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1、目录摘要：1关键词：1Abstract1Key words2一、绪论2二、医养结合养老服务模式运营情况3（一）机构基本情况3（二）医养结合养老服务模式运营情况3三、医养结合养老服务模式运营存在的主要问题5（一）内部机制5（二）外部环境6四、进一步完善医养结合发展的建议7（一）加快建设专业人才队伍，制定长效激励措施7（二）明确双方义务，建立惩罚机制8（三）建立统筹管理部门，打破行政体制壁垒8（四）加快推进长期护理保险，扩大覆盖范围8参考文献：10后记12山东省昌乐县养老中心医养结合养老服务模式研究李康 指导教师：戈银庆摘要：在本世纪初，我国进入人口老龄化，并以很快的速度不断发展，人口老龄化形势严
2、峻，养老问题越来越突出。同时随着年龄的增大，老年人的身体机能会逐渐下降，对医疗的需求日益增加，在这种背景下开始提出“医养结合养老服务”，以求医疗与养老的有机结合，在养老问题上实现“老有所养，老有所医”。我国医养结合养老服务推行时间较短，实践中很多还处于试点阶段。与国外相比，我国的医养结合养老服务还存在很多问题。本文以山东省昌乐县养老中心的医养结合养老服务模式为研究对象，运用文献研究法、访谈法和个案分析法，研究其养老机构与医疗机构合作的运行模式，从内部机制和外部环境分析得出其医养结合养老服务模式存在着养老护理人员专业性差、供不应求，养老机构与医疗机构融合度低，政府多头管理，长期护理费用难以报销等
3、问题，继而分析其产生这些问题的原因，针对原因提出了建设专业人才队伍、明确养老机构与医疗机构双方的义务和惩罚机制、建立统筹管理部门、加快推进长期护理保险等对策建议。关键词：人口老龄化 医养结合养老服务 困境 对策Abstract: At the beginning of this century, Chinas population aging, and with a rapid pace of continuous development, the aging population is severe, pension problem has become more prominent. At
4、 the same time, the elderly people increase with age, and their body function decline, The demand for medical care is increasing day by day, in this context, we put forward combination of medical treatment and endowment, to quest the effective combination of medical and pension, and realize The old
5、are supported and the old are treated. In China, the implementation of the combination of medical treatment and endowment is relatively short, and it is still in the pilot stage in practice. Compared with abroad, the combination of medical treatment and endowment, there are still many problems. This
6、 paper takes the model of the combination of medical treatment and endowment in the old-age care center of ChangLe county, ShanDong province as the research object, and uses literature method, interview method and case analysis method to study the operation mode of the endowment institutions and med
