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1、乳癌合并(hbng)糖尿病的护理查房乳腺乳腺(rxin)中心中心 王伟娜王伟娜 2013-8-9第一页，共40页。病史(bn sh)简介 患者：孙亚卿，女性，患者：孙亚卿，女性，47岁。岁。现病史：发现左乳肿块现病史：发现左乳肿块5月余于月余于2013-7-11日收入日收入(shur)院。院。既往史：既往糖尿病史既往史：既往糖尿病史2年。门冬胰岛素年。门冬胰岛素24iu/早餐前，晚早餐前，晚餐前餐前皮下注射，二甲双胍皮下注射，二甲双胍”半粒半粒2/日口服，血糖控日口服，血糖控制尚可。否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病病史，无制尚可。否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病病史，无手术外伤史。手术外伤史。
2、第二页，共40页。体格检查生命体征：一般(ybn)情况：T:36.2 P:78 P:78次次/分分 R:18R:18次次/分分 BPBP：1 13838/8/89 9mmHgmmHg精神饮食睡眠可，发育(fy)正常，营养良好，体型偏胖，步态自主，查体合作。平静面容；皮肤黏膜无黄染，无皮下结节和红斑，无水肿，浅表淋巴结未及。第三页，共40页。专科(zhun k)检查双乳对称，左乳头凹陷，左乳外上限可扪及一大小约4.0*3cm肿块(zhn kui)，质硬，边界不清，活动度一般，无明显压痛，乳头无溢液；右乳未触及明显肿块(zhn kui)；双腋窝淋巴结未触及肿大。第四页，共40页。辅助(fzh)检查
3、左乳针吸：找到癌细胞双乳钼靶：左乳肿物(zhn w)BI-RADS 4C类双乳彩超：左乳头外下腺体层实性占位（BI-RADS 5类）第五页，共40页。临床(ln chun)诊断左乳癌（T2N0M0)IIA期2型糖尿病第六页，共40页。诊治(zhnzh)过程入院后积极完善各项检查待手术治疗。7月15日 尿常规：葡萄糖3+，血常规：11.51mmol/l,请内分泌科会诊。会诊意见：1 给低盐低脂糖尿病饮食，2 停“门冬胰岛素”及“二甲双胍”3 改为”诺和灵R”10iu 8iu 10iu三餐前半小时皮下注射，甘精胰岛素10iu睡前皮下注射4 监测血糖4/日，根据(gnj)血糖调整胰岛素用量第七页，共
4、40页。诊治(zhnzh)过程经治疗血糖(xutng)控制可，于7-24在全麻下行左乳癌改良根治术，朮晨血糖(xutng)6.3mmol/l。手术顺利安返回房。术后给特级护理，低盐低脂糖尿病饮食，降糖药物治疗，胸壁引流管接负压盒，补液抗炎、抑酸护胃、营养支持等治疗。经治疗患者于8-5日顺利出院。第八页，共40页。定义：糖尿病是由于胰岛功能减退定义：糖尿病是由于胰岛功能减退(jintu)(jintu)而引起碳水化合物代谢紊乱而引起碳水化合物代谢紊乱 的代谢障碍性疾病。主要特点是血糖过高、糖尿、多尿、的代谢障碍性疾病。主要特点是血糖过高、糖尿、多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏。多饮、多食、消瘦、疲乏。
5、分型：分型：1 1型糖尿病：多发生于青少年，病因为胰岛素分泌缺乏，型糖尿病：多发生于青少年，病因为胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素治疗维持生命。必须依赖胰岛素治疗维持生命。2 2型糖尿病：多见于型糖尿病：多见于3030岁以上中、老年人，其胰岛素的岁以上中、老年人，其胰岛素的 分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是机体分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是机体 对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）糖糖 尿尿 病病 概概 述述（T2DMT2DM）（T1DMT1DM）第九页，共40页。1.典型症状：“三多一少”，视力模糊；2型可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。2.多数病人起病隐袭，无明显症状
6、，以并发症或伴发病(f bng)就诊；3.围手术期发现血糖高4.健康体检发现血糖高5.糖糖 尿尿 病病 临床表现临床表现第十页，共40页。1.急性并发症急性并发症2.（1）糖尿病酮症酸中毒）糖尿病酮症酸中毒3.（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷）高渗性非酮症糖尿病昏迷 4.2.慢性并发症慢性并发症5.心血管病变心血管病变 6.肾脏肾脏(shnzng)病变病变7.(3)神经病变神经病变8.眼部病变眼部病变9.糖尿病足糖尿病足10.感染感染 糖糖 尿尿 病病 并发症并发症第十一页，共40页。呼吸深快有烂苹果味呼吸深快有烂苹果味三多一少加重三多一少加重(jizhng)(jizhng)恶心、呕吐、脱水恶心、
