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1、关于成人股骨头缺血性坏死第一张，PPT共五十页，创作于2022年6月股骨头缺血性坏死概念：由于各种不同原因导致股骨头血供障碍，使部分或全部股骨头出 现 缺 血 性 坏 死 的 病 理 现 象。（FHN）第二张，PPT共五十页，创作于2022年6月研究历史18291829年年18421842年年法法国国JeanJeanCruveilheirCruveilheir研研究究血血管管损损伤伤后后股股骨骨头头变变形。形。19071907年年AxhausenAxhausen首先描述了股骨头无菌性坏死。首先描述了股骨头无菌性坏死。19101910年年LeggLegg、CalveCalve、PerthesPe
2、rthes报报道道了了儿儿童童股股骨骨头头骨骨骺骺缺缺血血性坏死。性坏死。19361936年年FreundFreund描述了双侧特发性股骨头缺血性坏死。描述了双侧特发性股骨头缺血性坏死。19341934年年19471947年年PhemisterPhemister研究了发病原因，发病机制及治疗。研究了发病原因，发病机制及治疗。19701970年以后，现代研究规范了理论年以后，现代研究规范了理论第三张，PPT共五十页，创作于2022年6月名称经历无菌性坏死。无血管性坏死。缺血性坏死。第四张，PPT共五十页，创作于2022年6月临床地位为临床最常见的骨缺血性坏死，目前已成为骨伤科的常见病，对于本病治
3、疗不易获得良好的疗效，特别是股骨头塌陷变形后，常引起髋关节严重致残，因此目前越来越受到骨伤科界的重视。第五张，PPT共五十页，创作于2022年6月病因病机分类分类：创伤性：以股骨颈骨折最常见。非创伤性：以激素性和酒精中毒性较多见。第六张，PPT共五十页，创作于2022年6月2、发病原理：第七张，PPT共五十页，创作于2022年6月创伤性股骨头缺血性坏死：以股骨颈骨折为例。创伤性股骨头缺血性坏死：以股骨颈骨折为例。股股骨骨颈颈骨骨折折后后，极极易易造造成成股股骨骨头头缺缺血血性性坏坏死死，发发生生率率各各种种文文献献报报道道不不尽尽相相同同，教教材材中中为为23%23%86%86%，跨跨度度较较
4、大大，中中医医骨骨伤伤科科学学中中为为20-40%20-40%，实实用用骨骨科科学学中中为为23%23%。A、正常股骨头血液供应：a.a.外外骺骺动动脉脉；b.b.下下干干骺骺动动脉脉；c.c.内内骺骺动动脉脉，以以外外骺骺动动脉脉为为主主，供供应应股股骨骨头头的外上部分。的外上部分。第八张，PPT共五十页，创作于2022年6月股骨头血供及缺血示意图第九张，PPT共五十页，创作于2022年6月B、股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死影响因素：a、年龄：儿童和青壮年坏死率较老年人高。儿童和青壮年发生骨折时暴力强大，骨折移位和血管损伤严重。儿童还有解剖特殊性(已前述)。b、骨折线的高度：骨折线越高，坏
5、死率越高。此原因与外骺动脉进入头部的走向有关。第十张，PPT共五十页，创作于2022年6月c、骨骨折折原原始始移移位位程程度度：移移位位越越严严重重，坏坏死死率率越越高高。因因为为其其损损伤伤血血管管的的机机会会增增加加。有有人人统统计计GardenGarden型型坏坏死死率率16%16%，、型型27.6%27.6%，又又有有文文献献报报道道，轻轻度度移位移位15.7%15.7%，中度，中度35.7%35.7%，重度，重度51%51%。d d、骨折后的复位与内固定：复位与内固定延迟，坏死率增加。因复位后，扭曲的血管可能会得到修复。复位和内固定的质量与股骨头发生坏死有密切关系，复位中影响最大者为
6、股骨头旋转，其次是复位和手术中过度牵引或骨折分离。至于内固定方法尚有争论，目前推荐三枚空心加压螺纹钉固定。第十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月非创伤性股骨头缺血坏死：激素性股骨头缺血性坏死：激素性股骨头缺血性坏死：A A：有以下三种学说：有以下三种学说：第十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月a a、脂肪栓塞：长期使用肾上腺皮质激素，可使脂肪在肝脂肪栓塞：长期使用肾上腺皮质激素，可使脂肪在肝脏沉积，造成高脂血症和全身脂肪栓塞，导致脂肪球粘附脏沉积，造成高脂血症和全身脂肪栓塞，导致脂肪球粘附在股骨头软骨下骨终末动脉血管壁上，造成血管栓塞，形在股骨头软骨下骨终末动脉血管壁上，造成血
7、管栓塞，形成头坏死。另一种观点认为激素使股骨头髓内脂肪细胞增成头坏死。另一种观点认为激素使股骨头髓内脂肪细胞增多，体积增大，使髓内压增高，同时将骨细胞挤向一边，多，体积增大，使髓内压增高，同时将骨细胞挤向一边，导致死亡。另外脂肪经脂溶后形成最微小的脂酸，进入骨导致死亡。另外脂肪经脂溶后形成最微小的脂酸，进入骨细胞，在骨细胞内形成脂肪再结合，导致骨细胞坏死。细胞，在骨细胞内形成脂肪再结合，导致骨细胞坏死。第十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月b、凝血机制改变：长期使用肾上腺皮质激素，使血小板生成增多，血液凝固性增高及发生末梢小动脉炎基础上发生动脉栓塞，同时髓内静脉瘀滞，致骨内压增高，骨内
