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1、关于成人股骨头缺血性坏死课件第一页，本课件共有50页股骨头缺血性坏死概念：由于各种不同原因导致股骨头血供障碍，使部分或全部股骨头出现缺血性坏死的病理现象。（FHN）第二页，本课件共有50页研究历史1 18 82 29 9年年 1 18 84 42 2年年法法国国J Je ea an n C Cr ru uv ve ei il lh he ei ir r研研究究血血管管损损伤伤后后股股骨骨头头变变形形。1 19 90 07 7年年A Ax xh ha au us se en n首首先先描描述述了了股股骨骨头头无无菌菌性性坏坏死死。1 19 91 10 0年年L Le eg gg g、C Ca a
2、l lv ve e、P Pe er rt th he es s报报道道了了儿儿童童股股骨骨头头骨骨骺骺缺缺血血性性坏坏死死。1 19 93 36 6年年F Fr re eu un nd d描描述述了了双双侧侧特特发发性性股股骨骨头头缺缺血血性性坏坏死死。1 19 93 34 4年年 1 19 94 47 7年年P Ph he emmi is st te er r研研究究了了发发病病原原因因，发发病病机机制制及及治治疗疗。1 19 97 70 0年年以以后后，现现代代研研究究规规范范了了理理论论第三页，本课件共有50页名称经历无菌性坏死。无血管性坏死。缺血性坏死。第四页，本课件共有50页临床地位
3、为临床最常见的骨缺血性坏死，目前已成为骨伤科的常见病，对于本病治疗不易获得良好的疗效，特别是股骨头塌陷变形后，常引起髋关节严重致残，因此目前越来越受到骨伤科界的重视。第五页，本课件共有50页病因病机分分类类：创伤性：以股骨颈骨折最常见。非创伤性：以激素性和酒精中毒性较多见。第六页，本课件共有50页2、发病原理：第七页，本课件共有50页创伤性股骨头缺血性坏死：以股骨颈骨折为例。创伤性股骨头缺血性坏死：以股骨颈骨折为例。股股骨骨颈颈骨骨折折后后，极极易易造造成成股股骨骨头头缺缺血血性性坏坏死死，发发生生率率各各种种文文献献报报道道不不尽尽相相同同，教教材材中中为为23%23%86%86%，跨跨度度
4、较较大大，中中医医骨骨伤伤科科学学中中为为20-40%20-40%，实实用用骨骨科科学中为学中为23%23%。A A、正正常常股股骨骨头头血血液液供供应应：a.a.外骺动脉；b.b.下下干干骺骺动动脉脉；c.内内骺骺动动脉脉，以以外骺动脉为主，供供应应股股骨骨头的外上部分。头的外上部分。第八页，本课件共有50页股骨头血供及缺血示意图第九页，本课件共有50页B、股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死影响因素：a、年龄：儿童和青壮年坏死率较老年人高。儿童和青壮年发生骨折时暴力强大，骨折移位和血管损伤严重。儿童还有解剖特殊性(已前述)。b、骨折线的高度：骨折线越高，坏死率越高。此原因与外骺动脉进入头部的走
5、向有关。第十页，本课件共有50页c c、骨骨折折原原始始移移位位程程度度：移移位位越越严严重重，坏坏死死率率越越高高。因因为为其其损损伤伤血血管管的的机机会会增增加加。有有人人统统计计GardenGarden型型坏坏死死率率16%16%，、型型27.6%27.6%，又又有有文文献献报报道道，轻轻度移位度移位15.7%15.7%，中度，中度35.7%35.7%，重度，重度51%51%。d d、骨折后的复位与内固定：复位与内固定延迟，骨折后的复位与内固定：复位与内固定延迟，坏死率增加。因复位后，扭曲的血管可能会得到坏死率增加。因复位后，扭曲的血管可能会得到修复。复位和内固定的质量与股骨头发生坏死有
6、修复。复位和内固定的质量与股骨头发生坏死有密切关系，复位中影响最大者为股骨头旋转，其密切关系，复位中影响最大者为股骨头旋转，其次是复位和手术中过度牵引或骨折分离。至于内次是复位和手术中过度牵引或骨折分离。至于内固定方法尚有争论，目前推荐三枚空心加压螺纹固定方法尚有争论，目前推荐三枚空心加压螺纹钉固定。钉固定。第十一页，本课件共有50页非创伤性股骨头缺血坏死：激素性股骨头缺血性坏死：A：有以下三种学说：第十二页，本课件共有50页a a、脂肪栓塞：长期使用肾上腺皮质激素，可使脂肪在脂肪栓塞：长期使用肾上腺皮质激素，可使脂肪在肝脏沉积，造成高脂血症和全身脂肪栓塞，导致脂肪球肝脏沉积，造成高脂血症和全
