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1、主动脉夹层主动脉夹层(jicng)护理查护理查房房第一页，共29页。主要主要(zhyo)内容内容疾病相关知识疾病相关知识病史汇报病史汇报(hubo)整体护理整体护理健康宣教健康宣教第二页，共29页。疾病相关知识疾病相关知识(zh shi)-(zh shi)-解剖学解剖学第三页，共29页。疾病相关知识疾病相关知识(zh shi)-(zh shi)-主动脉夹主动脉夹层层定义定义:主动脉血流通过内膜破裂处进入主动脉壁，主动脉血流通过内膜破裂处进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将主在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将主动脉壁中层剥离成为动脉壁中层剥离成为(chngwi)(chngwi)内
2、、外两内、外两层，称为主动脉夹层。层，称为主动脉夹层。第四页，共29页。疾病相关知识疾病相关知识(zh shi)分类分类(一)：急性（2W）、慢性(2M)、亚急性(2WT2M)。(二)：近端：夹层累及左锁骨下动脉(dngmi)起源处以上的主动脉(dngmi)，而不管有无夹层累及左锁骨下动脉(dngmi)起源处以下的降主动脉(dngmi)。远端：夹层仅累及左锁骨下动脉(dngmi)起源 处以下的主动脉(dngmi)，而无左锁骨下 动脉(dngmi)起源处以上的主动脉(dngmi)累及。第五页，共29页。疾病相关知识疾病相关知识(zh shi)分类分类DeBakey分型：型：夹层从近端主动脉（升主
3、动脉或（和）弓）开始(kish)，累及大部分或整个主动脉。型：夹层仅累及升主动脉。型：夹层仅累及降主动脉（降胸主动脉或（和）降腹主动脉）。A型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉。B型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主动脉第六页，共29页。DeBakeyDeBakey分型：分型：第七页，共29页。疾病相关知识疾病相关知识(zh shi)病因病因l遗传性疾病l先天性心血管畸形l特发性主动脉中层退行性变l高血压l怀孕l损伤(snshng)l主动脉粥样硬化l主动脉壁的炎症反应和感染l吸毒l 第八页，共29页。疾病相关知识疾病相关知识发病发病(f bng)机制机制发病基础：主动脉壁中层结构发病基础：
4、主动脉壁中层结构(jigu)(jigu)的的异常和异常和/或不合乎生理的血压作用于主动脉壁。或不合乎生理的血压作用于主动脉壁。发病途径：发病途径：1 1、内膜撕裂、内膜撕裂 2 2、滋养血管的破裂、滋养血管的破裂第九页，共29页。疾病相关知识疾病相关知识(zh shi)临床表现临床表现症状：症状：疼痛：约见于疼痛：约见于90以上患者。疼痛描述为撕以上患者。疼痛描述为撕裂裂(s li)痛、切割痛等；疼痛的部位与夹痛、切割痛等；疼痛的部位与夹层累及的部位相关；疼痛呈持续性。层累及的部位相关；疼痛呈持续性。休克：主动脉发生破裂时，患者很快处于休休克：主动脉发生破裂时，患者很快处于休克或临终状态。克或
5、临终状态。主动脉瓣返流症状：患者出现明显的左心功主动脉瓣返流症状：患者出现明显的左心功能不全的表现，是近端主动脉夹层的重要特能不全的表现，是近端主动脉夹层的重要特征之一。征之一。组织灌注不良症状：主动脉及其分支血管的组织灌注不良症状：主动脉及其分支血管的阻塞，引起相应症状。阻塞，引起相应症状。压迫症状：上腔静脉阻塞综合症，声音嘶哑压迫症状：上腔静脉阻塞综合症，声音嘶哑等。等。第十页，共29页。疾病相关知识疾病相关知识(zh shi)临床表临床表现现体征：体征：脉搏：外周脉搏减弱脉搏：外周脉搏减弱(jinru)(jinru)（60%60%）。）。反应血管阻塞情况。反应血管阻塞情况。心脏体征：心动
6、过速；心包摩擦音；心脏杂心脏体征：心动过速；心包摩擦音；心脏杂音。音。胸部体征：呼吸音减弱胸部体征：呼吸音减弱(jinru)(jinru)，啰音。，啰音。腹部体征：腹膜炎体征，肾区的叩击痛。腹部体征：腹膜炎体征，肾区的叩击痛。神经系统体征：神志改变和局部神神经系统体征：神志改变和局部神经定位经定位 体征，甚至是脑死体征，甚至是脑死亡。亡。第十一页，共29页。疾病相关知识疾病相关知识(zh shi)诊断诊断X线胸片心脏超声CTMRI血管(xugun)彩超：双下肢、颈部第十二页，共29页。疾病相关知识疾病相关知识(zh shi)治疗治疗非手术治疗：控制心搏出量和血压，防止主动脉进一步扩张和破裂(p
