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1、医疗质量管理办法解读（医疗质量管理办法解读（20162016）与科室质量管理与科室质量管理成都市老年康疗院成都市老年康疗院吴仕英吴仕英 2022/12/71目 标熟悉医疗质量管理办法熟悉医疗质量管理办法20162016主要内容主要内容树立医疗质量与安全第一意识；树立医疗质量与安全第一意识；主动学习现代科学管理方法的理念主动学习现代科学管理方法的理念熟悉办法主要内容熟悉办法主要内容掌握科室质量管理的方向及内容掌握科室质量管理的方向及内容明确二甲复审及今后质量管理中需要关注内容明确二甲复审及今后质量管理中需要关注内容2022/12/723重大事件与警示 媒体与新近医患纠纷新闻事件媒体与新近医患纠纷
2、新闻事件胃病患者未行内镜检查致胃癌晚期死亡事件胃病患者未行内镜检查致胃癌晚期死亡事件青年女性心脏病患者手术台上被强奸事件青年女性心脏病患者手术台上被强奸事件先心病与扁桃体肥大患者错行手术事件先心病与扁桃体肥大患者错行手术事件甲状腺手术喉返神经损伤自行息诉事件甲状腺手术喉返神经损伤自行息诉事件体检肾功能衰竭索赔案体检肾功能衰竭索赔案北三院产妇死亡事件北三院产妇死亡事件魏则西事件魏则西事件陈仲伟事件陈仲伟事件丢肾门事件丢肾门事件HIVHIV群体感染事件群体感染事件2022/12/7一、一、1月，北三院产妇死亡事件月，北三院产妇死亡事件这个被冠为史上这个被冠为史上最最大牌大牌医闹医闹的起因是，中国科
3、学院理化技术研究所一名的起因是，中国科学院理化技术研究所一名职工在北京大学第三医院职工在北京大学第三医院(下面简称北医三院下面简称北医三院)因病抢救无效死亡。因病抢救无效死亡。死者丈夫在微博发布申诉书控诉医院不负责任。随后，死者丈夫在微博发布申诉书控诉医院不负责任。随后，死者单位死者单位中科院理中科院理化技术研究所化技术研究所发函要求北医三院给出交待发函要求北医三院给出交待；紧接着，；紧接着，北医三院回应事件经过北医三院回应事件经过，并指出死者家属数十人聚集并滞留产科病房，打砸物品，追打医务人员，严重并指出死者家属数十人聚集并滞留产科病房，打砸物品，追打医务人员，严重扰乱医疗秩序；事件一时间纷
4、纷扬扬。扰乱医疗秩序；事件一时间纷纷扬扬。1月月21日，日，医患双方均表示将通过法律途径解决问题。医患双方均表示将通过法律途径解决问题。2022/12/74二、二、4 4月，魏则西事件月，魏则西事件今年，年仅今年，年仅2121岁的大学生魏则西罹患岁的大学生魏则西罹患“滑膜肉瘤滑膜肉瘤”晚期晚期，在辗转多家医，在辗转多家医院治疗不见起色的情况下，通过百度搜索的推荐找到武警北京总队第二医院，院治疗不见起色的情况下，通过百度搜索的推荐找到武警北京总队第二医院，医生声称可通过国外引进的疗法保医生声称可通过国外引进的疗法保“2020年年”，但经过二十多万元的花费治疗，但经过二十多万元的花费治疗后，仍未见
5、好转，后于后，仍未见好转，后于4 4月月1212日不幸离世。不久，经网友揭发，此医院所谓日不幸离世。不久，经网友揭发，此医院所谓疗法是国外已淘汰的技术，医院所作所为实则一场骗局，对病患而言，浪费疗法是国外已淘汰的技术，医院所作所为实则一场骗局，对病患而言，浪费了大量金钱不说，还耽误了病情。由此引发网友对百度推广的讨伐，在相关了大量金钱不说，还耽误了病情。由此引发网友对百度推广的讨伐，在相关部门的追究下，百度也表示会对部门的追究下，百度也表示会对医疗付费推广做出整改医疗付费推广做出整改。2022/12/75三、三、5 5月，陈仲伟事件月，陈仲伟事件5月5日，广东省人民医院口腔科主任医师陈仲伟被人
6、尾随回家，砍了30多刀，生命垂危，男子随后跳楼身亡。7日中午，陈仲伟因伤势过重，抢救无效辞世。享年60岁。医院通报称，砍人者自称1991年找陈医生做过口腔手术，现牙齿变色要求赔偿。事发前，砍人者多次找陈主任纠缠，陈主任曾看出其精神可能有问题，也曾报过警。却终究防不胜防。2022/12/76四、四、5 5月，丢肾门事件月，丢肾门事件5月5日，安徽新安晚报报道，宿州男子刘永伟2015年6月因车祸在徐州医学院附属医院做了胸腔手术，数月后在其他医院检查被告知“右肾缺失”。引发大众对医生进一步的信任危机。随后，徐州市卫生计生委组成调查组，5月10日晚，调查组发布“关于刘永伟手术后右肾缺失的调查报告”。报