8、血管灌注减少，加重循环障碍，最终骨细胞缺血坏死。第十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月c、骨质疏松：长期使用激素造成股骨头软骨下骨骨质疏松，因轻微压力而发生骨小梁骨折，因成骨细胞活力减少，骨折不能愈合，细微损伤积累对抗力下降，出现塌陷，骨细胞和毛细血被压缩，最终导致骨坏死。这种观点是早年观点，目前逐渐被推翻，目前以a、b两种观点为主。第十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月B、激素引起股骨头缺血性坏死的有关因素：a、与原发疾病的关系。b、与激素的给药途径，服用时间，剂量的关系。c、与骨缺血性坏死部位的关系。第十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月酒精中毒性股骨头缺血性坏死：
9、酒精代谢主要在肝脏进行，并产生乙醛，导致脂质过氧化，过氧化脂质引起细胞膜的重度损伤，局部缺血亦有人认为酗酒使血中游离脂肪酸升高，前列腺素增多，易发生血管炎而栓塞，致骨缺血坏死。第十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月（二）病理变化过程包括早期的缺血性坏死和后期的修复，当坏死发生至一定阶段，修复即自行开始，两者交织进行。第十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月1、早期：缺血性坏死。主要表现为骨组织和骨髓内细胞坏死，随后细胞、毛细血管、骨髓基质溶解。关节软骨不受影响，继续成活，保持其厚度和弹性。第十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月2 2、修复期、修复期松质骨：邻近死骨的活骨髓
10、内的未分化松质骨：邻近死骨的活骨髓内的未分化间质细胞和和毛细血管内皮细胞增生，向坏死骨小梁间隙浸润取代坏死骨髓间质细胞在坏死骨小梁表面分化为成骨细胞成骨细胞形成新生网状原始骨形成板层骨坏死骨小梁包裹单位体积内骨质增多，X X片示局部骨密度增高片示局部骨密度增高新生活骨（板层骨）取代包裹新生活骨（板层骨）取代包裹的坏死骨。上述过程由坏死的边缘与活骨交界处逐渐的坏死骨。上述过程由坏死的边缘与活骨交界处逐渐向关节面方向发展，坏死骨的不同部位修复过程各不向关节面方向发展，坏死骨的不同部位修复过程各不相同。相同。第二十张，PPT共五十页，创作于2022年6月软骨下骨板：修复组织达到软骨下骨板时，先骨吸收
11、软骨下骨板：修复组织达到软骨下骨板时，先骨吸收破坏，以后才出现缓慢的破坏，以后才出现缓慢的“爬行替代爬行替代”过程。因此，软过程。因此，软骨下板的坚固性开始减弱。股骨头遭受机械性应力骨下板的坚固性开始减弱。股骨头遭受机械性应力负负重区外缘的软骨下骨板先出现骨折裂隙重区外缘的软骨下骨板先出现骨折裂隙骨折裂隙向深骨折裂隙向深层发展层发展负重区下方未修复的坏死松质骨被压缩、塌陷负重区下方未修复的坏死松质骨被压缩、塌陷软骨下出现空隙，软骨下出现空隙，X X线示半月形透亮区（新月征）线示半月形透亮区（新月征）进一步塌陷髋臼下形成台阶状。进一步塌陷髋臼下形成台阶状。第二十一张，PPT共五十页，创作于202
12、2年6月肉眼可见软骨下出现空隙肉眼可见软骨下出现空隙 X线片上可见半月形透亮区（新月征）第二十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月组织学：可见明显的软骨下骨折第二十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月软骨：修复期还可出现滑膜细胞滑膜细胞增生增生形成血形成血管翳样结构管翳样结构活的关节软骨表面吸收活的关节软骨表面吸收负重区塌陷负重区塌陷后后表面软骨坏死、纤维变性、碎裂，表面软骨坏死、纤维变性、碎裂，a、关节液关节液向裂隙灌注、传递压力向裂隙灌注、传递压力肉芽组织老化。肉芽组织老化。b b、溶解溶解的死骨碎屑和蛋白质分解产物回流入关节腔的死骨碎屑和蛋白质分解产物回流入关节腔关关节腔炎症
13、进一步发展。节腔炎症进一步发展。第二十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月修复过程顺利，坏死区骨小梁可重建有足够抵抗力的新骨，变形的软骨及软骨下板与其下方的组织重新连接，表层碎裂关节软骨亦可恢复其连续性。但已形成的不平整股骨头可导致髋关节不同程度的退行性变，又可在已修复和尚未修复的坏死区间隙中被一些无定型物质充填，使间充质细胞、血管组织停止生长。第二十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月肉眼观可见坏死区呈现白色，与正常组织间被红色的血管再生区隔开。（箭头所指）第二十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月组织学：可见坏死区被纤维血管区隔开。第二十七张，PPT共五十页，创作于202
