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1、医疗纠纷防范与处理中的维权意识医疗纠纷防范与处理中的维权意识医疗事故与医疗损害鉴定标准医疗事故：违反诊疗常规、规范 最低要求医疗损害：未尽到应尽的诊疗义务 较高要求2015年年 受理受理 2016年年 受理受理事故鉴定 69 例 42例损害鉴定 47例 46例自律自律维权的前提维权的前提客观事实法律事实转化是维权的基础案例一案例一 患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，6565岁。因岁。因岁。因岁。因“进行性排尿不畅十年，进行性排尿不畅十年，进行性排尿不畅十年，进行性排尿不畅十年，加重半年加重半年加重半年加重半年”拟前列腺增生入住医院，入院查体时拟前列腺增生入住医院，入院查体时拟前列腺增生入
2、住医院，入院查体时拟前列腺增生入住医院，入院查体时右上臂可扪及一大小约右上臂可扪及一大小约右上臂可扪及一大小约右上臂可扪及一大小约644cm644cm肿块，质韧，边肿块，质韧，边肿块，质韧，边肿块，质韧，边界尚清，边缘尚完整，活动度差，无压痛，并请界尚清，边缘尚完整，活动度差，无压痛，并请界尚清，边缘尚完整，活动度差，无压痛，并请界尚清，边缘尚完整，活动度差，无压痛，并请骨科会诊。因患者拒绝行前列腺手术治疗，住院骨科会诊。因患者拒绝行前列腺手术治疗，住院骨科会诊。因患者拒绝行前列腺手术治疗，住院骨科会诊。因患者拒绝行前列腺手术治疗，住院6 6天行右上臂肿块切除术，术中在肿块近端肱肌与天行右上臂
3、肿块切除术，术中在肿块近端肱肌与天行右上臂肿块切除术，术中在肿块近端肱肌与天行右上臂肿块切除术，术中在肿块近端肱肌与肱桡肌之间向近端显露桡神经，钝性分离肱桡肌肱桡肌之间向近端显露桡神经，钝性分离肱桡肌肱桡肌之间向近端显露桡神经，钝性分离肱桡肌肱桡肌之间向近端显露桡神经，钝性分离肱桡肌肌纤维，见桡神经与肿块粘连，显露肿块及其表肌纤维，见桡神经与肿块粘连，显露肿块及其表肌纤维，见桡神经与肿块粘连，显露肿块及其表肌纤维，见桡神经与肿块粘连，显露肿块及其表面桡神经，钝性分离桡神经，游离肿块，见肿块面桡神经，钝性分离桡神经，游离肿块，见肿块面桡神经，钝性分离桡神经，游离肿块，见肿块面桡神经，钝性分离桡神
4、经，游离肿块，见肿块约约约约42.52cm42.52cm，予以切除。，予以切除。，予以切除。，予以切除。术后病理诊断（右上臂）神经鞘瘤。术后病理诊断（右上臂）神经鞘瘤。术后患者出现右腕、右拇指、右食指、右术后患者出现右腕、右拇指、右食指、右中指背伸不能，予脱水消肿、营养神经、中指背伸不能，予脱水消肿、营养神经、支具固定等治疗，功能恢复欠佳，出院。支具固定等治疗，功能恢复欠佳，出院。出院后出院后10天，患者因右腕关节不能背伸至天，患者因右腕关节不能背伸至南京市鼓楼医院就诊，肌电图检查提示右桡南京市鼓楼医院就诊，肌电图检查提示右桡神经损伤神经损伤”。后患者再次入住该院，请上海后患者再次入住该院，请
5、上海华山医院主任会诊并行右桡神经探查松解术，华山医院主任会诊并行右桡神经探查松解术，术中见桡神经至肘上术中见桡神经至肘上5cm左右部位大量瘢痕左右部位大量瘢痕组织增生、包裹、粘连，松解后见桡神经连组织增生、包裹、粘连，松解后见桡神经连续性完好，于疤痕部位注射曲安奈德和利多续性完好，于疤痕部位注射曲安奈德和利多卡因行药物松解，术后予营养神经等治疗。卡因行药物松解，术后予营养神经等治疗。术后患者右腕关节功能有所恢复，复查肌电术后患者右腕关节功能有所恢复，复查肌电图仍为右桡神经损伤。图仍为右桡神经损伤。专家意见专家意见专家意见专家意见 1.1.医方术前对患者右上臂包块的性质未充分评估，医方术前对患者
6、右上臂包块的性质未充分评估，医方术前对患者右上臂包块的性质未充分评估，医方术前对患者右上臂包块的性质未充分评估，术中在发现神经和肿块密切相连、不能排除肿块来术中在发现神经和肿块密切相连、不能排除肿块来术中在发现神经和肿块密切相连、不能排除肿块来术中在发现神经和肿块密切相连、不能排除肿块来自于神经组织的情况下，未与患方沟通即切除肿块，自于神经组织的情况下，未与患方沟通即切除肿块，自于神经组织的情况下，未与患方沟通即切除肿块，自于神经组织的情况下，未与患方沟通即切除肿块，存在过错，与患者目前损害后果存在一定因果关系。存在过错，与患者目前损害后果存在一定因果关系。存在过错，与患者目前损害后果存在一定