7、告称，综合第三方检查结果和专家组意见，调查组形成的最终意见为：刘永伟术后右肾存在，目前呈现为外伤性移位、变形、萎缩。涉事医生终于获得清白。随后，当事医生胡波声明，要以个人的名义起诉最初刊发报道的安徽新安晚报。2022/12/772022/12/78医疗质量管理办法医疗质量管理办法20162016：8 8章章4848条条2022/12/79促推原因医院管理年（医院管理年（2005-20092005-2009年）年）医疗质量万里行（医疗质量万里行（2009-20112009-2011年）年）三好一满意活动（三好一满意活动（2011-20142011-2014年）年）进一步改善医疗服务行动计划（进一
8、步改善医疗服务行动计划（20152015年年-至今）至今）医院等级评审医院等级评审医疗机构年度校验医疗机构年度校验2022/12/7102017院感“一人一管一抛弃”的规定2022/12/711医疗质量管理办法医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗照顾的程度。医疗质量管理医疗质量管理：指按照指按照医疗质量形成的规律和有关法律、医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求法
9、规要求，运用，运用现代科学管理方法现代科学管理方法，对，对医疗服务要素医疗服务要素、过过程和结果程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。续改进的过程。2022/12/712组织机构职责组织机构职责2医疗安全风险防范医疗安全风险防范5总则总则3 1医疗质量保障医疗质量保障3 3附则附则8监督管理监督管理3 6医疗质量持续改进医疗质量持续改进4法律责任法律责任7主主要要内内容容2022/12/713加强医疗质量管理、规范医疗行为加强医疗质量管理、规范医疗行为1医疗管理核心医疗管理核心医疗质量管理医疗质量管理2医疗机构是医疗质量管理的
10、第一责任主体医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体3充分发挥卫生行业组织管理作用充分发挥卫生行业组织管理作用4第一章第一章总则总则总则总则4要点要点定基调定基调2022/12/714第二章 组织机构和职责2022/12/715第八条第八条 国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订导下，负责制订全国统一全国统一的的质控指标、标准质控指标、标准和和质量管理要质量管理要求求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别
11、、专业的别、专业的质控组织质控组织，开展，开展医疗质量管理与控制工作医疗质量管理与控制工作。2022/12/716院科二级质量管理责任制院科二级质量管理责任制1医疗机构主要负责人为第一责任人医疗机构主要负责人为第一责任人2设立医疗质量管理委员会设立医疗质量管理委员会3建立科室医疗质量管理工作小组建立科室医疗质量管理工作小组4第二章第二章组织机构和职责组织机构和职责建立医疗质量管理人员的培养与考核制度建立医疗质量管理人员的培养与考核制度5各级架构定质控标准、指标及层级各级架构定质控标准、指标及层级2022/12/717严格履行严格履行“以患者为中心以患者为中心”的服务理念的服务理念1规范临床诊疗
12、行为、恪守职业道德规范临床诊疗行为、恪守职业道德2严格按照登记的诊疗科目执业严格按照登记的诊疗科目执业3遵守法律法规、规范、标准，遵循知情同意原则遵守法律法规、规范、标准，遵循知情同意原则4第三章第三章医疗质量保障医疗质量保障遵守医疗安全核心制度、加强病历质量管理遵守医疗安全核心制度、加强病历质量管理510个方向定保障：执业范围，依规依法遵制度，规范行为强理念，同期强化门急药技护院感管理个方向定保障：执业范围，依规依法遵制度，规范行为强理念，同期强化门急药技护院感管理2022/12/7186加强护理质量管理加强护理质量管理7加强医技质量管理加强医技质量管理8完善门急诊管理制度完善门急诊管理制度
13、9第三章第三章医疗质量保障医疗质量保障加强医院感染管理加强医院感染管理10加强药学部门建设和药事质量管理加强药学部门建设和药事质量管理2022/12/7192熟练运用质量管理工具进行管理熟练运用质量管理工具进行管理34加强单病种质量管理加强单病种质量管理5全员参与的医疗质量管理与控制的制度全员参与的医疗质量管理与控制的制度1第四章第四章医疗质量持续改进医疗质量持续改进及时、准确地上报医疗质量安全相关数据信息及时、准确地上报医疗质量安全相关数据信息开展开展 “以患者为中心、以疾病为链条以患者为中心、以疾病为链条”多学科诊疗模式多学科诊疗模式15方面的医疗质量持续改进方面的医疗质量持续改进2022
