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1、脑卒中的临床护理现在学习的是第1页，共49页脑卒中的护理对患者疾病的恢复非常重要，护士应从各个方面对患者进行精心的护理，以保证患者不仅能得到及时的抢救，而且能减少并发症的发生，最终达到最大限度地恢复其受损的神经功能和降低残疾的发生率率，提高其生命和生活质量的目的。提倡医护家属多方面的积极合作，医生不仅要懂基本护理，还要参与护理，特别注意一些细微的护理细节，了解第一手资料，这些有时对患者的康复至关重要。现在学习的是第2页，共49页环境要求环境是影响机体生命活动的外界情况和条件的总和，对于患者的身心健康、治疗效果甚为重要。因此在治疗和护理脑卒中患者时，要创造良好的环境。病区应安静避免噪音，毫室温以
2、1820度，湿度以60%为宜，同时定时开窗通风换气，每次30分钟左右，保持室内空气清新但冬季通风要注意保暖。现在学习的是第3页，共49页患者住院后由于环境的改变，疾病造成的身体损害，以及担心疾病的预后等，易导致病情不稳；脑卒中患者易激动，亲朋过多地探视不利于患者的休养，更易加重病情变化。应将患者安置在安静且便于观察的监护病房内，由护工代替陪伴家属，病情危重者可留一位或两位陪伴，使用小剂量镇静剂，做好患者的心理护理，取得患者及亲属的积极配合，安全度过急性期。现在学习的是第4页，共49页观察病情严密观察病情是护理脑卒中患者的先决条件，通过患者生命体征的改变，如瞳孔、意识的变化，可了解疾病的发展状况
3、，并及时通知医生，协助医生作好处理。现在学习的是第5页，共49页神志清楚的患者 应鼓励患者每小时深呼吸及咳嗽五次，及时清除口腔分泌物，咳嗽时尽量将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以防咳痰困难发生窒息。部分脑卒中患者咳嗽、吞咽反射减弱或消失，排痰功能障碍，加上喉肌松弛，舌根后坠，大量分泌物不能排出体外，呕吐物及痰液易吸人呼吸道引起窒息及吸人性肺炎。有义齿先取下，痰液多而黏稠者，可行雾化吸人，必要时可行气管切开。现在学习的是第6页，共49页神志不清的患者 一般采取平卧位，头转向一侧，稍向后仰，使气道通畅，颈动脉不受压迫。昏迷患者常因肌肉松弛而舌体后坠，堵塞气道，应以舌钳将舌牵出，保证气道通畅。每23小
4、时翻身，由下向上叩击背部，促进附着在气管、支气管、肺内的分泌物松动，以利排出。如呼吸道分泌物不易咳出，应及时使用吸痰器抽吸痰液，插入吸痰管时不可有负压，以免损伤呼吸道黏膜。吸痰手法应自深部左右旋转、向上提出，吸痰动作要轻柔。每次吸痰时间少于15秒，停2-3分钟后再重复吸，压力不能超过20kPa。如痰液黏稠不易吸出，可在氧湿化瓶内盛3040左右的温水，湿化吸人的氧气；或用稀释痰液的药物，如o糜蛋白酶Smg加人生理盐水lOOml中，从鼻腔滴人数滴后，用吸引器吸出。吸痰过程中，应观察患者病情变化。吸痰前视病情加大吸氧浓度，防止患者缺氧；吸痰后给予高浓度吸氧，预防肺不张。若经上述措施处理后，呼吸仍不通
5、畅，则应考虑行气管插管或气管切开，用机械辅助呼吸器来维持通气功能。现在学习的是第7页，共49页三、基础护理（一）保持安静、绝对卧床休息脑卒中患者根据血压的具体情况保持头部在一个适宜的位置和高度，如血压偏高，头部应稍高于脚，尽可能保持头抬高15。，这样可使脑血流量减少，有利于降低颅内压，必要时去枕平卧，头偏向一侧，防止发生窒息和吸人性肺炎。同时切忌搬动和刺激患者，以降低脑代谢，减少脑耗氧量。必须搬动时注意避免头部振动和剧烈扭转，躁动时给予镇静剂，护士在进行各项护理操作时，动作应轻柔现在学习的是第8页，共49页。（二）皮肤护理1床上擦浴 清洁不但给人以愉快舒适的感觉，而且是维护健康的主要方法之一。
6、患者卧床，皮肤新陈代谢的产物及汗液，与外界的尘埃结合，黏附在皮肤表面，如不及时清洗，易引起皮肤发炎，必须每日作床上擦浴，保持皮肤清洁、干燥，预防细菌侵入，起到保护机体的天然屏障功能。备齐用物，用护理车推至患者床头，关闭门窗，调节室温。先清洁面部、颈部至耳后，再清洁胸腹部至耻骨联合（注意擦洗腋窝及腹股沟等皮肤皱褶处）、两上肢先远侧后近侧，洗双手后换水；一名护士将患者侧卧位，擦洗颈后、背部、臀部及双下肢，换水冲洗会阴部。擦洗完毕用5007c红花酒精按摩骨突隆起部位。清理床单，必要时更换。擦洗过程中，注意观察皮肤有无异常，随时了解患者的感觉，患者不习惯别人替他们沐浴时，护士在操作前应耐心解释，消除患