14、2年6月二、诊断第二十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月（一）病史：（一）病史：有髋部外伤史或长期使用激素史或长期嗜酒史。有髋部外伤史或长期使用激素史或长期嗜酒史。（二）症状：（二）症状：疼痛：是最早出现的症状，多数患者以此就诊。疼痛：是最早出现的症状，多数患者以此就诊。跛行：与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，晚期单侧呈摇摆跛行：与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，晚期单侧呈摇摆跛行，双侧呈跛行，双侧呈“鸭步鸭步”。功能障碍：早期髋关节活动正常或轻度外展、内旋受限，后功能障碍：早期髋关节活动正常或轻度外展、内旋受限，后期髋关节活动受限明显，以外展、内旋为主。严重者关节功期髋关节活动受限明显，
15、以外展、内旋为主。严重者关节功能完全丧失，丧失劳动力，甚至卧床。能完全丧失，丧失劳动力，甚至卧床。（三）体征：（三）体征：双下肢不等长，肌肉萎缩，托马氏征（），四字试验（双下肢不等长，肌肉萎缩，托马氏征（），四字试验（+）等。）等。第二十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月（三）影像学检查 是本病诊断、分期的主要手段与依据是本病诊断、分期的主要手段与依据（1 1）X X线检查线检查线检查线检查 是诊断是诊断股骨头坏死股骨头坏死最简单、最实用的方法。最简单、最实用的方法。（2 2）放射性核素扫描）放射性核素扫描）放射性核素扫描）放射性核素扫描 采用采用99mTc99mTc磷酸盐骨扫描方法诊
16、断各种骨病磷酸盐骨扫描方法诊断各种骨病临床应用已临床应用已2020余年。对余年。对AVNAVN诊断敏感性高达诊断敏感性高达80%80%，比常规，比常规X X射线射线检查更早地反映病变情况。常见的骨显示图像表现为病灶对示踪检查更早地反映病变情况。常见的骨显示图像表现为病灶对示踪剂吸收增加形成热区，提示局部有血管及骨组织再生，病变区周剂吸收增加形成热区，提示局部有血管及骨组织再生，病变区周围有修复活动。示踪剂的吸收程度与病情的严重性无正相关。围有修复活动。示踪剂的吸收程度与病情的严重性无正相关。（3 3）计算机断层扫描（）计算机断层扫描（）计算机断层扫描（）计算机断层扫描（CTCT）（4 4）磁共
17、振（）磁共振（）磁共振（）磁共振（MRIMRI）骨骨缺血性坏死缺血性坏死表现为关节下区的局部异常表现为关节下区的局部异常低信号，可分低信号，可分4 4型：均匀；不均匀；环状；带状。目前，普遍型：均匀；不均匀；环状；带状。目前，普遍认为认为MRIMRI是股骨头坏死早期诊断的最佳方法之一。是股骨头坏死早期诊断的最佳方法之一。第三十张，PPT共五十页，创作于2022年6月分期1Ficat分期（临床应用广泛）2Florida分期3Pennsylvania分期4国际骨循环研究会(ARCO)分期5日本骨坏死研究分期6Pittsburgh(匹兹堡)分期7其它分期第三十一张，PPT共五十页，创作于2022年6
18、月0 0期：无症状，期：无症状，X X线片正常线片正常。期：是期：是X X射线表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松，射线表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松，50%50%患者患者有疼痛和髋关节活动受限症状，骨的功能性检查可能检测出有疼痛和髋关节活动受限症状，骨的功能性检查可能检测出阳性结果阳性结果;期：期：X X线片示广泛的骨质疏松，有散在的骨硬化或囊性变，线片示广泛的骨质疏松，有散在的骨硬化或囊性变，股骨头的轮廓正常，髓芯活检肯定有组织病理学的改变，临股骨头的轮廓正常，髓芯活检肯定有组织病理学的改变，临床症状明显床症状明显 期：期：X X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷大于线片示股骨头内硬化、囊
19、变，股骨头塌陷大于2mm2mm，有，有新月征，关节间隙正常，临床症状明显加重新月征，关节间隙正常，临床症状明显加重 期：骨关节炎期，期：骨关节炎期，X X片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，关片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，关节软骨丢失，临床症状疼痛明显，髋关节各项活动明显受限。节软骨丢失，临床症状疼痛明显，髋关节各项活动明显受限。第三十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月新月征第三十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月核素三相骨扫描检查（略）第三十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月骨髓功能检查 1、骨髓内压测定：正常静息压2.67KPaKPa，一一般般不不超超过过44KPaKPa