14、/12/7207开展对科室医疗质量的现场检查和抽查开展对科室医疗质量的现场检查和抽查8910完善满意度监测指标完善满意度监测指标6第四章第四章医疗质量持续改进医疗质量持续改进开展全过程精确管理开展全过程精确管理各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示定期开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医定期开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范培训和考核疗质量管理与控制方法、专业技术规范培训和考核2022/12/7211213141511第四章第四章医疗质量持续改进医疗质量持续改进将科室医疗质量管理情况作为科室负责人
15、综合目标考核将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标以及聘任、晋升、评先评优的重要指标将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平化工作的规范化水平质量管理部门对医疗质量管理要求执行情况进行评估进行质量管理部门对医疗质量管理要求执行情况进行评估进行风险预警风险预警对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预
16、效果，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进促进医疗质量的持续改进2022/12/722123第五章第五章医疗安全风险防范医疗安全风险防范建立医疗质量建立医疗质量（安全）不良事（安全）不良事件信息采集、记件信息采集、记录和报告相关制录和报告相关制度，并作为医疗度，并作为医疗机构持续改进医机构持续改进医疗质量的重要基疗质量的重要基础工作础工作医疗机构应当建立医疗机构应当建立药品不良反应、药药品不良反应、药品损害事件和医疗品损害事件和医疗器械不良事件监测器械不良事件监测报告制度，并按照报告制度，并按照国家有关规定向相国家有关规定向相关部门报告。关部门报告。建立医疗
17、安全与风险建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗管理体系，完善医疗安全管理相关工作制安全管理相关工作制度、应急预案和工作度、应急预案和工作流程，加强医疗质量流程，加强医疗质量重点部门和关键环节重点部门和关键环节的安全与风险管理，的安全与风险管理，落实患者安全目标落实患者安全目标u不良事件报告制度及风险管理不良事件报告制度及风险管理2022/12/723456第五章第五章医疗安全风险防范医疗安全风险防范应当提高风险防范应当提高风险防范意识，建立完善相意识，建立完善相关制度，利用医疗关制度，利用医疗责任保险、医疗意责任保险、医疗意外保险等风险分担外保险等风险分担形式，保障医患双形式，保障医患双方合法
18、权益方合法权益制订防范、处理医制订防范、处理医疗纠纷的预案，预疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷防、减少医疗纠纷的发生的发生完善投诉管理，及完善投诉管理，及时化解和妥善处理时化解和妥善处理医疗纠纷医疗纠纷u风险防范与投诉，纠纷处置风险防范与投诉，纠纷处置2022/12/724第六章第六章监督管理监督管理卫生行政管理部门的监督检查卫生行政管理部门的监督检查建立医疗质量管理约谈制度建立医疗质量管理约谈制度第三方评估工作第三方评估工作等级医院评审等级医院评审医疗机构校验医疗机构校验主要负责人考核主要负责人考核6个方面强化监督管理个方面强化监督管理2022/12/725超出登记范围行医超出登记范围行医使
19、用非卫生技术人员从事诊疗工作使用非卫生技术人员从事诊疗工作违规开展禁止或者限制临床应用违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术的医疗技术由县级以上地方由县级以上地方卫生计生行政部卫生计生行政部门依据国家有关门依据国家有关法律法规进行处法律法规进行处理理第七章第七章法律责任法律责任使用不合格或者未经批准的药品、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的医疗器械、耗材等开展诊疗活动的对医疗机构的处理对医疗机构的处理对医疗机构的处理对医疗机构的处理2个对象的法律责任：机构与个体个对象的法律责任：机构与个体2022/12/726未建立医疗质量管理部门或者未指定未建立医疗质量管理部门或者
