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1、医疗质量核心制度凉山彝族自治州第二人民医院医务科 李泰忠 医疗核心制度医疗核心制度首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度病人知情同意书管理制度转院转科制度临床药事管理制度麻醉精神药品处方管理制度首诊负责制度门、急诊首诊负责制体现：门诊病历 、病人投诉 住院病房首诊负责制体现：病历书写首诊负责制度非本专业患者收治入科后怎么办？收治 请会诊 会诊意见 请示上级主管医师意见 按照上级主管医师意见进行处理责任、医德的体现三级医师查房制度住院医师查房 每日2次主治医师
2、查房 每日1次主（副）任医师查房 每周1-2次三级医师查房制度记录问题病历中上级医师查房记录 上级医师查房记录书写中需要体现什么讨论制度术前讨论制度疑难病例讨论制度死亡病历讨论制度讨论时限讨论发起条件 疑难病例讨论 术前讨论 死亡病历讨论 关于讨论记录问题 如何在病案上书写讨论记录讨论制度死亡讨论记录中需要注意的地方时间上的一致性 医嘱时间、讨论本上记录时间、病历记录时间、体温单记录时间、护理记录时间、死亡通知时间 死亡时心电图记录时间 危重病人抢救制度抢救范围：凡疾病处于危重阶段。有生命危险者即属抢救范围。抢救中口头医嘱问题注意只有抢救中可以出现口头医嘱危重病人抢救制度抢救分级 一般抢救 科
3、级抢救 院级抢救危重病人抢救制度抢救要求抢救记录 抢救记录中需要注意什么病危通知书 病危通知书填写时间要具体到分钟科级抢救以上需要上报医务科查对制度查对制度在医疗文书中的体现医师查对项目查对的意义查对制度医嘱查对制度基本信息查对制度的体现医嘱、转抄医嘱中查对制度的体现查对制度手术查对制度入室查对基本信息 重要的查对：患者基本信息 麻醉方法 手术部位 “左”、“右”术终查对手术器械母亲、婴儿入室查对查对制度输血查对制度申请单开具中必须查对的项目 血型 输血前九项 等等双查双签问题临床用血审核制度审核权限一般用血科主任审批急诊用血可以由主治以上职称人员审核紧急用血1500ml以上需要上报医务科审批
4、会诊制度急会诊程序急会诊程序 电话电话会诊登记本会诊登记本 记录书写时间具体到分钟记录书写时间具体到分钟 急会诊接电话后到达会诊科室时间急会诊接电话后到达会诊科室时间10分钟分钟平会诊程序平会诊程序 会诊登记本及记录书写时间具体到小时会诊登记本及记录书写时间具体到小时必须经过上级医师认可才可邀请会诊必须经过上级医师认可才可邀请会诊 平会诊在平会诊在24小时内完成小时内完成会诊制度请会诊记录书写注意事项时间 请会诊原因 会诊要求 需要解决问题会诊记录书写注意事项时间 会诊原因 检查结果 治疗建议手术分级制度手术分级 各级医师可以完成的手术 主任医师 副主任医师 主治医师 医师哪些手术需要审批？年
5、龄 手术级别 特殊人群 器官切除 致残手术 新技术项目手术审批程序科室讨论后填写手术审批表表格科主任签字同意大外科主任签字同意医务科审核同意分管院长、院长同意病历书写规范与管理制度病历书写规范病历书写规范病历中必须在规定时间内完成的项目病历中必须在规定时间内完成的项目病历归档时间病历归档时间病历中容易出现的错误病历中容易出现的错误强调责任心的问题强调责任心的问题交接班制度交接班记录交接班记录交接班实行方法交接班实行方法什么条件下需要交接班什么条件下需要书写交接班记录交接班记录书写注意事项分级护理制度特级护理 随时抢救的患者一级护理 重症患者 大手术后二级护理 病情较重三级护理 康复期知情同意书
6、1、在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作)前，或患者体质特殊、病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。应向患者、家属告知该项手术或检查、治疗的风险，必须签署特殊检查、治疗、各类手术知情同意书。2、在患者诊治过程中需向患者、家属具体明确的交待病情、诊治情况、自费药物使用、贵重药品使用等对患者造成较大经济负担的检查和治疗。并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。3、自动出院者、放弃治疗者必须有患者、家属签字。若病员偷跑出院在三日后无法取得联系者算自动出院，需在病程记录中说明情况。4、各项知情同意书必须要有患者、家属签名及捺印。相关医生签名。告知的标准告知的标准全面全面告知告知通俗通俗告知告知精确精确告知告知真实真实告知告知四项：四项：四项：四项：对知情同意的认识对知情同意的认识并发症的特点：可预见性、不确定性、相对可避免性并发症的免责条件：风险预见义务；风险告知义务；风险回避义务；医疗救治义务 知情同意是一纸同意书吗？知情同意是一纸同意书吗？有了知情同意书，一旦出现有了知情同意书，一旦出现并发症，医师能免责吗？并发症，医师能免责吗？常见的知情同意书入院须知 护理告知 常规医疗同意书 医患沟通 住院协议书 授权委托书有创检查（治疗）同意书 手术同意书 麻醉同意书 医保告知书 特殊用药告知书 拒绝医疗同意书 自动出院（转院）同意书 专科诊疗同意书（放疗、化疗）