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1、卒中后癫痫及长程管理卒中后癫痫及长程管理国际抗癫痫联盟：癫痫定义的更新国际抗癫痫联盟：癫痫定义的更新1至少两次非诱发（或反射性）发作，至少两次非诱发（或反射性）发作，两次发作间隔两次发作间隔24小时以上小时以上2一次非诱发（或反射性）发作后的未一次非诱发（或反射性）发作后的未来十年内再次发作的可能性与两次非来十年内再次发作的可能性与两次非诱发发作后再发风险相当（至少诱发发作后再发风险相当（至少60%）23诊断为癫痫综合征诊断为癫痫综合征2005定定义义2014新新增增2014新新增增满足以下任一一条：Fisher RS,Acevedo C,Arzimanoglou A,et al.Epilep
2、sia 2014;55:475-82概念概念l卒中后癫痫发作（post-strokeseizure)l卒中后癫痫(post-strokeepilepsy)流行病学流行病学01020304050607080901000451415242544456465+其他其他所占比例所占比例(%)退行性变退行性变脑血管疾病脑血管疾病 肿瘤肿瘤外伤外伤感染感染脑发育异常脑发育异常流行病学流行病学l所有癫痫患者中，卒中后癫痫占11%，癫痫持续状态患者22%。l老年新诊断癫痫患者55%为卒中后癫痫l脑卒中是老年人癫痫发作最常见的原因危险因素危险因素v脑内出血v蛛网膜下腔出血v皮层受累（出现转换）v大范围神经元损伤
3、（多脑叶受累）v心血管栓子脱落所致脑梗死HamerHM.Seizuresandepilepsiesafterstroke.Nervenarzt,2009,80(4):405-14.痫性发作与卒中部位的关系痫性发作与卒中部位的关系v壳核和丘脑出血很少引起癫痫发作v脑叶出血常并发癫痫：颞叶41%，顶叶41%，枕叶22%，额叶12%，岛叶10%v小脑及脑干出血极少继发癫痫vAVM及动脉瘤破裂引起的皮层型脑出血极易伴发早期癫痫v病灶大者并发癫痫的比例明显高于病灶小者分类分类l早发性癫痫发作(early-onsetseizure，ES)：两周内，出血性卒中为多l迟发性癫痫发作(late-onsetsei
4、zures，LS)：两周后，缺血性卒中为多2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中卒中后癫痫发生率为：早发性2%-33%晚发性3%-67%病理和发病机制病理和发病机制l早发性癫痫发作：脑水肿；血管痉挛；脑缺血、缺氧l迟发性癫痫发作：神经元坏死、液化；周围胶质细胞增生；瘢痕形成发作类型发作类型l全面性发作：出血性脑卒中多见l部分性发作：缺血性脑卒中多见1.单纯部分性发作：额叶、顶叶2.复杂部分性发作：颞叶、岛叶发作类型发作类型国内数据：v单纯部分性发作：61%v部分继发全面性发作：28%v癫痫持续状态：9%国际研究：v单纯部分性发作占42%-89%v复杂部分性发作占3%-14.3%v癫痫状态占4
5、%-10%诊断诊断v临床表现v脑电图：78%呈局灶行棘波者临床有痫性发作；呈局灶性慢波、弥散性慢波和EEG正常的患者癫痫发作的风险分别为20%、10%和5%v神经影像学：皮层受累是癫痫发生的高危因素v排除其它可能导致癫痫发作的因素：基础疾病、致痫药物、撤药反应（如苯二氮卓类）、代谢紊乱（如血糖异常脑卒中后癫痫发作的脑卒中后癫痫发作的EEGEEG改变改变lGeneralizedslowwaves:39.0%lFocalslowing:19.5%lFocalsharpandslowwaves:9.8%lFocalspikes&slowwaves:4.9%lFocalsharpwaves:4.9%l
6、Focalspikewaves:2.4%lPLEDSandgraphicseizures:2.4%lNormalEEG17.1%脑血流降低的脑血流降低的EEG变化变化急性脑梗死急性脑梗死EEGEEG改变改变左侧脑叶出血左侧脑叶出血左侧脑叶出血左侧脑叶出血蛛网膜下腔出血合并脑缺血或血管痉挛蛛网膜下腔出血合并脑缺血或血管痉挛QuantitativeEEGalpha/deltaratio(ADR)wasbestpredictorClaassenJ,etal.JournalofClinicalNeurophysiology.22:92,2005EEGEEG改变与神经元损伤改变与神经元损伤EPC,epi