20、未指定专（兼）职人员负责医疗质量专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的管理工作的未建立医疗质量管理相关规章制度的未建立医疗质量管理相关规章制度的医疗质量管理制度不落实或者落实医疗质量管理制度不落实或者落实不到位导致医疗质量管理混乱的不到位导致医疗质量管理混乱的由县级以上卫生由县级以上卫生计生行政部门责计生行政部门责令限期改正；逾令限期改正；逾期不改的，给予期不改的，给予警告，并处三万警告，并处三万元以下罚款；对元以下罚款；对公立医疗机构负公立医疗机构负有责任的主管人有责任的主管人员和其他直接责员和其他直接责任人员，依法给任人员，依法给予处分予处分第七章第七章法律责任法律责任对医疗机构的处理对医疗
21、机构的处理2022/12/727发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的未按照规定报送医疗质量安全未按照规定报送医疗质量安全相关信息的相关信息的其他违反本办法规定的行为其他违反本办法规定的行为由县级以上卫生由县级以上卫生计生行政部门责计生行政部门责令限期改正；逾令限期改正；逾期不改的，给予期不改的，给予警告，并处三万警告，并处三万元以下罚款；对元以下罚款；对公立医疗机构负公立医疗机构负有责任的主管人有责任的主管人员和其他直接责员和其他直接责任人员，依法给任人员，依法给予处分予处分第七章第七章法律责任法律责任对医疗机构的处理对医疗机构的处理2022/12/728违反卫
22、生法律、法规、规章制度违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的或者技术操作规范，造成严重后果的由于不负责任延误急危患者由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的抢救和诊治，造成严重后果的未经亲自诊查，出具检查结果未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的和相关医学文书的医疗机构执业的医疗机构执业的医师、护士在执医师、护士在执业活动中，有下业活动中，有下列行为之一的，列行为之一的，由县级以上地方由县级以上地方卫生计生行政部卫生计生行政部门依据门依据执业医执业医师法师法、护士护士条例条例等有关法等有关法律法规的规定进律法规的规定进行处理；构成犯行处理；构成犯罪的，依法追
23、究罪的，依法追究刑事责任刑事责任第七章第七章法律责任法律责任对个人的处理对个人的处理2022/12/729泄露患者隐私，造成严重后果的泄露患者隐私，造成严重后果的开展医疗活动未遵守知情同意原则的开展医疗活动未遵守知情同意原则的违规开展禁止或者限制临床应用的违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品医疗技术、不合格或者未经批准的药品医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；医疗机构执业的医疗机构执业的医师、护士在执医师、护士在执业活动中，有下业活动中，有下列行为之一的，列行为之一的，由县级以上地方由县级以上地方卫生计生行政部卫生计生行政部门依据门依据执
24、业医执业医师法师法、护士护士条例条例等有关法等有关法律法规的规定进律法规的规定进行处理；构成犯行处理；构成犯罪的，依法追究罪的，依法追究刑事责任刑事责任第七章第七章法律责任法律责任其他违反本办法规定的行为其他违反本办法规定的行为对个人的处理对个人的处理2022/12/730个人处理执业医师法执业医师法第第3737条条 医师在执业活动中，违反本法规医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证
25、书；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任构成犯罪的，依法追究刑事责任：2022/12/731个人处理1.违反违反卫生行政规章制度或者技术操作规范卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；，造成严重后果的；2.2.由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的 18 18项核心制度项核心制度急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度执业医师法执业医师法第第2424条条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。不得拒绝急救处置。3.3.未经亲自诊查未经亲自诊查，