7、ical agencies, and based on the internal mechanism and external environment, this paper analyzes some problems existing in the mode of combination of medical treatment and endowment, such as poor professional and short supply of old-age care personnel, low degree of institutional integration, multip
8、le government management and reimbursement for long term care, and then analyzes the causes of these problems, and puts forward countermeasures and suggestions for the causes, such as build a professional talent team, clarify both parties obligations and punishment mechanisms, establish an overall m
9、anagement department, and promote long-term care insurance, etc. Key words: Aging population, Combination of medical treatment and endowment, dilemma,countermeasure一、绪论随着我国银发浪潮的袭来，人口老龄化形势严峻，再加上老年人平均寿命延长，身体机能逐渐下降，导致各种“老年病”、“慢性病”常发、易发、突发，传统的养老方式已经无法满足新形势下老年人的健康需求，老年人的养护和康复问题急需解决。而现阶段“医”“养”分离的状态，老年人急病发
10、作或者需要慢性病康复时，养老机构不方便就医，无法提供专业的医疗和康复服务，医院又只能医治病人，而难以做到专业的陪护。如此一来，老年人一患病，就不得不在家庭、养老机构和医院之间往返，既有可能耽误治疗的时机，也增加了子女和家人的负担，更有老年人无奈把医院当成养老机构，导致医院出现老年病人“押床”现象，而其他真正需要住院的病人却住不进来，造成医疗资源的浪费。因此，随着老龄化程度不断加深，老年人对医疗健康服务的需求不断增加，“医养结合”开始走入人们的视野当中。“医养结合”简单来说就是打破长期以来“医”和“养”分离的状态，将养老资源与医疗资源相结合，实现资源共享，优势互补，最大程度有效地利用社会资源，提
11、高我国的养老服务水平。其中，“医”包含医疗健康保健服务，具体有医疗服务、健康检查服务、健康咨询服务、疾病诊疗和护理服务、大病康复服务和临终关怀服务等；“养”包含生活照护服务、文化活动服务和精神心理服务等。医养结合养老服务模式可以集医疗、康复、保健、养老等方面为一体，重视老年人的医疗健康服务，将养老机构和医疗机构的功能相结合,将生活照护和医疗保健康复融为一体。目前学界在实践中将医养结合养老服务的模式分为养老结构内设医疗机构、医疗机构内设养老机构与养老机构和医疗机构通过签订协议进行合作三种模式，并在实践中不断丰富形式。医养结合养老服务作为一种新型的养老服务模式，医养结合养老机构发展的时间有限，在其
12、发展过程中有很多问题仍需解决。本文基于对昌乐县养老中心的调查，研究其医养结合养老服务的模式，分析研究运营中存在的主要问题，分析产生问题的原因，立足现状和原因提出合理有效的政策建议，以求进一步完善医养结合养老服务模式，缓解老龄化社会现实矛盾。二、医养结合养老服务模式运营情况（一）机构基本情况昌乐县养老中心成立于2014年，是由昌乐县政府投资建立，委托华都颐年园专业运营的养老机构，县养老中心占地30亩，建筑面积1.6万平方米，设置床位500余张，提供五保老人集中供养和社会养老，招收完全自理、半自理和完全不能自理的老人。昌乐县养老中心在2018年与昌乐县人民医院北院签订合作协议，开始开展医养结合养老
13、服务。昌乐县人民医院北院建立于2017年，是县人民医院为扩大社会服务供给，提升服务质量而规划建设的二级医疗机构，是一家集医疗、保健、健康教育、科研教学等为一体的医院。（二）医养结合养老服务模式运营情况“医”：县人民医院北院现有业务用房面积9344平方米，职工111人，卫生技术人员占88%，其中高级职称9人、中级44人、初级45人。医院设有党建办公室、综合办公室、医护部、病案统计科、医保物价科和社会保健科等职能科室，有心电室、检验科、彩超室和放射科等医技科室，开设了妇产科、妇女保健科、内科、外科、中医科、儿科、儿童保健科和麻醉科等专科业务。医院有编制床位65张，开放床位100张，配备有实时四维B