7、因果关系。存在过错，与患者目前损害后果存在一定因果关系。2.2.因患者术前右上臂肿块神经压迫症状不典型，因患者术前右上臂肿块神经压迫症状不典型，因患者术前右上臂肿块神经压迫症状不典型，因患者术前右上臂肿块神经压迫症状不典型，医方考虑神经源性肿块存在难度，术后病理证实为医方考虑神经源性肿块存在难度，术后病理证实为医方考虑神经源性肿块存在难度，术后病理证实为医方考虑神经源性肿块存在难度，术后病理证实为神经鞘瘤，手术切除极易损伤神经，且在明确神经神经鞘瘤，手术切除极易损伤神经，且在明确神经神经鞘瘤，手术切除极易损伤神经，且在明确神经神经鞘瘤，手术切除极易损伤神经，且在明确神经损伤后医方积极采取补救措
8、施，故医方承担次要责损伤后医方积极采取补救措施，故医方承担次要责损伤后医方积极采取补救措施，故医方承担次要责损伤后医方积极采取补救措施，故医方承担次要责任。任。任。任。结论结论 本病例构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任。本病例构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任。本病例构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任。本病例构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任。思考思考 1 1、术前准备不充分（包括体检不细、未分析性质、术前准备不充分（包括体检不细、未分析性质、术前准备不充分（包括体检不细、未分析性质、术前准备不充分（包括体检不细、未分析性质、未作未作未作未作B B超等探查）；超等探查）；超等探查）；超
9、等探查）；2 2、术中对所见的情况不分析、认知，未告知切除、术中对所见的情况不分析、认知，未告知切除、术中对所见的情况不分析、认知，未告知切除、术中对所见的情况不分析、认知，未告知切除后可能的后果。后可能的后果。后可能的后果。后可能的后果。案例二案例二 患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，6161岁。因岁。因岁。因岁。因“腹部隐痛不适伴便血腹部隐痛不适伴便血腹部隐痛不适伴便血腹部隐痛不适伴便血2 2月余月余月余月余”入住医院，患者入院前入住医院，患者入院前入住医院，患者入院前入住医院，患者入院前2 2个月无明显诱因下个月无明显诱因下个月无明显诱因下个月无明显诱因下出现腹部疼痛，伴大便性状改
10、变，有间隙性血便，出现腹部疼痛，伴大便性状改变，有间隙性血便，出现腹部疼痛，伴大便性状改变，有间隙性血便，出现腹部疼痛，伴大便性状改变，有间隙性血便，未予处理，后症状加重去医院就诊，入院当日查肠未予处理，后症状加重去医院就诊，入院当日查肠未予处理，后症状加重去医院就诊，入院当日查肠未予处理，后症状加重去医院就诊，入院当日查肠镜示直肠：距肛门镜示直肠：距肛门镜示直肠：距肛门镜示直肠：距肛门4-8cm4-8cm见不规则隆起；病理诊断：见不规则隆起；病理诊断：见不规则隆起；病理诊断：见不规则隆起；病理诊断：“距肛门距肛门距肛门距肛门4-8cm4-8cm直肠直肠直肠直肠”腺癌。患者腺癌。患者腺癌。患者
11、腺癌。患者1818年前有右侧髋年前有右侧髋年前有右侧髋年前有右侧髋关节置换手术史，入院诊断：关节置换手术史，入院诊断：关节置换手术史，入院诊断：关节置换手术史，入院诊断：1.1.直肠恶性肿瘤；直肠恶性肿瘤；直肠恶性肿瘤；直肠恶性肿瘤；2.2.右右右右侧髋关节置换术后。侧髋关节置换术后。侧髋关节置换术后。侧髋关节置换术后。入院后第三天，腹部入院后第三天，腹部入院后第三天，腹部入院后第三天，腹部CTCT平扫示直肠壁增厚，伴周围小淋平扫示直肠壁增厚，伴周围小淋平扫示直肠壁增厚，伴周围小淋平扫示直肠壁增厚，伴周围小淋巴结。第四天行腹腔镜直肠癌根治术。术后病理报告：直肠巴结。第四天行腹腔镜直肠癌根治术。