26、出具检查结果和相关医学文书的，出具检查结果和相关医学文书的;4.4.泄露患者隐私，造成严重后果的泄露患者隐私，造成严重后果的;2022/12/732危重病员抢救急危重患者抢救的具体要求急危重患者抢救的具体要求抢救要求：及时、正确、告知抢救要求：及时、正确、告知及时及时不受是否缴费的限制不受是否缴费的限制不受患者身份的限制不受患者身份的限制正确正确按照诊疗规范进行抢救按照诊疗规范进行抢救告知与说明告知与说明病情危重、条件所限病情危重、条件所限免责免责不受执业地点、执业专业、知情同意限制不受执业地点、执业专业、知情同意限制尽到合理诊疗义务（侵权责任法尽到合理诊疗义务（侵权责任法2022/12/73
27、3个人处理亲历性亲历性执业医师法执业医师法第第2323条条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，医师不得出具医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。隐私保护隐私保护泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任应当承担侵权责任(侵侵第第6262条条)“出售、非法提供公民
28、个人信息罪出售、非法提供公民个人信息罪”刑法修正案（七）刑法修正案（七）第第253253条条2022/12/734告知责任告知责任第第5555条条 医务人员在诊疗活动中医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗应当向患者说明病情和医疗措施。措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得等情况，并取得其其书面同意书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其并取得其书面同意。书面同意。医务人员未尽
29、到医务人员未尽到前款义务前款义务，造成患者损害的，医疗机构，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。应当承担赔偿责任。侵权责任法侵权责任法2022/12/735告知责任第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能不能取得患者或者其近亲属意见的取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人，经医疗机构负责人或者授权的负责人或者授权的负责人批准批准，可以，可以立即实施相应的医疗立即实施相应的医疗措施。措施。侵权责任法侵权责任法2022/12/736医疗质量医疗质量医疗质量医疗质量医疗质量管理医疗质量管理医疗质量管理医疗质量管理核心制度核心制度核心制度核心制度医疗质
30、量管理工具医疗质量管理工具医疗质量管理工具医疗质量管理工具DRGSDRGSDRGSDRGS绩效评价绩效评价绩效评价绩效评价临床路径临床路径临床路径临床路径第八章第八章第八章第八章附附附附则则则则2022/12/737医疗质量管理办法医疗质量管理办法小 结1总则总则医疗质量管理是医疗管理的核心医疗质量管理是医疗管理的核心组织机构职责组织机构职责各级架构定质控标准、指标及层级各级架构定质控标准、指标及层级医疗质量保障医疗质量保障1010个方向定保障：执业范围，依规依法遵制度，规范行为强理念，个方向定保障：执业范围，依规依法遵制度，规范行为强理念，同期强化门急药技护院感管理同期强化门急药技护院感管理
31、医疗质量持续改进医疗质量持续改进1515方面的医疗质量持续改进方面的医疗质量持续改进2022/12/738医疗质量管理办法医疗质量管理办法小 结1医疗安全风险防范医疗安全风险防范不良事件报告制度及风险管理不良事件报告制度及风险管理监督管理监督管理6 6种措施：行政管理部门督查、医疗质量管理约谈、第三方评估、种措施：行政管理部门督查、医疗质量管理约谈、第三方评估、等级医院评审等级医院评审、医疗机构校验医疗机构校验、主要负责人考核主要负责人考核法律责任法律责任2 2个主体：机构和个人个主体：机构和个人附件附件6 6个个2022/12/739科科科科 室室室室 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持