20、（30mmHg30mmHg），加压试验压力为5.3KpaKpa，压力超过正常上限，提示早期股骨头缺血性坏死。压力超过正常上限，提示早期股骨头缺血性坏死。2 2、骨内静脉造影：、骨内静脉造影：以上两点并不是股骨头缺血性坏死所特异的现象，骨内瘀血综合征及骨性关节炎也可见到异常。髓芯活检：空心环锯，钻取髓芯病检。髓芯活检：空心环锯，钻取髓芯病检。第三十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月数字图象分析：较X片可提早9-18个月诊断。用普通X片线置于多光谱彩色数据系统上，进行校正处理，坏死区在彩色图象上呈蓝色。第三十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月三、鉴别诊断1、髋关节结核；2、强直性脊
21、柱炎；3、髋关节骨性关节炎。第三十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月四、治疗治疗原则（治疗从以下三方面着手）：解决血液循环障碍，促进骨坏死修复治疗本病的基本方法。防止塌陷保留髋关节功能，防止晚期骨关节炎的关键。纠正塌陷和增生变形针对晚期患者的治疗方法。第三十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月（一）非手术治疗：1、一般治疗：停止使用激素、戒酒、减少或禁止负重、理疗。内治法：中药治疗适用于、期的治疗，特别是一些不愿意手术的患者，、期的配合治疗。第三十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月（二）手术治疗第四十张，PPT共五十页，创作于2022年6月1、髓芯减压术：适用于、期。作用
22、：通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉郁滞，改善血液循环，以促进修复。第四十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月2、股骨转子间区截骨术：适用于、期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。作用：通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压，为自身修复创造条件。此方法目前较少采用（做此手术后再做人工关节会有很大的困难）。具体有内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转截骨术。第四十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月经转子间前旋转截骨术第四十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于期、期早期。作用：提供活骨，改善血供，同时向
23、股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。具体方法：带缝匠肌或股方肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术等（较少用）。第四十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月吻合血管的腓骨游离移植术第四十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月4、多条血管束植入：适用于、期患者。作用：提供充分血运，改善静脉回流，降低骨内高压。血管束来源主要是旋股外侧动脉的升支，横降支。做此手术时，要做髓芯减压术。第四十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月5、人工关节置换术：行人工全髋关节置换术。适应症：年龄大于60岁的晚期患者。目前为了提高生活质量，适应证有所放宽。第四十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月6、胎儿软骨移植术：用于55岁以下成人，股骨头、颈完整，仅有囊性变或股骨头增大半脱位的本病患者。作用：修补关节软骨缺损。7、胎儿骨移植术：适用于、期。作用是提供活骨，股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。8、DSA血管融通术第四十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月总结股骨头缺血坏死为常见病、多发病，治疗关键在于早期诊断，尽可能的恢复血供，去除危险因素，治疗方法多种多样，应根据患者具体情况选择。第四十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第五十张，PPT共五十页，创作于2022年6月