14、超、胃肠数字DR和全自动生化分析仪等万元以上设备40台件。县人民医院北院主要为县养老中心老人建立病历档案，提供健康体检、中医保健、健康宣传和医疗救治等服务。老人在养老中心疗养时，医院派医护人员对老人提供医疗服务，做到一个月一次体检，一星期两次查房，便于医护人员及时掌握老人的身体健康状况，做好疾病的防治工作。在平时为老年人举办健康讲座，宣传健康知识，上门为老人提供推拿、针灸等中医保健服务。老人有小病小痛的，医院可以上门为老人做检查，老人突发严重一点的疾病，立刻将老人送院治疗，在治愈后再送回养老中心进行养老护理。“养”：县养老中心设有办公室（工作人员4名），下设社工部（工作人员3名）、护理部（工作
15、人员12名，主要负责自理区的保洁工作）、特护部（工作人员31名，主要负责失能、半失能老人的护理工作）、物业部（工作人员3名）、餐饮部（工作人员7名）。县养老中心现有自理老人357人（其中社会养老老人93人），失能、半失能老人103人（其中社会养老老人36人），老人年龄主要集中在7080岁，许多老年人患有心脑血管疾病、心脏病、高血压、糖尿病、关节炎、脉管炎、腰腿疼、颈椎病、支气管炎等慢性疾病。根据入院时评估的养老护理等级为老人提供生活照料（比如饮食照料、排泄照料和清洁照料等）、基础护理（比如用药照料、测量血压等）、心理护理（比如学习简单的心理知识，定期举办文化活动，让老人“老有所乐”，减轻老人的
16、孤独感）。表1 昌乐县养老中心收费标准南向房间北向房间自理单人间2600元/人/月2200元/人/月双人间1900元/人/月1800元/人/月不自理双人间3500元/人/月3300元/人/月资料来源:作者调查整理“医”与“养”的对接：县养老中心与县人民医院北院签订合作协议，医院对养老中心老年人进行健康评估，并为每个老人建立个人医疗档案，并根据老人的实际情况提供专业的养老护理建议。在平时为老人提供健康体检、健康讲座、中医保健等医疗服务。在老人需要检查身体或者突发疾病时，医院为养老中心老人开通就医绿色通道，优先考虑养老中心老人的就医需求，节省就医时间，让老人能够迅速地得到诊断和治疗。在老人治愈或者
17、需要康复疗养时，再将老人转回养老中心，在“医”与“养”的衔接中，实现“有病治病，无病疗养”的养老服务。三、医养结合养老服务模式运营存在的主要问题（一）内部机制1.养老护理人员专业性差，供不应求。从管理人员那儿了解到，县养老中心的43名养老护理人员中，大部分都是50岁左右的农村妇女，文化程度偏低，缺乏专业的知识，也很少有护理的经验。对于这种情况，管理人员也表示很无奈：“养老中心的养老护理人员大多是来源于社会招聘，大家都觉得护理老人又脏又累，工资水平还低，我们能招到的只有这些人，虽然达不到要求，但不招的话老年人就没有人照顾，我们就只能对他们进行一些养老护理方面的培训，可还是会有很多人干着干着觉得太
18、累就辞职了，我们就只能重新招人，重新培训，这又给我们增加了不少成本。”导致养老护理人员专业性差、供不应求状态的有很多原因。首先，国内开设较高层次的老年学及相关专业的高等院校数量较少，专业设置与社会需求脱节，不能很好地适应社会对于专业护理人员的需求；其次，受传统观念的影响，对养老护理人员工作的认可度偏低。通过与管理人员的访谈，我们了解到，提到养老护理，大家还普遍存在着“伺候老人”“脏累差”“没面子”的想法，很少人愿意从事，在问到“为什么选择从事这份工作”时，几乎所有的护理人员都会提到“没文化”“没能力”，找不到体面的工作，语气中尽是工作中的疲惫和无奈。最后还有一个很重要的原因就是，养老护理人员工
19、作时间长、强度大，在县养老中心，一个护理人员差不多要负责护理五六个失能、半失能老人，几乎没有节假日，工资水平低，薪酬制度起不到激励和留住职工的作用，晋升空间也小，导致拥有较高水平的养老护理人员“另择他业”，缺乏专业水平的养老护理人员也频频辞职，养老护理人员流动率大，流失情况严重。2.医疗机构与养老机构合作层次较低，融合度不够。管理人员表示，“医院那边儿也挺忙的，老人平时也没什么大事，有时候查房、体检、保健来的也就不那么勤，普及健康知识的讲座什么的，就更少了。”究其原因，一方面，县人民医院北院是全县妇幼保健技术指导中心和业务培训中心，承担着全县妇女儿童的群体及个体保健任务，是全县婚前医学检查定点