32、续改进医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进2022/12/740科科室医室医疗疗质质量量管管理理医疗质量管理的结构（形成）医疗质量管理的结构（形成）科室医疗质量管理的保障措施科室医疗质量管理的保障措施科室管理的主要任务科室管理的主要任务科室管理的主要任务科室管理的主要任务科室医疗质量监测措施科室医疗质量监测措施科室质量管理的思路科室质量管理的思路科室质量管理的思路科室质量管理的思路医疗质量管理工具医疗质量管理工具:PDCA医院等级复审中的质量管理问题医院等级复审中的质量管理问题2022/12/741医医疗疗质质量量管管理理医疗质量管理的结构（形成）医疗质量管理的结构（形成）质量冰山现象
33、与三层次结构质量冰山现象与三层次结构水面水面冰冰 山山质质量量形形成成-深深在在水水下下质质量量表表现现-冰冰山山之之顶顶2022/12/742基础及终末质量管理基础及终末质量管理基础质量管理基础质量管理对对医医疗疗工工作作需需求求的的各各要要素素所所进进行行的的质质量量管管理理，包包括括人人员员、时时间、技术、设备、物资和信息六个方面。间、技术、设备、物资和信息六个方面。基基础础质质量量管管理理工工作作主主要要是是通通过过思思想想政政治治教教育育、质质量量教教育育、管管理规章制度的落实和奖惩理规章制度的落实和奖惩来进行。来进行。终末质量管理终末质量管理主要是以主要是以数据为依据综合评价医疗终
34、末效果数据为依据综合评价医疗终末效果的的优劣。优劣。2022/12/743医疗质量管理的环节管理医疗质量管理的环节管理环节质量管理环节质量管理主主要要是是对对各各环环节节的的具具体体工工作作实实践践所所进进行行的的质质量量管管理理，包包括括病病人人从从就就诊诊到到入入院院、诊诊断断、治治疗疗、疗疗效效评评价价及及出出院院等等各各个个医医疗疗环环节节的的管管理。理。关键性环节和重点对象关键性环节和重点对象如如：会会诊诊、查查房房、急急危危重重病病人人的的抢抢救救、疑疑难难病病人人救救治治、病病历历书书写写、新技术应用、医疗安全以及出问题的工作人员和特殊操作等。新技术应用、医疗安全以及出问题的工作
35、人员和特殊操作等。对重点环节和对象采取全面检查、抽样检查或定期检查等措施对重点环节和对象采取全面检查、抽样检查或定期检查等措施。一般环节质量管理，可采用一般环节质量管理，可采用现场控制现场控制的方法，的方法，发现问题及时纠正发现问题及时纠正。2022/12/744科科室室医医疗疗质质量量管管理理1、医疗质量管理医疗质量管理是科室管理的是科室管理的最重要内容。最重要内容。2、科主任科主任是科室医疗质量管理的是科室医疗质量管理的第一责任人第一责任人。3、建立、建立质量管理体系质量管理体系。(科室质量与安全管理小组、病历质量管理小组、科室质量与安全管理小组、病历质量管理小组、护理质量管理小组、药事管
36、理及抗菌药物临床应用管理小组、院感小护理质量管理小组、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组、院感小组组.)建立医疗质量管理人员的培养与考核制度建立医疗质量管理人员的培养与考核制度4、转变质量管理的、转变质量管理的意识和观念意识和观念。(运用运用PDCA等现代化管理工具等现代化管理工具)5、注重员工、注重员工质量教育质量教育。（。（“三基三严三基三严”培训、科室安全业务培训及考核）培训、科室安全业务培训及考核）6、建立数据化的信息平台。（各种科室质量管理监测数据）、建立数据化的信息平台。（各种科室质量管理监测数据）科室医疗质量管理的保障措施科室医疗质量管理的保障措施2022/12/745 良好的医
37、疗技术和服务质量良好的医疗技术和服务质量病人满意病人满意 完成病人的检查、诊断、治疗、护理、康复完成病人的检查、诊断、治疗、护理、康复病病病病 人人人人科室管理科室管理科室管理科室管理v v 抓科室专业技术人员抓科室专业技术人员抓科室专业技术人员抓科室专业技术人员“三基三基三基三基”训练训练训练训练（品牌）（品牌）（品牌）（品牌）v v 规范诊疗活动，确保医疗安全规范诊疗活动，确保医疗安全规范诊疗活动，确保医疗安全规范诊疗活动，确保医疗安全 （诊断、治疗、手术、急危重症抢救）（诊断、治疗、手术、急危重症抢救）（诊断、治疗、手术、急危重症抢救）（诊断、治疗、手术、急危重症抢救）v v 创新：新技
38、术、新项目创新：新技术、新项目创新：新技术、新项目创新：新技术、新项目v v 科室经济管理科室经济管理科室经济管理科室经济管理正确处理社会效益和经济效益正确处理社会效益和经济效益正确处理社会效益和经济效益正确处理社会效益和经济效益科室管理的主要任务科室管理的主要任务科室管理的主要任务科室管理的主要任务科科室室医医疗疗质质量量管管理理2022/12/746科科室室医医疗疗质质量量管管理理科室质量管理的思路科室质量管理的思路科室质量管理的思路科室质量管理的思路目的目的目的目的提高疗效和辅助检查质量、预防和控制医疗安全提高疗效和辅助检查质量、预防和控制医疗安全，减少医疗服，减少医疗服务的质量损失，不
