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1、糖尿病肾病的诊治策略 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望糖尿病肾病（糖尿病肾病（Diabeticnephropathy，DN）是是指糖尿病所致的肾脏疾病，指糖尿病所致的肾脏疾病，DNDN现已成为现已成为ESRDESRD的第的第一位病因。一位病因。临床主要表现为持续性蛋白尿，临床主要表现为持续性蛋白尿，病理主要表现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛细病理主要表现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛细血管基底膜增厚。血管基底膜增厚。DNDN中高血压发生率很高，晚期中高血
2、压发生率很高，晚期DNDN伴有持续、顽固伴有持续、顽固的高血压。高血压与肾功能的恶化有关。的高血压。高血压与肾功能的恶化有关。在临床期在临床期DNDN后，出现不同程度的水肿后，出现不同程度的水肿.DN血糖控制困难血糖控制困难/胰岛素抵抗，血脂代谢胰岛素抵抗，血脂代谢紊乱紊乱;心血管并发的致残率及死亡率高心血管并发的致残率及死亡率高;常合并贫血、营养不良，内科治疗困难。常合并贫血、营养不良，内科治疗困难。预后较差，常较快进展为肾功能不全、尿预后较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。合并肾病综合征和高血压的患者预毒症。合并肾病综合征和高血压的患者预后更差。后更差。死因以心血管事件和尿毒症为主。死因
3、以心血管事件和尿毒症为主。为了与现有的慢性肾脏病（为了与现有的慢性肾脏病（chronic kidney chronic kidney diseasedisease，CKDCKD）概念相统一，）概念相统一，20072007年美国糖尿病及年美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南建议慢性肾脏病临床实践指南建议:用用糖尿病肾脏疾糖尿病肾脏疾(DiabeticKidneyDisease(DiabeticKidneyDisease，DKD)DKD)替代替代“糖尿病糖尿病肾病肾病”diabeticnephropathy,diabeticnephropathy,DN DN）。）。DKDDKD是指临床上考虑由糖尿病
4、引起的肾脏病变，如是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为果肾脏穿刺病理检查证实则称为“糖尿病肾小球糖尿病肾小球病变病变”（diabetic glomerulopathydiabetic glomerulopathy）。）。高血糖造成高血糖造成肾脏血流动力学改变是肾脏血流动力学改变是DNDN早期的早期的重要特点，重要特点，表现为高灌注表现为高灌注 肾血浆流量肾血浆流量(RPF)(RPF)过高过高、高、高压力、高滤过压力、高滤过;高灌注的后果高灌注的后果:(1):(1)蛋白尿生成蛋白尿生成;(2);(2)肾小球肾小球毛细血管切应力改变形成病变毛细血管切应力改变形成病变
5、;(3);(3)局部局部RASRAS兴奋兴奋;(4);(4)蛋白激酶蛋白激酶C(PKC)C(PKC)、血管内皮生、血管内皮生长因子长因子(VEGF)(VEGF)等基因进一步激活。等基因进一步激活。病因和发病机制病因和发病机制导致高灌注的原因导致高灌注的原因:扩张入球小动脉的活性物质扩张入球小动脉的活性物质(包括前列腺素、包括前列腺素、NONO、心钠素等、心钠素等)过多或作用过强过多或作用过强;肾小管、肾小球反馈肾小管、肾小球反馈(TGF)(TGF)失常失常;肾髓质间质压力过低。近来认为肾髓质间质压力过低。近来认为,近端肾小近端肾小管中钠、葡萄糖协同转运过强使钠盐在该管中钠、葡萄糖协同转运过强使