7、身脂肪栓塞，导致脂肪球粘附在股骨头软骨下骨终末动脉血管壁上，造成血管栓粘附在股骨头软骨下骨终末动脉血管壁上，造成血管栓塞，形成头坏死。另一种观点认为激素使股骨头髓内脂塞，形成头坏死。另一种观点认为激素使股骨头髓内脂肪细胞增多，体积增大，使髓内压增高，同时将骨细胞肪细胞增多，体积增大，使髓内压增高，同时将骨细胞挤向一边，导致死亡。另外脂肪经脂溶后形成最微小的挤向一边，导致死亡。另外脂肪经脂溶后形成最微小的脂酸，进入骨细胞，在骨细胞内形成脂肪再结合，导致脂酸，进入骨细胞，在骨细胞内形成脂肪再结合，导致骨细胞坏死。骨细胞坏死。第十三页，本课件共有50页b、凝血机制改变：长期使用肾上腺皮质激素，使血小
8、板生成增多，血液凝固性增高及发生末梢小动脉炎基础上发生动脉栓塞，同时髓内静脉瘀滞，致骨内压增高，骨内血管灌注减少，加重循环障碍，最终骨细胞缺血坏死。第十四页，本课件共有50页c、骨质疏松：长期使用激素造成股骨头软骨下骨骨质疏松，因轻微压力而发生骨小梁骨折，因成骨细胞活力减少，骨折不能愈合，细微损伤积累对抗力下降，出现塌陷，骨细胞和毛细血被压缩，最终导致骨坏死。这种观点是早年观点，目前逐渐被推翻，目前以a、b两种观点为主。第十五页，本课件共有50页B、激素引起股骨头缺血性坏死的有关因素：a、与原发疾病的关系。b、与激素的给药途径，服用时间，剂量的关系。c、与骨缺血性坏死部位的关系。第十六页，本课
9、件共有50页酒精中毒性股骨头缺血性坏死：酒精代谢主要在肝脏进行，并产生乙醛，导致脂质过氧化，过氧化脂质引起细胞膜的重度损伤，局部缺血亦有人认为酗酒使血中游离脂肪酸升高，前列腺素增多，易发生血管炎而栓塞，致骨缺血坏死。第十七页，本课件共有50页（二）病理变化过程包括早期的缺血性坏死和后期的修复，当坏死发生至一定阶段，修复即自行开始，两者交织进行。第十八页，本课件共有50页1、早期：缺血性坏死。主要表现为骨组织和骨髓内细胞坏死，随后细胞、毛细血管、骨髓基质溶解。关节软骨不受影响，继续成活，保持其厚度和弹性。第十九页，本课件共有50页2 2、修复期、修复期松质骨：邻近死骨的活骨髓内的未分化间质细胞间
10、质细胞和和毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞增生，向坏死骨小增生，向坏死骨小梁间隙浸润梁间隙浸润取代坏死骨髓取代坏死骨髓间质细胞在坏死骨小间质细胞在坏死骨小梁表面分化为梁表面分化为成骨细胞成骨细胞形成新生网状原始骨形成板层骨坏死骨小梁包裹单位体积内骨质增多，X X片示局部骨密度增高片示局部骨密度增高新生活骨（板层骨）取新生活骨（板层骨）取代包裹的坏死骨。上述过程由坏死的边缘与活骨交界代包裹的坏死骨。上述过程由坏死的边缘与活骨交界处逐渐向关节面方向发展，坏死骨的不同部位修复过处逐渐向关节面方向发展，坏死骨的不同部位修复过程各不相同。程各不相同。第二十页，本课件共有50页软软骨骨下下骨骨板板：修修复
11、复组组织织达达到到软软骨骨下下骨骨板板时时，先先骨骨吸吸收收破破坏坏，以以后后才才出出现现缓缓慢慢的的“爬爬行行替替代代”过过程程。因因此此，软软骨骨下下板板的的坚坚固固性性开开始始减减弱弱。股股骨骨头头遭遭受受机机械械性性应应力力负负重重区区外外缘缘的的软软骨骨下下骨骨板板先先出出现现骨骨折折裂裂隙隙骨骨折折裂裂隙隙向向深深层层发发展展负负重重区区下下方方未未修修复复的的坏坏死死松松质质骨骨被被压压缩缩、塌塌陷陷软软骨骨下下出出现现空空隙隙，X X线示半月形透亮区（新月征）进一步塌陷髋臼下形成台阶状。第二十一页，本课件共有50页肉眼可见软骨下出现空隙 X线片上可见半月形透亮区（新月征）第二十
12、二页，本课件共有50页第二十三页，本课件共有50页软骨：修复期还可出现滑膜细胞滑膜细胞增生增生形成形成血管翳样结构血管翳样结构活的关节软骨表面吸收活的关节软骨表面吸收负重区负重区塌陷后塌陷后表面软骨坏死、纤维变性、碎裂，表面软骨坏死、纤维变性、碎裂，a、关节液向裂隙灌注、传递压力关节液向裂隙灌注、传递压力肉芽组织老化。肉芽组织老化。b b、溶解的死骨碎屑和蛋白质分解产物回流入关节腔溶解的死骨碎屑和蛋白质分解产物回流入关节腔关节腔炎症进一步发展。关节腔炎症进一步发展。第二十四页，本课件共有50页修复过程顺利，坏死区骨小梁可重建有足够抵抗力的新骨，变形的软骨及软骨下板与其下方的组织重新连接，表层碎