20、单位及出生医学证明管理单位，承担了大量的基本医疗卫生服务，虽然与养老中心开展合作，但由于自身业务量较大，养老行业所获得的利润低，再加上老年人随着年龄的增大身体越来越差，医护人员的工作量大，缺乏到养老中心开展上门巡诊、保健等服务的动力，制约了医疗机构与养老机构的合作。另一方面，双方的合作协议中对于医院定期开展体检、健康宣传等服务并没有明确而具体的要求，惩罚机制，所以在实行过程中难免就会出现懈怠、随意的情况。（二）外部环境1.政府多头管理，监管难以落实到位。按照我国现有的行政体制来看，医养结合养老服务模式在运营过程中，需要接受民政部门、卫生部门、人社部门等的多头领导，比如民政部门主要负责审批和管理
21、养老机构，卫生部门主要负责医疗卫生服务，人社部门主要负责医保报销等，各部门各有分工，各司其职，在医养结合养老服务中责任不明，容易造成推诿扯皮现象的发生。造成这种问题的原因，主要还是医养结合养老服务是养老和医疗两大领域的融合，而我国的制度安排是一种行政分割的多头管理体制，管理“部门化”和政策“碎片化”是导致医养不能有效结合的主要体制性障碍。2.长期护理费用较高，难以报销。养老保险和医疗保险在医养结合养老服务中的长期护理作用有限，护理费用难以报销。这一点对于失能、半失能或者因突发疾病短时间需要护理的老人十分明显，尤其是对需要长期护理的老人来说，护理费用是一笔不小的数目，而失能老人的养老护理费用却不
22、在医保的范围内。导致护理费用难以报销问题的有两个原因，首先，养老保险和医疗保险都是保基本的，“只保不包”，而且医养结合养老服务面对的服务对象大多是失能和半失能老人，需要长期护理，显然给养老和医疗保险造成了很大的压力，使他们“心有余而力不足”；其次，长期护理保险虽然可以弥补养老保险和医疗保险在长期护理中的不足，但现在还处于试点阶段，没有大范围的普及，且在试行过程中也有这样那样的问题。四、进一步完善医养结合发展的建议（一）加快建设专业人才队伍，制定长效激励措施目前当务之急要解决养老护理人员供求不足，质量不高的问题。1.医养结合机构向院校“下订单”，对口培养输送护理人才。应该鼓励、支持大中专院校开设
23、老年学、老年护理学等相关专业，为医养结合机构培养专业人才。可以由政府牵头，医养结合机构向院校“下订单”的方式，为他们定向培养从事医养结合护理工作的专业人才，一毕业直接到医养结合机构工作，解决护理人员素质差的问题。2.加大宣传力度，改变传统观念，提高养老护理员社会地位。政府和社会应该加大宣传力度，明确我国人口老龄化的严峻形势和养老服务行业的“朝阳”前景，可以通过对优秀、有突出事迹的养老服务工作者进行表彰奖励的方式，在社会上形成一种从事养老服务行业光荣的文化氛围，转变“从事养老服务脏累差”的传统观念，提高养老护理人员的社会地位，鼓励更多的人加入到养老服务行业中来。3.提高护理人员的工作待遇。为了能
24、够长期留住人才，医养结合机构也该采取措施，提高养老护理人员的工作待遇。政府可以成立专项基金，为养老护理人员提供专岗补贴；机构内部也可以根据护理人员的需求，做好福利措施，每周评选优秀护理员工，给予一定的奖励，物质和精神激励相结合。为了吸引专业人才进入养老服务行业，可以借鉴苏州和青岛设立养老护理员专项基金，用于培训养老护理员，提高养老护理人员队伍的整体素质。同时，青岛还建立了养老护理员免费教育制度，专业人才在毕业后到医养结合机构从事工作5年以上，可以由专项基金分期返还学费。（二）明确双方义务，建立惩罚机制一方面，一个机构的正常运行离不开明确的规章制度，同样，两个机构之间的合作更是如此。养老机构与医
25、疗机构合作要想达到一个比较好的效果，就必须要制定两者之间衔接的具体的规则，明确双方的责任义务，并在实践的过程中不断完善双方的合作协议和机制，这样既能保护双方的权益，也能使得医养结合养老服务模式良好运行，真正使老人受益。另一方面，有了具体可行的规则之后，接下来就是去执行，这个时候就需要有适当的惩罚机制来保障双方的合作权益。试想如果双方协议规定了医院要做到每月一次体检，每周两次查房，但是即使医院没有按规则履行义务也不会承担任何责任，那这样的规则也就没有任何意义。（三）建立统筹管理部门，打破行政体制壁垒医疗机构和养老机构分属不同部门管理，大大降低了医养结合养老服务实施的效率和效果，如何能够搭建一个统