7、呕吐、脱水嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷PHPH7.357.35、血酮血酮4.8mmol/L4.8mmol/L尿酮（强阳性）尿酮（强阳性）血糖（血糖（16.716.733.3mmol/L)33.3mmol/L)糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 2.2.临床表现：临床表现：DKADKA多见于多见于T1DMT1DM1 诱因诱因(yuyn)1型糖尿病患者有自发型糖尿病患者有自发DKA倾向，倾向，2型糖型糖尿病患者在一定诱因尿病患者在一定诱因(yuyn)下下也可发生。也可发生。主要的诱因主要的诱因(yuyn)：感染、创伤、手术、妊娠和分娩感染、创伤、手术、妊娠和分娩胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适
8、当减量饮食不当饮食不当第十二页，共40页。1.1.病病 死死 率率:高达高达40%40%，多见于，多见于50-7050-70岁中老年人。岁中老年人。2.2.诱诱 因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、应激及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、应激及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。3.3.临床表现：多尿、多饮（多食不明显，反而食欲减退）临床表现：多尿、多饮（多食不明显，反而食欲减退）严重高血糖（严重高血糖（33.333.366.6mmol/L)66.6mmol/L)精神症状（嗜睡、幻觉、定向障碍
9、精神症状（嗜睡、幻觉、定向障碍(zhng i)(zhng i)、昏迷）、昏迷）脱水（血钠脱水（血钠155mmol/L155mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 350mmol/L 350mmol/L）休克休克高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)(hnm)多见于多见于T2DMT2DM第十三页，共40页。皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症货脓毒血症，皮肤真菌感染如足癣、甲癣货脓毒血症，皮肤真菌感染如足癣、甲癣等也较常见等也较常见(chn jin)(chn jin)。泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎是常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎是常见(chn ji
10、n)(chn jin)的感染，以女性多见，且常的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。合并真菌性阴道炎。呼吸系统呼吸系统:肺结核发病率高，进展快，易形肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。成空洞。感感 染染 第十四页，共40页。尿糖：阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除(pich)糖尿病的可能，受肾糖阈的影响；血糖：是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。空腹血糖(FPG)正常范围为3.96.0mmol/L 实验室检查实验室检查(jinch)1(jinch)1第十五页，共40页。3.OGTT（口服葡萄糖耐量试验）4.条件：(1)试验前3天碳水化合物摄入每天不少于150g;5.
11、(2)禁食1016 小时；6.(3)葡萄糖75g溶于250-300ml H2O；7.(4)3-5分钟内饮完8.取血点：60 1209.诊断(zhndun)标准:2hPG11.1mmol/L 考虑诊断(zhndun)糖尿病10.2hPG 7.8mmol/L 正常11.实验室检查实验室检查(jinch)2(jinch)2第十六页，共40页。（一）确诊为糖尿病：1、具有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l。2、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l应再重复(chngf)一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。3、没有典型症状，仅空