13、裂关节软骨亦可恢复其连续性。但已形成的不平整股骨头可导致髋关节不同程度的退行性变，又可在已修复和尚未修复的坏死区间隙中被一些无定型物质充填，使间充质细胞、血管组织停止生长。第二十五页，本课件共有50页肉眼观可见坏死区呈现白色，与正常组织间被红色的血管再生区隔开。（箭头所指）第二十六页，本课件共有50页组织学：可见坏死区被纤维血管区隔开。第二十七页，本课件共有50页二、诊断第二十八页，本课件共有50页（一一）病病史史：有有髋髋部部外外伤伤史史或或长长期期使使用用激激素素史史或或长长期期嗜嗜酒酒史史。（二二）症症状状：疼疼痛痛：是是最最早早出出现现的的症症状状，多多数数患患者者以以此此就就诊诊。跛
14、跛行行：与与疼疼痛痛同同时时出出现现，早早期期为为痛痛性性跛跛行行，晚晚期期单单侧侧呈呈摇摇摆摆跛跛行行，双双侧侧呈呈“鸭鸭步步”。功功能能障障碍碍：早早期期髋髋关关节节活活动动正正常常或或轻轻度度外外展展、内内旋旋受受限限，后后期期髋髋关关节节活活动动受受限限明明显显，以以外外展展、内内旋旋为为主主。严严重重者者关关节节功功能能完完全全丧丧失失，丧丧失失劳劳动动力力，甚甚至至卧卧床床。（三三）体体征征：双双下下肢肢不不等等长长，肌肌肉肉萎萎缩缩，托托马马氏氏征征（），四四字字试试验验（+）等等。第二十九页，本课件共有50页（三）影像学检查 是本病诊断、分期的主要手段与依据是本病诊断、分期的主
15、要手段与依据（1 1）X X线检查线检查线检查线检查 是诊断是诊断股骨头坏死股骨头坏死最简单、最实用的方法。最简单、最实用的方法。（2 2）放射性核素扫描）放射性核素扫描）放射性核素扫描）放射性核素扫描 采用采用99mTc99mTc磷酸盐骨扫描方法诊断各磷酸盐骨扫描方法诊断各种骨病临床应用已种骨病临床应用已2020余年。对余年。对AVNAVN诊断敏感性高达诊断敏感性高达80%80%，比，比常规常规X X射线检查更早地反映病变情况。常见的骨显示图像射线检查更早地反映病变情况。常见的骨显示图像表现为病灶对示踪剂吸收增加形成热区，提示局部有血管表现为病灶对示踪剂吸收增加形成热区，提示局部有血管及骨组
16、织再生，病变区周围有修复活动。示踪剂的吸收程及骨组织再生，病变区周围有修复活动。示踪剂的吸收程度与病情的严重性无正相关。度与病情的严重性无正相关。（3 3）计算机断层扫描（）计算机断层扫描（）计算机断层扫描（）计算机断层扫描（CTCT）（4 4）磁共振（）磁共振（）磁共振（）磁共振（MRIMRI）骨骨缺血性坏死缺血性坏死表现为关节下区的局部表现为关节下区的局部异常低信号，可分异常低信号，可分4 4型：均匀；不均匀；环状；带状。目前，普型：均匀；不均匀；环状；带状。目前，普遍认为遍认为MRIMRI是股骨头坏死早期诊断的最佳方法之一。是股骨头坏死早期诊断的最佳方法之一。第三十页，本课件共有50页分
17、期1Ficat分期（临床应用广泛）2Florida分期3Pennsylvania分期4国际骨循环研究会(ARCO)分期5日本骨坏死研究分期6Pittsburgh(匹兹堡)分期7其它分期第三十一页，本课件共有50页0 0期：无症状，期：无症状，X X线片正常线片正常。期：是期：是X X射线表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松，射线表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松，50%50%患者有疼痛和髋关节活动受限症状，骨的功能性检查可能检患者有疼痛和髋关节活动受限症状，骨的功能性检查可能检测出阳性结果测出阳性结果;期：期：X X线片示广泛的骨质疏松，有散在的骨硬化或囊性变，股线片示广泛的骨质疏松，有散在的骨硬化
18、或囊性变，股骨头的轮廓正常，髓芯活检肯定有组织病理学的改变，临床症状骨头的轮廓正常，髓芯活检肯定有组织病理学的改变，临床症状明显明显 期：期：X X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷大于线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷大于2mm2mm，有，有新月征，关节间隙正常，临床症状明显加重新月征，关节间隙正常，临床症状明显加重 期：骨关节炎期，期：骨关节炎期，X X片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，关片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，关节软骨丢失，临床症状疼痛明显，髋关节各项活动明显受限。节软骨丢失，临床症状疼痛明显，髋关节各项活动明显受限。第三十二页，本课件共有50页新月征第三十三页，本课件共有50页核