26、筹管理的运作平台，是促进医养结合养老服务的重要支撑。现有的行政体制里，各部门职业分明，但缺乏统筹的规划，推进医养结合养老服务过程中，可能会出现各部门都有涉及，到最后出现哪个部门都不做的现象。如果可以由一个部门牵头统筹管理，其他相关部门协作，建立一个协同推进机制，那这种现象会不会有所改变。为了提高各部门的协同合作的积极性，可以采取绩效考核的办法，明确各部门的职责范围，打破行政体制壁垒，保证政策的有效对接，促进医养结合养老服务的良好健康发展。（四）加快推进长期护理保险，扩大覆盖范围长期护理险是以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相
27、关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。长期护理险是从美国开始的，在国外的实施取得了比较好的效果。2016年，人社部发布关于开展长期护理保险制度试点的指导意见，在青岛、上海、苏州等15个城市展开试点，部分地区也根据意见精神和当地实际展开了省级试点。试点阶段，长期护理保险的资金主要来源于医保基金，覆盖职工基本医疗保险的参保人员，重点以长期处于失能状态的老年人为保障对象，根据各地的情况不同，服务形式主要分为医疗机构护理、养老机构护理和居家护理，报销的项目和给付水平也不一，但主要集中于对生活护理费和医疗护理费的报销，给付水平大多在70左右。长期护理保险可以弥补医疗保险和养老保险在长期护理中的不
28、足，通过实施长期护理保险，可以有效整合医养资源，为医养结合养老服务提供助力。但长期护理保险在现阶段还存在保障水平较低，筹资方式单一等问题，还需要在实践中逐步完善，与养老保险和医疗保险在医养结合养老服务中的配合还需要在实践中探索。综上所述，在人口老龄化不断加剧的大背景下，开展医养结合养老服务成为大的趋势，但在实际实施过程中，还有许多问题需要解决，在经过长期的实践和不断摸索中，医养结合养老服务会朝着健康良性的方向发展，真正为我国的老年群体提供高质量的养老服务。参考文献：1季红莉,路孝琴.养老机构老年人健康状况与卫生服务需求调查J.中华全科医学,2012(10): 1763-1764.2罗婧,罗玉茹
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36、有爱，身边朋友胶漆相投，所以我常常觉得幸运，很幸运能成为师大人，很幸运能遇见你们。大学四年是“不断寻找方向”的四年。大一时为了锻炼自己、服务老师和同学，我担任了班委，加入了学生会，这过程教会了我责任和坚强，也给了我自信和成长。后来的我又加入社团，跟大家一起做公益；利用暑假时间实习，不断充实自己在不断寻找方向的过程中，也找寻着自己的意义。大学四年是“考证”的四年。这两个字几乎贯穿着我的四年学习生活，是对我不断努力提高知识技能的见证。大学四年是“心变大”的四年。四年的时间，我去到了西安、成都、青海在那儿我领略了不一样的风土人情，去的地方多了，心就会变大。大学四年也是“遗憾”的四年。好些事没能尽自己
37、的全力去做，也有些事最终还是没有鼓起勇气去尝试纵有遗憾，但我也相信，凡是过往，皆为序章。大学四年，有太多的人要感谢。最要感谢的是学校、学院所有的老师。谢谢你们，授我知识，教我做人，引我前进。尤其要感谢我的导师戈银庆老师。在学习中，戈老师严格要求我们，鞭策着我们不断学习，在论文指导过程中，从定题到开题，从论文架构到内容细节，都有戈老师一遍遍认真、耐心指导的痕迹。在生活中，戈老师又是一位亲切的长辈，您会耐心倾听我的想法和在学习、生活中遇到的困难，给我以启发、鼓励和建议，指引我前进的方向。四年中您在学习和生活中的谆谆教诲和言传身教会使我受益终身，谢谢您，我最敬爱的戈老师！在师大的四年，还要感谢我的同
38、学和朋友。不管是公共管理2班还是劳动与社会保障1班，很幸运能跟你们组成这个团结友爱的大家庭，一起学习，一起进步。谢谢我们一起学习、奋斗过的日子，也谢谢你们对我班委工作的支持。还有我的室友和朋友，四年朝夕相处的陪伴，虽然偶尔也会有摩擦和小矛盾，但对我来说，我们更是一起疯，一起闹，一起笑的家人，在离家一千多公里的陌生城市，感谢有你们的陪伴和帮助，让我的世界充满了温暖。也要对帮助过我的学长学姐，学弟学妹说一声感谢，谢谢你们！最后，要感谢我的父母和家人。谢谢你们一直给我无条件的爱和支持，让我有勇气可以无所畏惧地一直向前努力着，也让我在遇到挫折时一回头就有温暖而坚定的依靠。参加过学长学姐的毕业典礼，转眼间就轮到自己了。大学的四年生活即将画上句号，这个毕业季因为新冠疫情，我们都还来不及好好道别就要奔向天南海北。师大，再不舍也还是要说声再见，在这儿的旅途即将结束，我会带着老师的叮嘱，朋友的支持和家人的关怀，踏上前进的征程，打开新的人生篇章。寒来暑往，秋收冬藏，我们来日方长！ 李康2020年5月5日于潍坊13