6、钠盐在该处过度重吸收是发病的关键。处过度重吸收是发病的关键。病因和发病机制病因和发病机制目前认为目前认为氧化应激氧化应激是重要的共同机制，最是重要的共同机制，最终均通过激活一些重要信号分子终均通过激活一些重要信号分子(包括包括ERK、P38、JNK/SARK以及以及NF2B 等等)造成肾造成肾脏损害。脏损害。这些机制也同时参与了胰岛素抵抗及这些机制也同时参与了胰岛素抵抗及细胞细胞功能失常的机制形成。功能失常的机制形成。TGF-是参与是参与DN细胞外基质积聚、肾脏细细胞外基质积聚、肾脏细胞肥大等最关键的因子。胞肥大等最关键的因子。病因和发病机制病因和发病机制葡萄糖的毒性效应葡萄糖的毒性效应 慢性
7、高血糖时，过剩的葡萄糖与循环中的慢性高血糖时，过剩的葡萄糖与循环中的游离氨基酸及组织蛋白结合（非酶糖化），游离氨基酸及组织蛋白结合（非酶糖化），形成晚期糖基化终末产物（形成晚期糖基化终末产物（AGEs)AGEs)促使系膜细促使系膜细胞合成更多的细胞外基质（胞合成更多的细胞外基质（ECM)ECM)，导致内皮导致内皮细胞，系膜细胞的结构及功能的改变。细胞，系膜细胞的结构及功能的改变。病因和发病机制病因和发病机制DNDN诊断线索和建议包括两个要点：诊断线索和建议包括两个要点：糖尿病者伴有大量蛋白尿应考虑糖尿病者伴有大量蛋白尿应考虑DKDDKD。1 1型糖尿病病史型糖尿病病史1010年以上伴微量白蛋白
8、尿应考虑年以上伴微量白蛋白尿应考虑DKDDKD；2 2型糖尿病伴糖尿病视网膜病变者出现微量白蛋白尿型糖尿病伴糖尿病视网膜病变者出现微量白蛋白尿 应考虑应考虑DKDDKD。若诊断不明确，如眼底病变与蛋白尿不平行，或伴有若诊断不明确，如眼底病变与蛋白尿不平行，或伴有血尿，或伴有其他肾外的表现，则需要做肾组织活检血尿，或伴有其他肾外的表现，则需要做肾组织活检便于了解病变情况。便于了解病变情况。【糖尿病肾病诊断要点糖尿病肾病诊断要点】微量白蛋白尿微量白蛋白尿仍是早期诊断糖尿病肾脏疾病的唯一仍是早期诊断糖尿病肾脏疾病的唯一指标，也是评判危险因素的重要指标。指标，也是评判危险因素的重要指标。只要尿微量白蛋
9、白超过正常范围，就是糖尿病只要尿微量白蛋白超过正常范围，就是糖尿病CKDCKD的患者。的患者。它反应全身血管内皮功能损害程度，因此既是心血它反应全身血管内皮功能损害程度，因此既是心血管事件的独立危险因素，也是心血管事件的独立死管事件的独立危险因素，也是心血管事件的独立死亡危险因素。亡危险因素。但仅凭一次微量白蛋白尿结果就诊断是不可取的。但仅凭一次微量白蛋白尿结果就诊断是不可取的。应在应在3 36 6个月内多次复查尿微量白蛋白，开始时可个月内多次复查尿微量白蛋白，开始时可能有波动，但最终体现为持续性微量白蛋白尿。能有波动，但最终体现为持续性微量白蛋白尿。【糖尿病肾病诊断要点糖尿病肾病诊断要点】2
10、 4 小时尿白蛋白测定小时尿白蛋白测定：3 0 mg/24 h 299 mg/24 h，为微量白蛋白尿；，为微量白蛋白尿；300 mg/24 h，为大量蛋白尿。，为大量蛋白尿。尿白蛋白排泄测定尿白蛋白排泄测定：20 g/min 199 g/min，为微量白蛋白尿，为微量白蛋白尿 200 g/min，为大量蛋白尿。，为大量蛋白尿。随机尿白蛋白随机尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值 2007年年ADA推荐即时尿标本的白蛋白推荐即时尿标本的白蛋白/肌酐比值，肌酐比值，30 g/mg为正常、为正常、30299 g/mg为微量白蛋白尿为微量白蛋白尿 300 g/mg为大量白蛋白尿。为大量白蛋白尿。检测微量白蛋白