19、素三相骨扫描检查（略）第三十四页，本课件共有50页骨髓功能检查 1 1、骨骨髓髓内内压压测测定定：正正常常静静息息压压2 2.6 67 7KPa，一一般般不不超超过过4 4 K KP Pa a（3 30 0mmmmH Hg g），加加压压试试验验压压力力为为5 5.3 3 K Kp pa a，压压力力超超过过正正常常上上限限，提提示示早早期期股股骨骨头头缺缺血血性性坏坏死死。2、骨内静脉造影：以上两点并不是股骨头缺血性坏死所特异的现象，骨内瘀血综合征及骨性关节炎也可见到异常。髓髓芯芯活活检检：空空心心环环锯锯，钻钻取取髓髓芯芯病病检检。第三十五页，本课件共有50页数字图象分析：较X片可提早9-
20、18个月诊断。用普通X片线置于多光谱彩色数据系统上，进行校正处理，坏死区在彩色图象上呈蓝色。第三十六页，本课件共有50页三、鉴别诊断1、髋关节结核；2、强直性脊柱炎；3、髋关节骨性关节炎。第三十七页，本课件共有50页四、治疗治疗原则（治疗从以下三方面着手）：解决血液循环障碍，促进骨坏死修复治疗本病的基本方法。防止塌陷保留髋关节功能，防止晚期骨关节炎的关键。纠正塌陷和增生变形针对晚期患者的治疗方法。第三十八页，本课件共有50页（一）非手术治疗：1、一般治疗：停止使用激素、戒酒、减少或禁止负重、理疗。内治法：中药治疗适用于、期的治疗，特别是一些不愿意手术的患者，、期的配合治疗。第三十九页，本课件共
21、有50页（二）手术治疗第四十页，本课件共有50页1、髓芯减压术：适用于、期。作用：通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉郁滞，改善血液循环，以促进修复。第四十一页，本课件共有50页2、股骨转子间区截骨术：适用于、期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。作用：通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压，为自身修复创造条件。此方法目前较少采用（做此手术后再做人工关节会有很大的困难）。具体有内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转截骨术。第四十二页，本课件共有50页经转子间前旋转截骨术第四十三页，本课件共有50页3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于期、期早期。作用：提供活
22、骨，改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。具体方法：带缝匠肌或股方肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术等（较少用）。第四十四页，本课件共有50页吻合血管的腓骨游离移植术第四十五页，本课件共有50页4、多条血管束植入：适用于、期患者。作用：提供充分血运，改善静脉回流，降低骨内高压。血管束来源主要是旋股外侧动脉的升支，横降支。做此手术时，要做髓芯减压术。第四十六页，本课件共有50页5、人工关节置换术：行人工全髋关节置换术。适应症：年龄大于60岁的晚期患者。目前为了提高生活质量，适应证有所放宽。第四十七页，本课件共有50页6、胎儿软骨移植术：用于55岁以下成人，股骨头、颈完整，仅有囊性变或股骨头增大半脱位的本病患者。作用：修补关节软骨缺损。7、胎儿骨移植术：适用于、期。作用是提供活骨，股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。8、DSA血管融通术第四十八页，本课件共有50页总结股骨头缺血坏死为常见病、多发病，治疗关键在于早期诊断，尽可能的恢复血供，去除危险因素，治疗方法多种多样，应根据患者具体情况选择。第四十九页，本课件共有50页感感谢谢大大家家观观看看第五十页，本课件共有50页