39、断提高科室医疗服务质量效益务的质量损失，不断提高科室医疗服务质量效益策略策略策略策略1.1.医疗质量医疗质量医疗服务质量医疗服务质量全面质量管理全面质量管理2.2.医疗质量控制医疗质量控制质量保证质量保证质量改进质量改进3.3.医院质量管理医院质量管理4.4.重点环节的质量管理重点环节的质量管理：重点疾病重点疾病、危重病人管理；手术及相关、危重病人管理；手术及相关并发症处理等，风险评估，老年综合评估结果及医患沟通等并发症处理等，风险评估，老年综合评估结果及医患沟通等5.5.质量管理保障措施和医疗质量持续改进环节质量管理保障措施和医疗质量持续改进环节2022/12/747科科室室医医疗疗质质量量
40、管管理理策略策略策略策略门急诊管理：门急诊管理：病人生命体征评价，分诊流程，急诊医护人员的培训；门诊病病人生命体征评价，分诊流程，急诊医护人员的培训；门诊病员就诊流程、适用性检查、急诊会诊责任制等，病员随访管理员就诊流程、适用性检查、急诊会诊责任制等，病员随访管理 医院感染管理医院感染管理：定期监测制度、设施表面消毒效果、感染菌群、医院感染定期监测制度、设施表面消毒效果、感染菌群、医院感染 爆发流行的紧急处理预案、合理使用抗生素的评价与管理爆发流行的紧急处理预案、合理使用抗生素的评价与管理设施、设备安全管理设施、设备安全管理：仪器设备、仪器设备、消防设施、危险物品、医疗废物安全处理消防设施、危
41、险物品、医疗废物安全处理病案质量管理病案质量管理：病案书写质量检查与评价、诊疗合理性评价、护理质量管理病案书写质量检查与评价、诊疗合理性评价、护理质量管理科室质量管理的思路科室质量管理的思路科室质量管理的思路科室质量管理的思路2022/12/748科科室室医医疗疗质质量量管管理理策略策略策略策略临床检验专业质量管理临床检验专业质量管理：室内控制与空间控制；报告质量室内控制与空间控制；报告质量影像诊断专业质量管理影像诊断专业质量管理：质控标准：照片、报告质量；误诊，漏诊管理质控标准：照片、报告质量；误诊，漏诊管理营养科：营养科：营养评估，支持，监测，随访、临床沟通营养评估，支持，监测，随访、临床
42、沟通重点病种质量监测与评价重点病种质量监测与评价：常见疾病常见疾病及临床路径管理（门诊及住院的常见疾及临床路径管理（门诊及住院的常见疾病）病）科室危机管理：科室危机管理：预警与危机准备、危机识别、隔离危机、管理危机、危机预警与危机准备、危机识别、隔离危机、管理危机、危机 后处理后处理科室质量管理的思路科室质量管理的思路科室质量管理的思路科室质量管理的思路2022/12/749科科室室医医疗疗质质量量管管理理环节监控环节监控（1）科室自查：各科室主任、护士长、质量与安全管理小组按照）科室自查：各科室主任、护士长、质量与安全管理小组按照指标和科室每月质控重点，逐项对各治疗组、各个人进行指标和科室每
43、月质控重点，逐项对各治疗组、各个人进行每月不每月不少于一次的督察、考核少于一次的督察、考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。查。（2）院督查：）院督查：医院职能部门不定期（每季度不少于一次）随机医院职能部门不定期（每季度不少于一次）随机对对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和药物管理、检验，放射、超声等情况进行督查并现场反馈、质量和药物管理、检验，放射、超声等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。提出整改意见。科室医疗质量监测措施科室医疗质量监测措施2022/12/750
44、科科室室医医疗疗质质量量管管理理终末监控终末监控科室每月、每季度、每半年及年终组织一次全科性的质量与安全科室每月、每季度、每半年及年终组织一次全科性的质量与安全检查检查，对科室业务指标、治疗质量指标、抗菌药物管理、院内感，对科室业务指标、治疗质量指标、抗菌药物管理、院内感染管理和患者安全等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改染管理和患者安全等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。意见并奖惩兑现。科室医疗质量监测措施科室医疗质量监测措施2022/12/751配套要求配套要求-追踪之一追踪之一院级院级院部要有院部要有院级目标任务院级目标任务（办公会决定，院办下发各职能部门）（办公