7、li)。1、止痛：杜冷丁、吗啡。2、降压：硝普钠微泵调节。3、减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克4、镇静：安定、阿普唑仑手术治疗：传统外科手术；腔内隔绝治疗。第十三页，共29页。病史病史(bn sh)汇报汇报一般资料(zlio)：床号：57床 姓名：陈宏斌 年龄：51岁 职业：工人 既往史：高血压、胆囊结石、胃穿孔手术、胆囊切除术 主诉：中上腹痛20小时。第十四页，共29页。病史病史(bn sh)汇报汇报现病史：2017.5.16:患者20小时前突感中上腹痛，为持续性胀痛，就诊于我院急诊。WBC14.07*109/L,中性粒细胞80.7%。中上腹CT平扫：肝脏钙化灶，胆囊切除术后改变，心电图提
8、示：窦性心律，部分(b fen)导联ST-T改变，予以抗感染解痉等治疗后未有好转，转入我科进一步治疗入院诊断：腹痛待查：胆道感染？胃溃疡？第十五页，共29页。整体整体(zhngt)护理护理护理护理评估评估l入院时神志清精神萎l T:36.7;P:88次/分；R:21次/分Bp:180/110mmHglBraden评分：16分，存在跌倒(di do)坠床的风险lNRS评分3分，自理能力评分30分，疼痛评分6分。第十六页，共29页。整体整体(zhngt)护理护理护理护理评估评估入院血压高，于硝苯地平10mg舌下含服，复测BP:160/110mmHg,16:00，行胸部CT平扫+全腹部CT增强危急值
9、示：腹腔干、肝总动脉及其分支、脾动脉夹层。医嘱予心电监护，硝酸甘油组液持续(chx)以20ug/min泵入，嘱患者勿用力排便打喷嚏咳嗽等。16:38医嘱予下病重。第十七页，共29页。5-16 17:38BP:159/110mmHg,医嘱予调节硝酸甘油以60ug/min泵入，复测140/102mmHg,19:00 159/102mmHg,调节为80ug/min泵入，复测137/87mmHg,血压波动于120-140/70-90mmHg,5-17医嘱予改禁食为低盐低脂半流饮食，5-18停病重(bn zhn)停监护，改测BP、Pq4h,BP波动于120-150/80-100mmHg,p波动于60-7
10、0次/分。第十八页，共29页。辅助(fzh)检查5-165-19WBC（*109）14.0713.65中性粒细胞80.7%68.1%第十九页，共29页。分类分类5-165-175-18目前目前饮食禁食低盐低脂半流饮食，稀饭烂面条，鱼汤，胃口好睡眠差一般,间断入睡好，6-7h/d大便000每天一次成形便出量14.6h1270ml2250入量14.6h1223ml2415心理紧张焦虑配合治疗，情绪稳定第二十页，共29页。日期日期自理缺陷自理缺陷压疮风险压疮风险评估护理措施评估护理措施5-1630分卧床休息，陪护，指导患者日常活动，帮助使用大便器16保证皮肤清洁干燥，皮肤护理，适时协助患者床上翻身，
11、观察受压部位的皮肤5-18 45分 卧床休息，陪护一人，协助日常活动，床上使用便器175-1985用物的摆放便于患者取用，适当给予帮助22目前10022第二十一页，共29页。护理护理(hl)诊断：诊断：l疼痛：与血管撕裂有关。疼痛：与血管撕裂有关。l潜在并发症：夹层潜在并发症：夹层(jicng)破裂，脑破裂，脑疝。疝。l生活不能自理：与疾病限制及右侧肢体偏生活不能自理：与疾病限制及右侧肢体偏瘫有关。瘫有关。l舒适的改变：与医源性限制有关。舒适的改变：与医源性限制有关。l恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈后恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈后有关。有关。l知识缺乏：知识来源受限。知识缺乏：知识来
12、源受限。第二十二页，共29页。整体护理整体护理(hl)护理护理(hl)问题问题 疼痛：与血管撕裂有关。疼痛：与血管撕裂有关。日期评估护理措施5-1611:45中上腹：6分评估疼痛的部位、评估疼痛的部位、性质、程度、持续性质、程度、持续时间时间嘱患者绝对卧床休嘱患者绝对卧床休息，减少探视，减息，减少探视，减少干扰，安慰病人，少干扰，安慰病人，稳定患者的情绪。稳定患者的情绪。间苯三酚80mg ivgtt地佐辛5mg im5-1618:00中上腹：6分5-1717:00头痛：2分5-1801:00头痛：6分地佐辛5mg im目前腹胀不适心理安慰，少量多餐，汇报医生，继续观察第二十三页，共29页。潜在