12、腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l糖耐量实验2小时血糖11.1mmol/l者可以确诊为糖尿病。（二）可排除糖尿病：1、如糖耐量2小时血糖7.8-11.1 mmol/l之间，为糖耐量受损；如空腹血糖6.1-7.0 mmol/l为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。2、若餐后血糖7.8 mmol/l及空腹血糖10.0mmol/L(180mg/dl餐后血糖14.0mmol/L(250mg/dl)糖化血红蛋白9.0%酮症酸中毒或乳酸性酸中毒有心衰严重水肿其他不宜手术情况 糖尿病患者推迟糖尿病患者推迟(tuch)手术的指征手术的指征第十九页，共40页。糖尿病治疗糖尿病治疗(zhlio
13、)(zhlio)原则原则五驾马车五驾马车第二十页，共40页。1.1.口服降糖药治疗口服降糖药治疗促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类：磺脲类：D860D860、优降糖、达美康等。、优降糖、达美康等。非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。双胍类：餐中、餐后服用双胍类：餐中、餐后服用(f yn)(f yn)。常用二甲双胍、格华止。常用二甲双胍、格华止。药物药物(yow)(yow)治疗治疗1 1最常见最常见(chn jin)的严重副的严重副作用：作用：低血糖低血糖肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病型糖尿病病人第一线药物病人第一线药物第二十一页，共40页。-葡萄糖苷酶抑制剂：常
14、用葡萄糖苷酶抑制剂：常用(chn yn)(chn yn)拜糖平等，为拜糖平等，为T2DMT2DM一线用一线用药。药。胰岛素增敏剂：常用胰岛素增敏剂：常用(chn yn)(chn yn)文迪雅等。不适用于文迪雅等。不适用于T1DMT1DM、孕、乳、孕、乳、儿童等。儿童等。药物药物(yow)(yow)治疗治疗1 1进餐进餐(jn cn)第一口服药第一口服药早餐前早餐前30分钟服药分钟服药第二十二页，共40页。2.2.胰岛素治疗胰岛素治疗适应症：适应症：T1DMT1DM及急性并发症及急性并发症T2DMT2DM经口服经口服(kuf)(kuf)降糖药无效的病人及合并心、脑、肾等并发症，降糖药无效的病人及
15、合并心、脑、肾等并发症，伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等制剂及类型：制剂及类型：速效、中效和长效速效、中效和长效胰岛素笔、胰岛素泵胰岛素笔、胰岛素泵药物药物(yow)(yow)治疗治疗2 2 第二十三页，共40页。1、超短效胰岛素：有优泌乐（赖脯胰岛素）和诺和锐（门冬胰岛素）等。本品注射后1020分钟起效，作用持续时间35小时，可餐前注射。2、短效胰岛素：诺和灵R、优泌林R和甘舒霖R为人胰岛素。本品注射后30分钟开始作用，持续57小时，可用于皮下、肌肉注射及静脉点滴，一般(ybn)在餐前30分钟皮下注射。3、中效胰岛素：有诺和灵N，优泌林N和甘舒
16、霖N。本品注射后3小时起效，持续时间为1416小时。中效胰岛素每日注射一次或两次，应根据病情决定。皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。胰岛素的分类胰岛素的分类(fn li)第二十四页，共40页。4、长效胰岛素:如来得时（甘精胰岛素）、诺和平（地特胰岛素），本品一般为每日傍晚注射，作用可平稳保持(boch)22小时左右，且不易发生夜间低血糖，长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。5、预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例（30/70/、50/50、70/30）预先混合的胰岛素制剂，如诺和灵30R为30%诺和灵R与70%诺和灵N预先混合的胰岛素
17、。胰岛素的分类胰岛素的分类(fn li)第二十五页，共40页。核对床号、姓名、胰岛素的种类、剂量每次注射前洗手用75%酒精消毒、待干后注射掌握皮肤消毒方法(由内向外)请不要用酒精擦拭胰岛素注射针头知道所用胰岛素的类型、作用时间注射前核对剂量、剂型确认无误后再注射更换胰岛素和针头时要排尽空气预混胰岛素注射前充分摇匀上下摇匀（10次)掌握合适的进针角度，儿童、肥胖、消瘦者均不同注射后针头在皮下保留6s 以上(yshng)每次更换注射针头(最长时间6次)注射后套上针帽后再取下针头，防止刺伤注射胰岛素后按时进餐胰岛素笔使用胰岛素笔使用(shyng)的注意事项的注意事项第二十六页，共40页。胰岛素不应放