12、术后病理报告：直肠巴结。第四天行腹腔镜直肠癌根治术。术后病理报告：直肠巴结。第四天行腹腔镜直肠癌根治术。术后病理报告：直肠镜下瘤细胞呈不规则腺管样排列，浸润性生长，细胞有异型。镜下瘤细胞呈不规则腺管样排列，浸润性生长，细胞有异型。镜下瘤细胞呈不规则腺管样排列，浸润性生长，细胞有异型。镜下瘤细胞呈不规则腺管样排列，浸润性生长，细胞有异型。诊断：（直肠）中分化腺癌，癌组织浸润肠壁深肌层，上、诊断：（直肠）中分化腺癌，癌组织浸润肠壁深肌层，上、诊断：（直肠）中分化腺癌，癌组织浸润肠壁深肌层，上、诊断：（直肠）中分化腺癌，癌组织浸润肠壁深肌层，上、下切缘无癌组织浸润；肠系膜淋巴结（下切缘无癌组织浸润；
13、肠系膜淋巴结（下切缘无癌组织浸润；肠系膜淋巴结（下切缘无癌组织浸润；肠系膜淋巴结（2/112/11）见癌组织转移。）见癌组织转移。）见癌组织转移。）见癌组织转移。术后患者肛门一直有分泌物排出，术后术后患者肛门一直有分泌物排出，术后术后患者肛门一直有分泌物排出，术后术后患者肛门一直有分泌物排出，术后1010天出院，出院诊断：天出院，出院诊断：天出院，出院诊断：天出院，出院诊断：直肠腺癌（直肠腺癌（直肠腺癌（直肠腺癌（T2N1M0T2N1M0）、右侧髋关节置换术后。出院后患者）、右侧髋关节置换术后。出院后患者）、右侧髋关节置换术后。出院后患者）、右侧髋关节置换术后。出院后患者在当地医院行化疗，后又
14、行放疗，效果欠佳，患者于术后近在当地医院行化疗，后又行放疗，效果欠佳，患者于术后近在当地医院行化疗，后又行放疗，效果欠佳，患者于术后近在当地医院行化疗，后又行放疗，效果欠佳，患者于术后近1616月在家中去世。月在家中去世。月在家中去世。月在家中去世。事由：对手术方式提出质疑。事由：对手术方式提出质疑。事由：对手术方式提出质疑。事由：对手术方式提出质疑。专家意见专家意见 1.1.根据现有资料，患者直肠癌诊断明确，医方根据现有资料，患者直肠癌诊断明确，医方根据现有资料，患者直肠癌诊断明确，医方根据现有资料，患者直肠癌诊断明确，医方行腹腔镜直肠癌根治术符合手术指征，术后出现肿行腹腔镜直肠癌根治术符合
15、手术指征，术后出现肿行腹腔镜直肠癌根治术符合手术指征，术后出现肿行腹腔镜直肠癌根治术符合手术指征，术后出现肿瘤复发转移，是导致患者死亡的直接原因。瘤复发转移，是导致患者死亡的直接原因。瘤复发转移，是导致患者死亡的直接原因。瘤复发转移，是导致患者死亡的直接原因。2.2.患者为男性，肠镜检查在距肛门患者为男性，肠镜检查在距肛门患者为男性，肠镜检查在距肛门患者为男性，肠镜检查在距肛门4-8cm4-8cm见不见不见不见不规则隆起，病理诊断腺癌，术前规则隆起，病理诊断腺癌，术前规则隆起，病理诊断腺癌，术前规则隆起，病理诊断腺癌，术前CTCT示直肠壁增厚，示直肠壁增厚，示直肠壁增厚，示直肠壁增厚，伴周围小
16、淋巴结，手术方式应行伴周围小淋巴结，手术方式应行伴周围小淋巴结，手术方式应行伴周围小淋巴结，手术方式应行MilesMiles术（直肠腹术（直肠腹术（直肠腹术（直肠腹会阴切除术），而医方行会阴切除术），而医方行会阴切除术），而医方行会阴切除术），而医方行HartmannHartmann术（腹腔镜直术（腹腔镜直术（腹腔镜直术（腹腔镜直肠切除肠切除肠切除肠切除+结肠造瘘术），手术方式选择不当，影响手结肠造瘘术），手术方式选择不当，影响手结肠造瘘术），手术方式选择不当，影响手结肠造瘘术），手术方式选择不当，影响手术效果，存在过错，与患者直肠癌复发转移存在一术效果，存在过错，与患者直肠癌复发转移存在一术
17、效果，存在过错，与患者直肠癌复发转移存在一术效果，存在过错，与患者直肠癌复发转移存在一定因果关系，其参与度为轻微因素。定因果关系，其参与度为轻微因素。定因果关系，其参与度为轻微因素。定因果关系，其参与度为轻微因素。思考思考 1.1.术前重大手术讨论；是否形式；术前重大手术讨论；是否形式；术前重大手术讨论；是否形式；术前重大手术讨论；是否形式；2.2.术前应尽告知义务；是否具体；术前应尽告知义务；是否具体；术前应尽告知义务；是否具体；术前应尽告知义务；是否具体；3.3.术中发现情况时谈话、履行签字（补救），是术中发现情况时谈话、履行签字（补救），是术中发现情况时谈话、履行签字（补救），是术中发现