11、尿检测微量白蛋白尿3 3 种方法：种方法：1 1型型DNDN，自然病史比较清楚，分为，自然病史比较清楚，分为5 5期。期。期，肾小球高滤过期；期，肾小球高滤过期；期，正常白蛋白尿期；期，正常白蛋白尿期；期，微量白蛋白尿期，期，微量白蛋白尿期，尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值为肌酐比值为30299 g/mg，或或尿白蛋白尿白蛋白3 0 299 mg/24 h；期，临床期，临床DNDN期，期，尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比肌酐比 300 g/mg，或，或 尿白蛋白尿白蛋白 300mg/24300mg/24，或，或 尿蛋白总量尿蛋白总量 0.5g/d0.5g/d期，肾功能衰竭期。期，肾功能衰竭期。临床分期临床分
12、期1 1型型DNDN，自然病史比较清楚，自然病史比较清楚，MogensenMogensen将其分为将其分为5 5期。期。2 2型糖尿病相当多的病例由于偶型糖尿病相当多的病例由于偶然查血糖或患其它病时才被发现，然查血糖或患其它病时才被发现，对其自然病史所知甚少，临床分对其自然病史所知甚少，临床分期可以参照期可以参照1 1型型DNDN。临床分期临床分期u早期处于高滤过、高代谢状态，很少肌酐升高。但是肌酐处早期处于高滤过、高代谢状态，很少肌酐升高。但是肌酐处于正常高限时肾功能损伤已经至少于正常高限时肾功能损伤已经至少50%以上。一旦出现肌酐以上。一旦出现肌酐升高，肾脏损害进行性加重。因此，不能单靠肌
13、酐水平进行升高，肾脏损害进行性加重。因此，不能单靠肌酐水平进行肾功能评估，应做肾小球滤过率（肾功能评估，应做肾小球滤过率（GFR）的评估。）的评估。u出现微量白蛋白尿后，尿蛋白排泄逐步增加，一旦出现显性出现微量白蛋白尿后，尿蛋白排泄逐步增加，一旦出现显性蛋白尿病程不可逆转，迅速出现视网膜病变和肾功能受累。蛋白尿病程不可逆转，迅速出现视网膜病变和肾功能受累。u糖尿病肾病的浮肿出现早，对利尿剂治疗延迟反应。糖尿病肾病的浮肿出现早，对利尿剂治疗延迟反应。u糖尿病肾脏疾病患者即使进入终末期，其肾脏体积一般不会糖尿病肾脏疾病患者即使进入终末期，其肾脏体积一般不会缩小。缩小。糖尿病肾脏疾病的临床特点：糖尿
14、病肾脏疾病的临床特点：1 1调整生活方式包括减肥、禁烟和加强体育调整生活方式包括减肥、禁烟和加强体育锻炼。锻炼。2.2.控制蛋白摄入，推荐摄入控制蛋白摄入，推荐摄入0.8g/(kgd)0.8g/(kgd)；3.3.严格控制血糖，严格控制血糖，HbA1CHbA1C的目标值的目标值7%7%；4.4.严格控制血压，目标值严格控制血压，目标值130/80mmHg1g/d1g/d）和肾功能不全的患者应）和肾功能不全的患者应控制在控制在125/75mmHg125/75mmHg。DNDN的降压治疗，首选血管紧张素转换酶抑制剂的降压治疗，首选血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEIACEI）和血管紧张素）和血管紧张
15、素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）。）。肾功能衰竭的肾功能衰竭的DNDN患者，高血压的治疗可选用长效的患者，高血压的治疗可选用长效的钙拮抗剂、利尿剂及钙拮抗剂、利尿剂及-受体阻滞剂。受体阻滞剂。三、严格控制血压三、严格控制血压【治疗方案与原则治疗方案与原则】p糖尿病患者应积极纠正血脂紊乱，糖尿病患者应积极纠正血脂紊乱，p血脂控制目标为血脂控制目标为:总胆固醇总胆固醇4.5mmol/L4.5mmol/L，低密度，低密度脂蛋白脂蛋白2.5mmol/L1g/d1g/d，血压应，血压应125/75mmHg125/75mmHg以下以下 。高血压控制目标值：高血压控制目标值：血管紧张素转换酶抑制剂（