7、lepsiapartialiscontinua;NCS,nonconvulsiveseizures;NCSE,nonconvulsivestatusepilepticus;GCSE,generalizedconvulsivestatusepilepticus:S-B,suppression-burst;TW,triphasicwaves;GPEDs,generalizedperiodicepileptiformdischarges;PLEDs,periodiclateralizedepileptiformdischarges;SIRPIDs,stimulus-inducedrhythmic,p
8、eriodic,orictaldischarges.ChongDJ.JournalofClinicalNeurophysiology.22:79,2005癫痫长程管理的理念癫痫长程管理的理念将将“管理管理”理念引入癫痫全程治疗过程中理念引入癫痫全程治疗过程中以患者为中心，关注患者整个治疗过程以患者为中心，关注患者整个治疗过程控制癫痫发作控制癫痫发作最好的治疗效果，身心健康最好的治疗效果，身心健康减少不良反应减少不良反应癫痫长程管理的目标癫痫长程管理的目标建立良好的医患关系，提高患者的依从性，提倡规范治疗尽可能减少或避免药物不良反应，包括近期及远期不良反应，提高患者的药物保留率治疗相关共患病提高
9、患者生活质量，保持心理健康，使其重返社会癫痫长程管理流程图癫痫长程管理流程图20142014中国急性期中国急性期缺血性脑卒中缺血性脑卒中诊治指南诊治指南l不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。l孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。l卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。l卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。2011 AHA/ASA脑静脉血栓形成指南v对于有幕上脑实质损伤且出现痫性发作一次的CVT患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，以预防癫
10、痫进一步发展（，B）。v对于无幕上脑实质损伤，有痫性发作过一次的CVT患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，可能预防癫痫进一步发展（a，C）。v对于无癫痫的CVT患者，不推荐行常规抗癫痫治疗（，C）。2011 AHA/ASA2011 AHA/ASA脑出血脑出血指南指南v有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，A级证据)；(Revisedfromthepreviousguideline)v精神状态的改变伴EEG癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，C级证据)；v不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，B级证据)；(Newremendation)v卒中后23个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规
11、治疗进行长期药物治疗(级推荐，D级证据)。2009 AHA/ASA2009 AHA/ASA动脉瘤性动脉瘤性SAHSAH的治疗指南的治疗指南v20%以上的SAH患者伴有癫痫,通常发生在出血后24h内。v可在SAH后的超急性期,对患者预防性应用抗惊厥药(b类，B级证据)。v不推荐对患者长期使用抗惊厥药(类，B级证据)。v但若患者有以下危险因素,如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药(b类，B级证据)。卒中后癫痫的药物治疗卒中后癫痫的药物治疗v治疗时机：是否应在首次卒中后癫痫发作开始AEDs治疗?v药物选择：卒中后癫痫的用药方案?v何时停药：2年？癫痫药物的发展历史癫
12、痫药物的发展历史 1937年1857年1857溴化物1912巴比妥类1974年1987年1938苯妥英钠1938，扑米酮1960，乙琥胺1963，卡马西平1974丙戊酸广谱AED开创了新纪元第一种以作用机制为基础的AED不良反应较之前AED轻新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴喷丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加宾1999，奥卡西平2000，左乙拉西坦lacosamide,retigabineeslicarbazepineacetate2009年剂量原则单用还是联合用药如何观察药物副作用 停药原则首次用药的时间传统的基