18、情况时谈话、履行签字（补救），是否到位。否到位。否到位。否到位。案例三案例三 患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，7676岁。因岁。因岁。因岁。因“活动后胸闷、乏力活动后胸闷、乏力活动后胸闷、乏力活动后胸闷、乏力1010月，加重一周月，加重一周月，加重一周月，加重一周”入住医入住医入住医入住医院。患者入院前院。患者入院前院。患者入院前院。患者入院前1010个月反复出现活动后胸闷、气喘、乏力，伴心悸，持续个月反复出现活动后胸闷、气喘、乏力，伴心悸，持续个月反复出现活动后胸闷、气喘、乏力，伴心悸，持续个月反复出现活动后胸闷、气喘、乏力，伴心悸，持续时间不等，在外院诊断为时间不等，在外院诊断为时
19、间不等，在外院诊断为时间不等，在外院诊断为“肥厚型非梗阻性心肌病肥厚型非梗阻性心肌病肥厚型非梗阻性心肌病肥厚型非梗阻性心肌病”，经治疗好转出院，经治疗好转出院，经治疗好转出院，经治疗好转出院，后服用后服用后服用后服用“阿司匹林、瑞舒伐他汀、曲美他嗪阿司匹林、瑞舒伐他汀、曲美他嗪阿司匹林、瑞舒伐他汀、曲美他嗪阿司匹林、瑞舒伐他汀、曲美他嗪”等。近一周来患者症状加重，等。近一周来患者症状加重，等。近一周来患者症状加重，等。近一周来患者症状加重，自述心率自述心率自述心率自述心率4040次次次次/分，查动态心电图示极度窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性分，查动态心电图示极度窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性分
20、，查动态心电图示极度窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性分，查动态心电图示极度窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性逸博及逸博心率，房性早搏伴非持续性房速，阵发性房颤，偶发室早，平逸博及逸博心率，房性早搏伴非持续性房速，阵发性房颤，偶发室早，平逸博及逸博心率，房性早搏伴非持续性房速，阵发性房颤，偶发室早，平逸博及逸博心率，房性早搏伴非持续性房速，阵发性房颤，偶发室早，平均心率均心率均心率均心率4040次次次次/分，最慢分，最慢分，最慢分，最慢2626次次次次/分，最快分，最快分，最快分，最快8080次次次次/分，最长分，最长分，最长分，最长RRRR间期间期间期间期2.962.96秒；心脏秒；心脏秒；心脏秒；
21、心脏彩超示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣关闭不全（轻到中），三尖瓣关闭彩超示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣关闭不全（轻到中），三尖瓣关闭彩超示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣关闭不全（轻到中），三尖瓣关闭彩超示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣关闭不全（轻到中），三尖瓣关闭不全（轻到中），主动脉瓣关闭不全（轻），肺动脉高压（重），双房增不全（轻到中），主动脉瓣关闭不全（轻），肺动脉高压（重），双房增不全（轻到中），主动脉瓣关闭不全（轻），肺动脉高压（重），双房增不全（轻到中），主动脉瓣关闭不全（轻），肺动脉高压（重），双房增大。大。大。大。查心电图示窦性停搏、室性逸博心律，心率查心电图示窦性停搏、室性逸博心
