，脱水者：口服或静脉补液，保证水电解质酸碱平衡。保证水电解质酸碱平衡。高热病人：可用退热药或高热病人：可用退热药或 物理降温。物理降温。腹痛剧烈：给予解痉药，如阿托品。腹痛剧烈：给予解痉药，如阿托品。2.2.病原治疗：病原治疗：奎诺酮类。奎诺酮类。其他：如复方磺胺
11、甲基异恶唑，庆大霉素等。其他：如复方磺胺甲基异恶唑，庆大霉素等。（二）慢性菌痢的治疗（二）慢性菌痢的治疗 1.1.病原治疗：病原治疗：选用有效抗菌药物静滴。常联合应用选用有效抗菌药物静滴。常联合应用2 2种种 不同类型的抗菌药物，重复不同类型的抗菌药物，重复1-31-3个疗程，个疗程，亦可保留灌肠。亦可保留灌肠。2.2.如出现肠道菌群失调，可应用乳酸菌如出现肠道菌群失调，可应用乳酸菌 或双歧杆菌制剂进行纠正。或双歧杆菌制剂进行纠正。（三）中毒性菌痢的治疗（三）中毒性菌痢的治疗1 1.病原治疗：病原治疗：同急性菌痢，先静脉给药，病情好转后口服。同急性菌痢，先静脉给药，病情好转后口服。2 2.对症
12、治疗：对症治疗：降温镇静：降温镇静：可用退热药及物理降温，惊厥者可用可用退热药及物理降温，惊厥者可用地西泮，水合氯醛，上述无效或反复躁动不安者地西泮，水合氯醛，上述无效或反复躁动不安者可用亚冬眠疗法。可用亚冬眠疗法。（三）中毒性菌痢的治疗（三）中毒性菌痢的治疗休克型：休克型：休克型：休克型：积极抗休克治疗积极抗休克治疗积极抗休克治疗积极抗休克治疗 扩充血容量：如低分子右旋糖酐、生理盐水等扩充血容量：如低分子右旋糖酐、生理盐水等扩充血容量：如低分子右旋糖酐、生理盐水等扩充血容量：如低分子右旋糖酐、生理盐水等 纠正酸中毒：如纠正酸中毒：如纠正酸中毒：如纠正酸中毒：如5%5%的碳酸氢钠的碳酸氢钠的碳
13、酸氢钠的碳酸氢钠 血管活性药：如多巴胺，间羟胺（阿拉明）血管活性药：如多巴胺，间羟胺（阿拉明）血管活性药：如多巴胺，间羟胺（阿拉明）血管活性药：如多巴胺，间羟胺（阿拉明）肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 注意保护重要脏器功能：如心功能不全用强心剂注意保护重要脏器功能：如心功能不全用强心剂注意保护重要脏器功能：如心功能不全用强心剂注意保护重要脏器功能：如心功能不全用强心剂脑型：脑型：脑型：脑型：脑水肿：脑水肿：脑水肿：脑水肿：20%20%甘露醇脱水甘露醇脱水甘露醇脱水甘露醇脱水 脑血管痉挛：血管扩张剂脑血管痉挛：血管扩张剂脑血管痉挛：血管扩张剂脑血管痉挛：血管扩张剂 呼吸
14、衰竭：吸氧，使用呼吸兴奋剂，必要时气管切开呼吸衰竭：吸氧，使用呼吸兴奋剂，必要时气管切开呼吸衰竭：吸氧，使用呼吸兴奋剂，必要时气管切开呼吸衰竭：吸氧，使用呼吸兴奋剂，必要时气管切开预预 防防（一）控制传染源：（一）控制传染源：早期发现病人和带菌者，及时隔早期发现病人和带菌者，及时隔离和彻底治疗，是控制菌痢的重要措施。离和彻底治疗，是控制菌痢的重要措施。（二）切断传播途径：（二）切断传播途径：搞好搞好“三管一灭三管一灭”，即管好水、，即管好水、粪和饮食以及消灭苍蝇，养成饭前便后洗手的习惯。粪和饮食以及消灭苍蝇，养成饭前便后洗手的习惯。（三）保护易感人群：（三）保护易感人群：口服多价痢疾减毒活菌苗
15、，免口服多价痢疾减毒活菌苗，免疫力可维持疫力可维持6-86-8个月。个月。护护 理理（一）主要护理诊断（一）主要护理诊断 （1 1）体温过高：与痢疾杆菌感染有关。）体温过高：与痢疾杆菌感染有关。（2 2）腹泻：与痢疾杆菌引起肠道病变有关。）腹泻：与痢疾杆菌引起肠道病变有关。（3 3）有窒息的危险：与惊厥有关。）有窒息的危险：与惊厥有关。（4 4）意识障碍：与颅内压增高有关。）意识障碍：与颅内压增高有关。（5 5）气体交换受损：与呼吸衰竭有关。）气体交换受损：与呼吸衰竭有关。（6 6）潜在并发症：脑水肿、脑疝。）潜在并发症：脑水肿、脑疝。(二二)主要护理措施主要护理措施 （1 1）消化道隔离）消
16、化道隔离 （2 2）病情观察：监测生命体征；）病情观察：监测生命体征；有无抽搐先兆；有无抽搐先兆；观察观察神志、瞳孔大小、形状、是否对称、对神志、瞳孔大小、形状、是否对称、对 光反射是否灵敏；准确记录出入量。光反射是否灵敏；准确记录出入量。（3 3）对症护理：高热）对症护理：高热、腹泻的护理腹泻的护理。（4 4）病原治疗的护理：常静脉滴注喹诺酮类药）病原治疗的护理：常静脉滴注喹诺酮类药 物，护士应注意给药剂量，用法，间隔时间物，护士应注意给药剂量，用法，间隔时间 及观察药物不良反应。及观察药物不良反应。健健 康康 教教 育育（一）开展细菌性痢疾预防知识宣传，使群（一）开展细菌性痢疾预防知识宣传，使群 众了解切断传播途径是预防细菌性痢疾的众了解切断传播途径是预防细菌性痢疾的主要护理措施。主要护理措施。（二）对病人的指导（二）对病人的指导 向慢性菌痢病人介绍急性发作的诱因，如向慢性菌痢病人介绍急性发作的诱因，如进食生冷食物，暴饮暴食，过度紧张劳累，进食生冷食物，暴饮暴食，过度紧张劳累，受凉，情绪波动等。并指导病人加强体育受凉，情绪波动等。并指导病人加强体育锻炼，保持生活规律。锻炼，保持生活规律。