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1、鱼骨骨图分析法分析法1第1页，本讲稿共11页如何构建因果图如何构建因果图1.把“为什么问题(最终问题陈述所描述的问题)会发生”作为鱼头2.选择主分支A.传统上的主分支a.人员/Peopleb.机器/Machinec.方法/Methodd.物料/Materialse.环境/EnvironmentB.使用主要的流程步骤C.头脑风暴法&亲和图(详见后页)2第2页，本讲稿共11页构建鱼骨图构建鱼骨图(续续.).)3.对于每一个主分支问5次“为什么”找出潜在的根本原因使鱼骨丰润起来关注实际发生的事情&不要想当然.4.继续挖掘鱼骨图分支直到得到可验证的，特定的，可对之采取行动的根本原因为止，同时用圆圈把它
2、圈起来.(避免如下这些非特定的原因:1.缺乏培训2.沟通不良3.紧急)管道焊接裂缝裂缝问题管道缺陷供应商未认可裂缝扩产错误的程序设备更换设备缺陷未保养没有人保养人无人监控裂缝无预算销售额下降没有紧跟的程序未培训态度不端正程序不可用3第3页，本讲稿共11页构建鱼骨图构建鱼骨图(续续.).)5.检查逻辑从鱼头到主分支再到末分支鱼头到主分支再到末分支 来问“为什么？”符合情理吗?是否完全?从末分支到主分支再到鱼头末分支到主分支再到鱼头来说“.引起.”符合情理吗?是否完全?6.检查以下情况:足够的丰润(如果某一潜在的根本原因并不在鱼骨图上，那么就不会有针对它的解决方案)分支挖掘到足够详细了吗?鱼骨图是
3、否不均匀对称?分支是否都在同一个层次上停止?避免“例子”和症状!4第4页，本讲稿共11页症状症状VSVS根本原因根本原因Mike是一个电脑程序员,最近他患上了有规则的头疼(在公司和在家都是如此).他用阿司匹林来镇痛，但疼痛周而复止的不断发作.Mike的妻子建议他去看一下医生当发现Mike患有弱视后,医生给他配了副眼睛，从此Mike的头疼消失了.症状症状:Mike不停的服用阿司匹林来止疼，但并没有彻底解决头疼根本原因根本原因:真正的原因是弱视，但弱视被矫正了，头疼没有了(至少当Mike戴上眼镜时没有了)5第5页，本讲稿共11页症状症状(续续)一个发电厂的警报系统汇报了大量的假警报(每天125次)
4、.一个小组被授权来找出原因并对其进行改善.(由红外线系统产生的假警报可接受水平为每天25次).小组询问了保安人员,询问的结果让小组相信假信号是由浣熊引起的.至此,小组决定对浣熊收集数据并且设计了表格来记录不同的动物进入工厂的次数.他们发现76%的假信号都是由浣熊引起的.“呵哈!”他们认为,“我们找到了根本原因!”小组建议使用陷阱来对付浣熊,很快他们就抓到了120只浣熊.假信号很快就下降到每天30次以下 然而2周过后问题又出现了，每天的假信号又超过了100次.正如其他的例子一样,这个小组处理的只是表面的症状,但从来没有问过后面的根本原因“是什么使得浣熊进入工厂?”(根本原因:一个小的垃圾堆放处吸
5、引浣熊进入工厂 当这个根本原因被消除后,假信号很快就下降到每天30次以下)6第6页，本讲稿共11页鱼骨图的例子鱼骨图的例子环境工具/设备方法人送货时间太长太多的电话未听到声音电话系统故障Beepers运转不正常无遥控器不清楚谁接听搬运工太少7第7页，本讲稿共11页另外一个例子另外一个例子 8第8页，本讲稿共11页选择主分支选择主分支(头脑风暴法头脑风暴法/亲和图亲和图)头脑风暴法头脑风暴法展开一系列答案来回答鱼头的问题(最终问题称述所描述的问题)为什么会存在?谁应参加头脑风暴法的会议?小组成员管理层其他熟识流程的人9第9页，本讲稿共11页做亲和图的流程做亲和图的流程和以前一样,以项目小组或着扩
6、大小组的形式来使用可以达到很好的效果把以头脑风暴法得到的理由分别写在黄色的小粘纸上把所有的纸随意的粘放在墙上(或者放在台面上)运用亲和图时,对于参与者有以下指引:“大家不要说话,每个人都上前来把这些小纸张以你认为合理的依据分组.”“如果有一些理由同时属于不同的组,把纸张复制一份并放在这些组里面.”继续以上的程序使组数稳定下来(通常会形成4-7组)让参与者返回到座位上大声念出每一组里面的各项内容然后就每一个组的组名达成一致(我们把它叫做“顶石”)10第10页，本讲稿共11页使用使用“顶石顶石”现在以下方式构建鱼骨图:把顶石作为主分支把顶石所包含的建议作为次一级的分支(通常还是不完整的，但是是一个好的开始)接下来的程序和以前一样11第11页，本讲稿共11页