22、律，心率查心电图示窦性停搏、室性逸博心律，心率查心电图示窦性停搏、室性逸博心律，心率3333次次次次/分。患者有分。患者有分。患者有分。患者有“高血高血高血高血压病、糖尿病压病、糖尿病压病、糖尿病压病、糖尿病”史，平素予史，平素予史，平素予史，平素予“厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦7575mgmg”口服控制血压，予糖恒康、口服控制血压，予糖恒康、口服控制血压，予糖恒康、口服控制血压，予糖恒康、活力源控制血糖，自诉血糖控制可，入院诊断：病窦综合征、窦性停搏、活力源控制血糖，自诉血糖控制可，入院诊断：病窦综合征、窦性停搏、活力源控制血糖，自诉血糖控制可，入院诊断：病窦综合征、窦性停搏、活力源控制
23、血糖，自诉血糖控制可，入院诊断：病窦综合征、窦性停搏、肥厚型非梗阻性心肌病、心功能肥厚型非梗阻性心肌病、心功能肥厚型非梗阻性心肌病、心功能肥厚型非梗阻性心肌病、心功能IIIIII级、高血压病、糖尿病。入院后予以级、高血压病、糖尿病。入院后予以级、高血压病、糖尿病。入院后予以级、高血压病、糖尿病。入院后予以临时起搏器安置，查电解质：血钾临时起搏器安置，查电解质：血钾临时起搏器安置，查电解质：血钾临时起搏器安置，查电解质：血钾6.496.49mmolmmol/L/L、钠、钠、钠、钠130.7130.7mmolmmol/L/L、尿素、尿素、尿素、尿素21.7521.75mmolmmol/L/L、肌酐
24、、肌酐、肌酐、肌酐251.6251.6umolumol/L/L、二氧化碳结合力、二氧化碳结合力、二氧化碳结合力、二氧化碳结合力13.013.0mmolmmol/L/L、血糖、血糖、血糖、血糖8.968.96mmolmmol/L/L。予利尿、纠正酸中毒、降血钾治疗，当日。予利尿、纠正酸中毒、降血钾治疗，当日。予利尿、纠正酸中毒、降血钾治疗，当日。予利尿、纠正酸中毒、降血钾治疗，当日2121时时时时5555分复查血分复查血分复查血分复查血钾钾钾钾5.575.57mmolmmol/L/L、钠、钠、钠、钠130.0130.0mmolmmol/L/L、尿素、尿素、尿素、尿素22.2322.23mmolm
25、mol/L/L、肌酐、肌酐、肌酐、肌酐228.3228.3umolumol/L/L、二氧化碳结合力二氧化碳结合力二氧化碳结合力二氧化碳结合力21.021.0mmolmmol/L/L。复查血钾。复查血钾。复查血钾。复查血钾4.28mmol/L4.28mmol/L，患者继续心脏临时，患者继续心脏临时，患者继续心脏临时，患者继续心脏临时起搏器治疗。起搏器治疗。起搏器治疗。起搏器治疗。入院停用自服降糖药物，予米格列奈钙片入院停用自服降糖药物，予米格列奈钙片入院停用自服降糖药物，予米格列奈钙片入院停用自服降糖药物，予米格列奈钙片10mg 10mg 三次三次三次三次/天天天天降血糖。入院第四天行心脏永久起
26、搏器植入术。复查电解质：降血糖。入院第四天行心脏永久起搏器植入术。复查电解质：降血糖。入院第四天行心脏永久起搏器植入术。复查电解质：降血糖。入院第四天行心脏永久起搏器植入术。复查电解质：血钾血钾血钾血钾4.23mmol/L4.23mmol/L、钠、钠、钠、钠133.2mmol/L133.2mmol/L、尿素、尿素、尿素、尿素8.88mmol/L8.88mmol/L、肌、肌、肌、肌酐酐酐酐134.0umol/L134.0umol/L、二氧化碳结合力、二氧化碳结合力、二氧化碳结合力、二氧化碳结合力22.0mmol/L22.0mmol/L。出院。出院。出院。出院。出院。出院。出院。出院后继续服用米格
27、列奈（后继续服用米格列奈（后继续服用米格列奈（后继续服用米格列奈（10mg 10mg 三次三次三次三次/天）天）天）天）,出院后出院后出院后出院后2 2天，门诊换天，门诊换天，门诊换天，门诊换药时患者告知医生自测血糖药时患者告知医生自测血糖药时患者告知医生自测血糖药时患者告知医生自测血糖20.4 mmol/L20.4 mmol/L，医患双方沟通后改，医患双方沟通后改，医患双方沟通后改，医患双方沟通后改用入院前自服的糖恒康、活力源。用入院前自服的糖恒康、活力源。用入院前自服的糖恒康、活力源。用入院前自服的糖恒康、活力源。患者出院后第四天早餐前血糖患者出院后第四天早餐前血糖患者出院后第四天早餐前血