13、并发症：夹层破裂潜在并发症：夹层破裂(pli)，猝死。，猝死。护理目标：避免护理目标：避免(bmin)夹层破裂，猝死的发生。夹层破裂，猝死的发生。护理评价护理评价(pngji)：患者未有夹层破裂的情况出：患者未有夹层破裂的情况出现。现。护理措施：护理措施：1、密切观察生命体征并详细记录危重病人护理单。、密切观察生命体征并详细记录危重病人护理单。2、备用至少一条静脉通路。、备用至少一条静脉通路。3、减慢心率，控制在、减慢心率，控制在60-70次次/分，必要时给予分，必要时给予受体阻滞受体阻滞剂减慢心率，控制心肌收缩力和射血速度，减少对主动脉剂减慢心率，控制心肌收缩力和射血速度，减少对主动脉的激惹
14、作用的激惹作用4控制血压，避免血压过高，遵医嘱进行调节控制血压，避免血压过高，遵医嘱进行调节第二十四页，共29页。舒适舒适(shsh)的改变：与医源性限制的改变：与医源性限制有关。有关。护理目标：使患者生理、心理护理目标：使患者生理、心理(xnl)舒适需求得到满舒适需求得到满足。足。护理评价：患者生理、心理需求护理评价：患者生理、心理需求(xqi)得到基本得到基本满足。满足。护理措施：护理措施：1、协助患者取舒适的体位。、协助患者取舒适的体位。2、保持病室的安静，整洁。调节适宜的温度和湿度。、保持病室的安静，整洁。调节适宜的温度和湿度。3、保持床单位的清洁、整齐。及时更换潮湿的床单衣物。、保持
15、床单位的清洁、整齐。及时更换潮湿的床单衣物。4、做好心理护理，减轻患者的心理负担。、做好心理护理，减轻患者的心理负担。第二十五页，共29页。恐惧、焦虑：与环境陌生，与家属恐惧、焦虑：与环境陌生，与家属(jish)分分开，担心疾病愈后有关。开，担心疾病愈后有关。护理护理(hl)目标：患者恐惧、焦虑心理减轻。目标：患者恐惧、焦虑心理减轻。护理评价：患者护理评价：患者(hunzh)恐惧、焦虑心理有恐惧、焦虑心理有所减轻。所减轻。护理措施：护理措施：1、心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。、心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。2、做好入院宣教、做好入院宣教3、保持病室安静，防止不良刺激。、保持病室
16、安静，防止不良刺激。4、向病人解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利、向病人解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利 疾病的控制。疾病的控制。5、告知病人，手术正在积极准备中，指导病人配合治疗、告知病人，手术正在积极准备中，指导病人配合治疗 和护理活动。并介绍同类手术成功事例。和护理活动。并介绍同类手术成功事例。6、定期组织家属探视。、定期组织家属探视。第二十六页，共29页。知识知识(zh shi)缺乏：知识缺乏：知识(zh shi)来源受来源受限。限。护理目标：使患者了解护理目标：使患者了解(lioji)主动脉夹层的相关主动脉夹层的相关知识。知识。护理评价：患者对主动脉夹层护理评价：患者对
17、主动脉夹层(jicng)的相关知的相关知识有所了解。识有所了解。护理措施：护理措施：1、告知病人、告知病人/家属保守疗法的重要性。家属保守疗法的重要性。2、向病人、向病人/家属解释手术治疗的必要性。家属解释手术治疗的必要性。3、向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。、向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。4、告知病人要随时报告疼痛的性质和变化情况。、告知病人要随时报告疼痛的性质和变化情况。第二十七页，共29页。健康健康(jinkng)宣教宣教l嘱患者绝对卧床休息。l多食新鲜水果、蔬菜及粗纤维的饮食，以保持大便通畅；鼓励患者食用芝麻油。l指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动。l遵医嘱服药，控制血压(xuy)。l指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。第二十八页，共29页。谢谢(xi xie)观赏第二十九页，共29页。