16、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）、血管紧张素）、血管紧张素IIII受体阻断剂（受体阻断剂（ARBARB）、利尿剂、钙通道阻断剂）、利尿剂、钙通道阻断剂(CCB)(CCB)及及-受体阻滞剂均可以作为一线降血压药受体阻滞剂均可以作为一线降血压药物使用，物使用，ACEIACEI、ARBARB可作为治疗高血压肾损害的首选药物。可作为治疗高血压肾损害的首选药物。上述药物仍不能有效控制高血压时，还能配合应上述药物仍不能有效控制高血压时，还能配合应用其他降压药物（如用其他降压药物（如-受体阻滞剂、血管扩张药受体阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药等）。及中枢降压药等）。降压药物选择：降压药物选择：一些研
17、究显示在同等降低血压的前提下各种降压药物一些研究显示在同等降低血压的前提下各种降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致。对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致。但在正常血糖高血压病患者使用但在正常血糖高血压病患者使用ACEI对减少蛋白尿、对减少蛋白尿、延缓肾病进展有利。延缓肾病进展有利。临床试验证明临床试验证明ACEI和和ARB能防止或改善糖尿病肾病能防止或改善糖尿病肾病发生和发展，对合并糖尿病的高血压患者尤为有效。发生和发展，对合并糖尿病的高血压患者尤为有效。应特别强调，研究一致显示应特别强调，研究一致显示ACEI和和ARB显著减少蛋显著减少蛋白尿的作用明显优于其他类型的降压药物。白尿的作
18、用明显优于其他类型的降压药物。降压药物选择：降压药物选择：ACEI/ARB：服药期间应密切监测服药期间应密切监测SCr，如升高，如升高30%，应考虑，应考虑减量，并检查引起肌酐升高的原因，当减量，并检查引起肌酐升高的原因，当SCr水平升水平升高高50%时需及时停药。时需及时停药。肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾，如果血肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾，如果血钾水平大于钾水平大于5.5mmol/L，应减少，应减少ACEI/ARB剂量或剂量或停药。停药。双侧肾动脉狭窄应禁用双侧肾动脉狭窄应禁用ACEI/ARB。降压药物选择：降压药物选择：蛋白尿和高血压肾脏损害的进展密切相关蛋白尿和高血压肾
19、脏损害的进展密切相关,因此因此降低蛋白尿治疗应高度重视。降低蛋白尿治疗应高度重视。心血管事件链和肾病事件链密切相关，需进行心血管事件链和肾病事件链密切相关，需进行心、肾联合保护，特别是降低微量白蛋白尿水心、肾联合保护，特别是降低微量白蛋白尿水平，将这些疾病的预防进行整合，以期同时预平，将这些疾病的预防进行整合，以期同时预防高血压和糖尿病的进展，减低心血管危险。防高血压和糖尿病的进展，减低心血管危险。降低蛋白尿治疗降低蛋白尿治疗ACEIACEI和和ARBARB限制蛋白质饮食是治疗限制蛋白质饮食是治疗CKDCKD、特别是慢性肾衰的、特别是慢性肾衰的重要环节。高血压肾病患者采用低蛋白饮食可重要环节。高血压肾病患者采用低蛋白饮食可以减少蛋白尿和防止肾功能的进一步损害。以减少蛋白尿和防止肾功能的进一步损害。他汀和普罗布考他汀和普罗布考中药中药某些药物还在探索中某些药物还在探索中,尚未有一致结论。尚未有一致结论。降低蛋白尿治疗降低蛋白尿治疗Thanks for your attention!