28、糖患者出院后第四天早餐前血糖3.9 mmol/L3.9 mmol/L，餐后，餐后，餐后，餐后7.0 mmol/L7.0 mmol/L，且无明，且无明，且无明，且无明显诱因出现餐后恶心、呕吐，初为胃内容物，至晚间显诱因出现餐后恶心、呕吐，初为胃内容物，至晚间显诱因出现餐后恶心、呕吐，初为胃内容物，至晚间显诱因出现餐后恶心、呕吐，初为胃内容物，至晚间2121点共呕吐十余次无点共呕吐十余次无点共呕吐十余次无点共呕吐十余次无明显好转，饮水后即出现呕吐。当日明显好转，饮水后即出现呕吐。当日明显好转，饮水后即出现呕吐。当日明显好转，饮水后即出现呕吐。当日2121时时时时3939分至该院急诊，急查血气分析分
29、至该院急诊，急查血气分析分至该院急诊，急查血气分析分至该院急诊，急查血气分析示：示：示：示：PH7.21 PO2 116mmHg K+5.5mmol/L Lac 18mmol/LPH7.21 PO2 116mmHg K+5.5mmol/L Lac 18mmol/L（正常值），（正常值），（正常值），（正常值），GLu 6.3mmol/LGLu 6.3mmol/L，BNPBNP为为为为13762pg/ml13762pg/ml，诊断：呕吐待查、永久起搏器植，诊断：呕吐待查、永久起搏器植，诊断：呕吐待查、永久起搏器植，诊断：呕吐待查、永久起搏器植入术后、心功能不全、高血压病、肾功能不全、高血钾症，予
30、补液、碳酸入术后、心功能不全、高血压病、肾功能不全、高血钾症，予补液、碳酸入术后、心功能不全、高血压病、肾功能不全、高血钾症，予补液、碳酸入术后、心功能不全、高血压病、肾功能不全、高血钾症，予补液、碳酸氢钠纠酸及络赛克保护胃黏膜等治疗。复查血气分析示：氢钠纠酸及络赛克保护胃黏膜等治疗。复查血气分析示：氢钠纠酸及络赛克保护胃黏膜等治疗。复查血气分析示：氢钠纠酸及络赛克保护胃黏膜等治疗。复查血气分析示：PH 7.045 PO2 PH 7.045 PO2 137mmHg Lac 23mmol/L137mmHg Lac 23mmol/L，胸部，胸部，胸部，胸部CTCT检查示：右肺阻塞性肺炎。于检查示：
31、右肺阻塞性肺炎。于检查示：右肺阻塞性肺炎。于检查示：右肺阻塞性肺炎。于9 9月月月月2 2日日日日0404时时时时3939分转入分转入分转入分转入ICUICU。转入后予以吸氧、心电监护，完善相关检查。同时限。转入后予以吸氧、心电监护，完善相关检查。同时限。转入后予以吸氧、心电监护，完善相关检查。同时限。转入后予以吸氧、心电监护，完善相关检查。同时限制液体入量，控制感染，纠正酸中毒，制液体入量，控制感染，纠正酸中毒，制液体入量，控制感染，纠正酸中毒，制液体入量，控制感染，纠正酸中毒，CRRTCRRT，测血糖，测血糖，测血糖，测血糖q4hq4h，保护重要脏，保护重要脏，保护重要脏，保护重要脏器功能
32、、维持灌注、营养支持等对症处理。器功能、维持灌注、营养支持等对症处理。器功能、维持灌注、营养支持等对症处理。器功能、维持灌注、营养支持等对症处理。2 2天后复查血乳酸降至正常（天后复查血乳酸降至正常（天后复查血乳酸降至正常（天后复查血乳酸降至正常（1.2mmol/L1.2mmol/L），），），），患者两中下肺有散在湿罗音，痰培养提示克柔假患者两中下肺有散在湿罗音，痰培养提示克柔假患者两中下肺有散在湿罗音，痰培养提示克柔假患者两中下肺有散在湿罗音，痰培养提示克柔假丝酵母菌，血培养提示木糖葡萄球菌，查丝酵母菌，血培养提示木糖葡萄球菌，查丝酵母菌，血培养提示木糖葡萄球菌，查丝酵母菌，血培养提示木糖
33、葡萄球菌，查BNPBNP25000pg/ml25000pg/ml，予以替考拉宁、万古霉素抗感染，予以替考拉宁、万古霉素抗感染，予以替考拉宁、万古霉素抗感染，予以替考拉宁、万古霉素抗感染，CRRTCRRT清除炎性介质等治疗，病情逐渐加重。清除炎性介质等治疗，病情逐渐加重。清除炎性介质等治疗，病情逐渐加重。清除炎性介质等治疗，病情逐渐加重。入院第入院第入院第入院第1818天，抢救无效死亡。死亡诊断：感染天，抢救无效死亡。死亡诊断：感染天，抢救无效死亡。死亡诊断：感染天，抢救无效死亡。死亡诊断：感染性休克、脓毒血症、乳酸性酸中毒、慢性心功能不性休克、脓毒血症、乳酸性酸中毒、慢性心功能不性休克、脓毒血