13、本原则如何选药 抗癫痫药物治疗的基本原则抗癫痫药物治疗的基本原则选用选用AEDsAEDs需综合考虑的因素需综合考虑的因素个体化治疗药物的选择应权衡来自患者病情、药物疗效与安全性多方面的因素费用发作类型性别既往用药合并症合并用药AED疗效耐受性 癫痫治疗领域主要指南癫痫治疗领域主要指南2013年 ILAE指南更新2012年 NICE指南更新英国国家健康与临床优化研究所成人部分起源癫痫推荐级别更新成人部分起源癫痫推荐级别更新推荐级别ILAE 2006ILAE 2013A级CBZ,PHTCBZ,LEV,PHT,ZNSB级VPAVPAC级GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBGBP,LTG,OX
14、C,PB,TPM,VGBD级CZP,PRM癫痫类型一线用药全身强直阵挛发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平强直或阵挛发作丙戊酸钠失神发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、乙琥胺肌阵挛发作丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯部分起源癫痫发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平、左乙拉西坦NICEclinicalguideline137NICE 2012 NICE 2012 不同癫痫类型的治疗推荐不同癫痫类型的治疗推荐Meta分析：AEDs治疗部分起源癫痫的疗效与耐受性l包含包含6346例患者共例患者共43项项研究研究l评评估目前估目前传统传统抗抗癫痫药癫痫药物和新型抗物和新型抗癫痫药癫痫药物治物治疗疗复复杂杂
15、部分起源部分起源癫痫癫痫的的疗疗效效和耐受性和耐受性BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.2013Nov;76(5):649-67抗癫痫药物疗效和耐受性综合评价抗癫痫药物治疗药物难治性癫痫疗效和耐受性平衡方面，丙戊酸钠、抗癫痫药物治疗药物难治性癫痫疗效和耐受性平衡方面，丙戊酸钠、左乙拉西坦、加巴喷丁在所有抗癫痫药物中最为突出左乙拉西坦、加巴喷丁在所有抗癫痫药物中最为突出BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.2013Nov;76(5):649-67减药停药原则减药停药原则2-5年无发作，考虑停药停药前评估复发可能性，若脑电图异常复发率升高，延长服药
16、停药应缓慢至数月到1年以上撤药期间发作，应立即停止撤药，恢复至发作前剂量多药联合单次减少一种药物，每次间隔至少1个月不同综合征停药或缓解率不同癫痫持续状态的治疗流程癫痫持续状态的治疗流程癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态的治疗1.安定:10-20mg,2mg/min,IV,然后安定100mg在24小时内静点。注意呼吸、血压。2.丙戊酸钠（Valproate）:25mg/kgIV。3.开浦兰（Keppra）:1500-2000mg,IV,bid。4.Vimpat(Locosamide):200mgIV,then100-150mgpoBid.顽固性癫痫持续状态治疗顽固性癫痫持续状态治疗1.苯巴比妥(P
17、henobarbital)10-20mg/kg,IV60mg/min.2.咪达唑仑(midazolam),0.1-0.3mg/kgIV,0.05-0.4mg/kg/minIVdrop.3.丙泊酚(propofol):4.试用糖皮质激素或镁制剂.预后预后l预后多数良好，治疗有效率约78%。l常规抗痫药物治疗多数早发型卒中后癫痫一年后停药不复发，预后良好。l迟发型卒中后癫痫多为胶质疤痕或中风囊刺激所致，需正规抗痫治疗，部分患者需长期服药治疗。小结小结l卒中后早发性和迟发性痫性发作,两者的预后不同。l不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。l孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。l卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。l卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。l丙戊酸钠广谱抗痫，适合多种类型癫痫患者，尤其当癫痫患者不能明确分型时。4343