18、在冰箱内的冷冻层；（放置温度(wnd)不要2，也不要30，以28为好）。未开封的胰岛素在2-8时可保存30个月；已开封的动物原性胰岛素可保存周，人胰岛素在室温25时瓶装可保存6周，笔芯可保存4周。诺和锐特充在常温下保存（25以下，阴凉处），如放置在冰箱内可影响笔的使用寿命。不要剧烈摇动胰岛素瓶，以免作用减弱；放在冰箱内不复温会产生局部刺激；避免高温和阳光照射：因胰岛素制剂于高温环境下易分解，引起失效。胰岛素的储存胰岛素的储存(chcn)第二十七页，共40页。根据病人病情根据病人病情(bngqng)-制定护理计划制定护理计划 护理护理(hl)第二十八页，共40页。根据病人病情根据病人病情 -制定
19、制定(zhdng)护理计护理计划划 护理(hl)计划第二十九页，共40页。营养营养(yngyng)(yngyng)失调失调:低于低于/高于机体需要量，与物质代谢紊乱有关高于机体需要量，与物质代谢紊乱有关护理措施护理措施:饮食护理饮食护理运动护理运动护理口服降糖药物护理口服降糖药物护理胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的护理护理护理(hl)(hl)诊断诊断1 1第三十页，共40页。严格定时进食；严格定时进食；控制饮食的关键在于控制总热量；控制饮食的关键在于控制总热量；严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮饼干、冷饮(lngyn)、水果及各种
20、含糖饮料等；、水果及各种含糖饮料等；病人进行体育锻炼不宜空腹，应补充适量食物，防病人进行体育锻炼不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖；止低血糖；保持大便通畅，多食含纤维素高的食物；保持大便通畅，多食含纤维素高的食物；每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤；如果体重一磅秤；如果体重2kg应报告医师；应报告医师；饮食饮食(ynsh)护理护理第三十一页，共40页。规律运动的益处规律运动的益处促进血液循环促进血液循环缓解轻中度高血压缓解轻中度高血压减轻减轻(jinqng)(jinqng)体重体重提高胰岛素敏感性，减轻提高胰岛素敏感性，减轻(jin
21、qng)(jinqng)胰岛素胰岛素抵抗抵抗 如何如何(rh)(rh)运动运动项项 目目:有氧运动有氧运动时时 间：餐后间：餐后1 1小时开始小时开始运动量：靶心率运动量：靶心率=170-=170-年龄年龄原原 则则:循序渐进循序渐进 持之以恒持之以恒 量力而行量力而行运动运动(yndng)护理护理哪些情况时不宜运动？哪些情况时不宜运动？血糖血糖13.313.3mmol/Lmmol/L 尿酮呈阳性尿酮呈阳性 患心脑血管疾病患心脑血管疾病 收缩压收缩压180mmhg180mmhg2 2型糖尿病肥胖病人型糖尿病肥胖病人 应鼓励运动和适当体力劳应鼓励运动和适当体力劳动，但须避免过度疲劳和动，但须避免
22、过度疲劳和精神紧张的体育比赛，以精神紧张的体育比赛，以免兴奋交感神经及胰岛免兴奋交感神经及胰岛A A细细胞等，导致血糖升高胞等，导致血糖升高第三十二页，共40页。了解各类口服降糖药物的作用、剂量、用法、副作用和注意事项了解各类口服降糖药物的作用、剂量、用法、副作用和注意事项指导病人正确服用，及时指导病人正确服用，及时(jsh)纠正不良反应纠正不良反应观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，及时观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，及时(jsh)评价药物疗效评价药物疗效指导患者按时进餐、切勿提前或推后指导患者按时进餐、切勿提前或推后降糖药物护理降糖药物护理(hl)第三十三页，共40页。准确执行医嘱：种
23、类、剂量、时间；准确执行医嘱：种类、剂量、时间；注射时间、部位和方法注射时间、部位和方法(fngf)(fngf)：腹部腹部-吸收率吸收率100%100%，手臂，手臂-吸收率吸收率85%85%，大腿大腿-吸收率吸收率70%70%，臀部，臀部-吸收率最低；吸收率最低；胰岛素不良反应的观察和处理胰岛素不良反应的观察和处理 低血糖反应低血糖反应 注射部位皮下脂肪萎缩或增生注射部位皮下脂肪萎缩或增生 过敏反应过敏反应胰岛素治疗过程中应定期监测血糖、尿糖变化胰岛素治疗过程中应定期监测血糖、尿糖变化胰岛素胰岛素治疗治疗(zhlio)(zhlio)的的护理护理症状：症状：血糖血糖3.9mmol/L3.9mmo