34、症、乳酸性酸中毒、慢性心功能不性休克、脓毒血症、乳酸性酸中毒、慢性心功能不全急性加重期、心功能全急性加重期、心功能全急性加重期、心功能全急性加重期、心功能级、肥厚型非梗阻性心肌级、肥厚型非梗阻性心肌级、肥厚型非梗阻性心肌级、肥厚型非梗阻性心肌病、病窦综合征、心脏起搏器植入术后、肺部感染、病、病窦综合征、心脏起搏器植入术后、肺部感染、病、病窦综合征、心脏起搏器植入术后、肺部感染、病、病窦综合征、心脏起搏器植入术后、肺部感染、2 2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、高钾血型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、高钾血型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、高钾血型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全
35、、高钾血症、高血压病、贫血。症、高血压病、贫血。症、高血压病、贫血。症、高血压病、贫血。事由：事由：患者转入患者转入患者转入患者转入ICUICU后，医院对乳酸酸中毒原因不清，嘱家人后，医院对乳酸酸中毒原因不清，嘱家人后，医院对乳酸酸中毒原因不清，嘱家人后，医院对乳酸酸中毒原因不清，嘱家人拿出所有近期服的药物，发现为米格列奈说明书中记载拿出所有近期服的药物，发现为米格列奈说明书中记载拿出所有近期服的药物，发现为米格列奈说明书中记载拿出所有近期服的药物，发现为米格列奈说明书中记载（1 1）围手术禁忌；（）围手术禁忌；（）围手术禁忌；（）围手术禁忌；（2 2）对老年、肾功不全者慎用；（）对老年、肾功
36、不全者慎用；（）对老年、肾功不全者慎用；（）对老年、肾功不全者慎用；（3 3）有引起乳酸升高的不良反应。有引起乳酸升高的不良反应。有引起乳酸升高的不良反应。有引起乳酸升高的不良反应。疑难病例及死亡病例讨论中均考虑乳酸酸中毒与使用米疑难病例及死亡病例讨论中均考虑乳酸酸中毒与使用米疑难病例及死亡病例讨论中均考虑乳酸酸中毒与使用米疑难病例及死亡病例讨论中均考虑乳酸酸中毒与使用米格死奈格死奈格死奈格死奈 有关。有关。有关。有关。专家意见专家意见 医方的过错行为与患者死亡存在一定因果关系，医方的过错行为与患者死亡存在一定因果关系，医方的过错行为与患者死亡存在一定因果关系，医方的过错行为与患者死亡存在一定
37、因果关系，其参与度为轻微因素。其参与度为轻微因素。其参与度为轻微因素。其参与度为轻微因素。思考思考 1 1、对所用药物是否明白；、对所用药物是否明白；、对所用药物是否明白；、对所用药物是否明白；2 2、是否需咨询或请专科会诊；、是否需咨询或请专科会诊；、是否需咨询或请专科会诊；、是否需咨询或请专科会诊；3 3、习惯用法是否正确。、习惯用法是否正确。、习惯用法是否正确。、习惯用法是否正确。案例四案例四 患儿，男，患儿，男，患儿，男，患儿，男，4 4岁。岁。岁。岁。20152015年年年年2 2月月月月2626日下午因日下午因日下午因日下午因“溺水致呼吸心溺水致呼吸心溺水致呼吸心溺水致呼吸心跳停止
38、跳停止跳停止跳停止”于于于于1515时时时时3030分由分由分由分由“120”120”送至医院急诊科，就诊时患送至医院急诊科，就诊时患送至医院急诊科，就诊时患送至医院急诊科，就诊时患儿刺激无反应、全身湿凉，皮肤苍白，大动脉无搏动，无自儿刺激无反应、全身湿凉，皮肤苍白，大动脉无搏动，无自儿刺激无反应、全身湿凉，皮肤苍白，大动脉无搏动，无自儿刺激无反应、全身湿凉，皮肤苍白，大动脉无搏动，无自主呼吸，无心跳，腹胀，肌张力无。立即给予清理气道、胸主呼吸，无心跳，腹胀，肌张力无。立即给予清理气道、胸主呼吸，无心跳，腹胀，肌张力无。立即给予清理气道、胸主呼吸，无心跳，腹胀，肌张力无。立即给予清理气道、胸外