45、会决定，院办下发各职能部门）职能部门职能部门各职能部门依据院级目标制定各职能部门依据院级目标制定各科室，各质控单元目标任务各科室，各质控单元目标任务；依据目标任务制定依据目标任务制定督导计划督导计划，质控内容及标准，质控内容及标准（可以共同制定）（可以共同制定）各质控单元各质控单元各科及各质控单元依据目标任务制定各科及各质控单元依据目标任务制定科室目标任务科室目标任务依据目标任务制定依据目标任务制定科室检查督导计划科室检查督导计划；依据指标定期总结；依据指标定期总结；2022/12/752科科室室医医疗疗质质量量管管理理效果评价效果评价科室日常督察记录表中发现的问题，由质量管理小组考核直接责科
46、室日常督察记录表中发现的问题，由质量管理小组考核直接责任人；任人；屡教不改的可以加大考核力度，科室制定考核标准，必要时报办屡教不改的可以加大考核力度，科室制定考核标准，必要时报办公室备案；公室备案；次月对上月督察情况进行效果评价；显示持续改进效果次月对上月督察情况进行效果评价；显示持续改进效果每季度、每半年及年终对质量与安全持续改进情况作评估小结。每季度、每半年及年终对质量与安全持续改进情况作评估小结。作为科室和个人的工作考核依据。作为科室和个人的工作考核依据。2022/12/753因果分析图因果分析图主次排列图主次排列图工作流程图工作流程图甘特图甘特图矩阵图矩阵图控制图控制图散点图散点图圆饼
47、图雷达图曲线图曲线图A A型图解法（型图解法（KJKJ法）法）科科室室医医疗疗质质量量管管理理PDCA循环理论追踪方法学追踪方法学六西格玛六西格玛根本原因分析（根本原因分析（RCARCA）5W2H5W2H失效模式与效应分析（失效模式与效应分析（FMEAFMEA）品管圈（QCC）灾害脆弱性分析（HVA）业务流程重组（业务流程重组（BPRBPR）关键路径法（关键路径法（CPMCPM）POKA-YOKEPOKA-YOKE防误防错防误防错调查问卷质量管理的常用工具质量管理的常用工具质量管理的常用工具质量管理的常用工具2022/12/754PDCA循环管理常用工具循环管理常用工具应用应用PDCA循环的特
48、点，开展科室管理循环的特点，开展科室管理运用运用PDCA开展科室质量与安全管理工作开展科室质量与安全管理工作PDCA循环循环PDCAPDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用科室医疗质量管理工具科室医疗质量管理工具2022/12/755PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用PDCA循环Plan计划计划 收集资料确定行动计划Do实施实施实施行动计划Check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始2022/12/7
49、56根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，运根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，运用用PDCA方法方法持续开展、改进工作，实现医疗质量和安全的持续改进持续开展、改进工作，实现医疗质量和安全的持续改进是等级医院评审的基本要求。是等级医院评审的基本要求。运用运用PDCA开展科室质量与安全管理工作开展科室质量与安全管理工作PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用2022/12/757PPlan概念：概念：计划，确定方针和目标，活动计划。计划，确定方针和目标，活动计划。相应材料相应材料：法律法规、卫生部门规章、行政主管部门文件、法律法规、卫生部
50、门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）或科室根据医院整体规划或医院文件（规章制度及流程）或科室根据医院整体规划或质量指标制定的计划。质量指标制定的计划。要求：要求：写你要做的写你要做的PDCA在科室质量与安全管理中的应用在科室质量与安全管理中的应用计划如何来？质控发现问题或者需要提高，法律法规要求2022/12/758DDo概念：概念：执行，实地去做，实现计划内容。执行，实地去做，实现计划内容。相应材料：相应材料：执行法律法规、卫生部门规章、行政主管部门执行法律法规、卫生部门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）的依据材料，落实科文件、医院文件（规章制度及流程）的依据