24、l/L，饥饿感，伴软弱无力、饥饿感，伴软弱无力、出汗出汗(ch h(ch h n)n)、恶心、心悸、恶心、心悸、面色苍白、重者可昏迷面色苍白、重者可昏迷紧急护理措施：紧急护理措施：1.1.进食含糖饮食进食含糖饮食2.2.静脉推注静脉推注50%GS20-30ML50%GS20-30ML第三十四页，共40页。有感染的危险有感染的危险(wixin):(wixin):与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良不良 和微循环障碍有关和微循环障碍有关护理措施护理措施:皮肤护理皮肤护理呼吸道、口鼻腔的护理呼吸道、口鼻腔的护理泌尿道护理泌尿道护理护理护理(hl)(hl)诊断诊断2 2第三
25、十五页，共40页。术前术前30 分钟静脉滴注抗生素。分钟静脉滴注抗生素。手术力求简单、有效手术力求简单、有效,不宜扩大手术范围不宜扩大手术范围,尽量缩短手术时间，止血彻尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作底，严格无菌操作手术病人最好不用留置导尿手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严格消毒必须导尿者应严格消毒,定期冲洗定期冲洗,尽早尽早拔除拔除肥胖糖尿病者皮下脂肪分肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；术中尽天为宜；术中尽量少用电刀量少用电刀,以减少组织损伤以减少组织损伤,特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染慎用术
26、后镇痛泵慎用术后镇痛泵(PCA),因因PCA 可使膀胱弛缓可使膀胱弛缓,易致尿路潴留易致尿路潴留,导尿导尿后增加尿路感染的几率后增加尿路感染的几率 糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要,宜使用广谱抗生素宜使用广谱抗生素糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道及糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道及置管后的感染置管后的感染,应尽早取标本进行细菌培养加药敏试验应尽早取标本进行细菌培养加药敏试验,选用有效的抗菌选用有效的抗菌药物药物术后早进食术后早进食,以免肠黏膜屏障减弱以免肠黏膜屏障减弱,引起细菌易位引起细菌易位(
27、内源性感染）内源性感染）胰岛素最好延用至手术切口拆线胰岛素最好延用至手术切口拆线(chi xin),感染得到完全控制时。感染得到完全控制时。糖尿病病人手术感染糖尿病病人手术感染(gnrn)的防治的防治第三十六页，共40页。潜在并发症潜在并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷酮症酸中毒、高渗性昏迷护理措施护理措施(cush):(cush):病情监测病情监测急救护理急救护理护理护理(hl)(hl)诊断诊断3 3鉴别鉴别(ji(ji nbinbi)酮症酸中毒与高渗性昏迷酮症酸中毒与高渗性昏迷密切监测记录血糖、尿糖、血酮、尿酮密切监测记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平及动脉血气分析和电解质水平水平及动脉血气分析和
28、电解质水平严密观察记录神志、瞳孔、严密观察记录神志、瞳孔、生命体征及生命体征及24h24h出入液量出入液量立即建立立即建立2 2条静脉通路，条静脉通路，确保液体和胰岛素输入确保液体和胰岛素输入绝对卧床休息，保暖，绝对卧床休息，保暖，预防压疮和继发感染预防压疮和继发感染昏迷者按昏迷常规护理昏迷者按昏迷常规护理第三十七页，共40页。知识缺乏知识缺乏(quf):(quf):缺乏缺乏(quf)(quf)有关糖尿病的基本知识和自我护有关糖尿病的基本知识和自我护理知识理知识指导病人：提高自我监测和自我护理的能力，指导病人：提高自我监测和自我护理的能力，定期复诊，防治慢性并发症定期复诊，防治慢性并发症指导家属：了解指导家属：了解DMDM知识、协助病人治疗知识、协助病人治疗指导院外紧急情况发生时的处理方法指导院外紧急情况发生时的处理方法护理护理(hl)(hl)诊断诊断4 4第三十八页，共40页。健康健康(jinkng)(jinkng)教育教育少饮酒，不吸烟少饮酒，不吸烟(x yn)常运动，多果菜常运动，多果菜限制肥肉限制糖限制肥肉限制糖合理膳食少放盐合理膳食少放盐主食主食(zhsh)宜粗宜粗不宜细不宜细起居规律足睡眠起居规律足睡眠精神放松情绪稳精神放松情绪稳超重肥胖要避免超重肥胖要避免第三十九页，共40页。第四十页，共40页。