39、按压、人工呼吸等心肺复苏抢救，外按压、人工呼吸等心肺复苏抢救，外按压、人工呼吸等心肺复苏抢救，外按压、人工呼吸等心肺复苏抢救，1616时时时时0404分恢复自主心律，分恢复自主心律，分恢复自主心律，分恢复自主心律，1616时时时时3939分载有患儿的救护车从医院出发转南京市儿童医院，分载有患儿的救护车从医院出发转南京市儿童医院，分载有患儿的救护车从医院出发转南京市儿童医院，分载有患儿的救护车从医院出发转南京市儿童医院，1717时时时时3737分到达花旗营收费站附近时车辆燃料耗尽，随即联系分到达花旗营收费站附近时车辆燃料耗尽，随即联系分到达花旗营收费站附近时车辆燃料耗尽，随即联系分到达花旗营收费
40、站附近时车辆燃料耗尽，随即联系当地急救部门，当地急救部门，当地急救部门，当地急救部门，1717时时时时5353分南京市高新医院救护车到达花旗营分南京市高新医院救护车到达花旗营分南京市高新医院救护车到达花旗营分南京市高新医院救护车到达花旗营收费站，于收费站，于收费站，于收费站，于1818时时时时4545分将患儿送至南京市儿童医院，分将患儿送至南京市儿童医院，分将患儿送至南京市儿童医院，分将患儿送至南京市儿童医院，1919时时时时0101分分分分患儿入住患儿入住患儿入住患儿入住ICUICU病房，病房，病房，病房，入院诊断：入院诊断：1.溺水；溺水；2.缺氧缺血性缺氧缺血性脑病；脑病；3.心肺复苏术
41、后；心肺复苏术后；4.呼吸衰竭。呼吸衰竭。入院后予呼吸机辅助通气、心电监护、入院后予呼吸机辅助通气、心电监护、亚低温治疗，同时予拉氧头孢抗感染，亚低温治疗，同时予拉氧头孢抗感染，脑苷肌肽、奥拉西坦保护脑细胞，甘露脑苷肌肽、奥拉西坦保护脑细胞，甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，杜玛营养支醇、甘油果糖脱水降颅压，杜玛营养支持对症治疗等抢救持对症治疗等抢救4天无效死亡。天无效死亡。专家意见专家意见 1.患儿系溺水致呼吸心跳停止，造成缺患儿系溺水致呼吸心跳停止，造成缺血缺氧性脑病，进而引发多器官功能衰竭死血缺氧性脑病，进而引发多器官功能衰竭死亡。亡。2.医院在患儿转院过程中，未能保证救医院在患儿转院过程中，
42、未能保证救护车辆的正常运转，途中延搁约护车辆的正常运转，途中延搁约16分钟到达分钟到达目的地，存在过错，与患儿死亡存在一定因目的地，存在过错，与患儿死亡存在一定因果关系，参与度为轻微因素。果关系，参与度为轻微因素。3.3.溺水患儿抢救成功与否主要取决于溺水时间、溺水患儿抢救成功与否主要取决于溺水时间、溺水患儿抢救成功与否主要取决于溺水时间、溺水患儿抢救成功与否主要取决于溺水时间、呼吸心跳停止时间及现场早期的有效处置。根据现呼吸心跳停止时间及现场早期的有效处置。根据现呼吸心跳停止时间及现场早期的有效处置。根据现呼吸心跳停止时间及现场早期的有效处置。根据现有资料结合临床综合分析认为，该患儿从溺水至
43、救有资料结合临床综合分析认为，该患儿从溺水至救有资料结合临床综合分析认为，该患儿从溺水至救有资料结合临床综合分析认为，该患儿从溺水至救护车到达现场时，相对时间较长，早期未能获得有护车到达现场时，相对时间较长，早期未能获得有护车到达现场时，相对时间较长，早期未能获得有护车到达现场时，相对时间较长，早期未能获得有效复苏，是导致患儿呼吸心跳停止、缺血缺氧性脑效复苏，是导致患儿呼吸心跳停止、缺血缺氧性脑效复苏，是导致患儿呼吸心跳停止、缺血缺氧性脑效复苏，是导致患儿呼吸心跳停止、缺血缺氧性脑病，进而引发多器官功能衰竭死亡的最主要原因。病，进而引发多器官功能衰竭死亡的最主要原因。病，进而引发多器官功能衰竭死亡的最主要原因。病，进而引发多器官功能衰竭死亡的最主要原因。思考思考 1 1、医院的后勤服务部门也有医疗纠纷防范的责任！、医院的后勤服务部门也有医疗纠纷防范的责任！、医院的后勤服务部门也有医疗纠纷防范的责任！、医院的后勤服务部门也有医疗纠纷防范的责任！2 2、有许多医疗纠纷因服务态度不好而触发！、有许多医疗纠纷因服务态度不好而触发！、有许多医疗纠纷因服务态度不好而触发！、有许多医疗纠纷因服务态度不好而触发！