7、者不安心理，积极与护士配合。先进的悬吊式搬动患者的设备最利于瘫痪患者的洗浴等活动。洗浴中注意观察病情，如有患者出现寒战，面色苍白等，应立即停止擦洗，给予对症处理。现在学习的是第9页，共49页2压疮的预防(l)压疮发生的原因及部位：正常人的毛细血管压在2.14.3kPa之间，静脉淤血，压力超过此限，可阻断毛细血管对组织的灌流，引起组织缺血缺氧。缺氧的组织虽然进行新陈代谢，但所产生的毒性物质却积聚于局部，引起局部细胞的死亡。瘫痪患者由于长期卧床不起，局部组织受压缺血更为敏感，极易形成压疮；加上皮肤受到床单的逆性阻力摩擦而受损，受损的皮肤被分泌物或大小便污染、浸渍，加速了压疮的发生和发展；年老、病重
8、等低蛋白血症和贫血导致的营养不良，神经麻痹所致皮肤感觉减退均是压疮发生的全全身因素。压疮好发部位，多在肌肉层薄、脂肪组织少，又经常受压的骨骼隆突处。如枕部、耳部、肩胛部、肘部、髋部、骶尾部、股骨内外髁、膝关节内外侧、内外踝、足跟等，以骶尾部最常见。现在学习的是第10页，共49页(2)压疮的预防措施：要求做到“六勤”，勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查。定时给患者翻身，改变受压点，间歇性解除压力是预防压疮最有效的措施。协助患者翻时，一手托住患者肩部，一手托住患者臀部，动作轻柔，避免拖拉，防止擦破皮肤；也可应用压点移动式气垫床，分散患者体重，更换受压点，减轻压力，预防压疮的发生；保持床
9、单整洁、干燥，若大小便污染床单，要及时更换；保证患者营养，鼓励多进食，尤其是多进优质蛋白，增强机体抵抗力，亦是预防压疮发生的重要措施。现在学习的是第11页，共49页(3)压疮的处理：应按压疮发展的不同阶段采取不同的治疗措施现在学习的是第12页，共49页。l，淤血红润期：又稱度压疮。局部皮肤呈现急性炎症反应，可见不规则、边界不清的软组织红、肿、硬结、麻木或触痛，仅限于表皮，及时处理为可逆性。应改变体位，使局部悬空，变换体位后，充血部位一般在3040分钟退色，不会形成压疮，无需按摩，否则会使受压组织再度创伤。现在学习的是第13页，共49页2)炎症浸润期：又称度压疮。红肿向外浸润扩大变硬，皮色紫红，
10、皮肤因水肿变薄喻出现水泡，患者有疼痛感。应在无菌操作下吸出水泡内渗出液，涂以2.5%碘酒，局部仍需改变体位和悬空。一般采用暴露法，碘酒能形成一层薄膜，使疮面干燥。若分泌物较多，根据有无感染，采用湿敷法，选用生理盐水或抗生素液。有研究表明，无菌湿润状态更有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长，加速愈合。现在学习的是第14页，共49页3)浅表溃疡期：又称度压疮。水泡破溃感染，形成溃疡，侵入皮下脂肪，有脓液溢出，。首先作外科清创换药，将伤口脓液作细菌培养即药敏试验，采用湿敷法。药物可根据药敏结果选用，各种抗生素溶液、大蒜浸液、中药玉红膏等。待感染控制后，局部用红外线照射，每日1-2次，每次15分钟
11、。伤口处用中药去腐生肌散湿敷，促进肉芽组织生长，效果更好。现在学习的是第15页，共49页4)坏死溃疡期：又称度压疮。坏死组织深达筋膜，骨骼外露，坏死组织呈黑色，恶臭，脓液黏稠，严重者可引起脓毒血症，威胁患者生命。清创换药前，用无菌操作方法，将黑色坏死组织剪除。剪除时患者不感觉疼痛。当患者发出疼痛或出现鲜红色血液时，即应停止，再用红外线照射，然后在创面撒一层用紫外线消毒过的薄薄的白糖，外盖无菌纱布，每日换药一次。白糖能抑制多种细菌生长，能吸收水分，减轻创面水肿，分解后还能给疮面提供营养。也可在清洁换药后，用塑料袋做成大漏斗状，接510L/min的高压氧吹疮面，每天2030分钟，提高血氧含量，改善
12、缺氧，然后再敷药保护伤口。现在学习的是第16页，共49页三）口腔护理做好口腔护理是预防肺部感染的重要措施。一般每日早晚用生理盐水棉球或3%硼酸水，或2%黄柏水交替清洁口腔，及时清除口腔中的分泌物、食物残渣等。也可根据口腔pH，选定溶液，若pH酸性，用4%碳酸氢钠；pH碱性，用30-/0硼酸溶液。有义齿者应将义齿取下，洗净泡于净水中备用。现在学习的是第17页，共49页对于张口呼吸的患者应用双层湿纱布蟹于D鼻部，可湿化吸人的空气，有利于保护口腔及呼吸道黏膜的上皮细胞。口唇黏膜干裂时涂以液状石蜡或甘油，季三水靜血、红肿时，可用银花、甘草或黄芩、五倍子、地骨皮等煎水清洗口腔；现在学习的是第18页，共4
13、9页口腔溃疡患者用冰硼散、养阴生肌散局部喷涂，也可直接放维生素B2置于溃疡处。每周送咽拭子培养1次，监测口腔感染发生的情况，以指导用药。现在学习的是第19页，共49页（四）眼部护理眼睑闭合不全者可导致角膜外露、干燥和异物刺激而易弓发生角膜炎、角膜溃疡炎和结膜炎。每日可用无菌生理盐水或1%硼酸溶液洗眼1-2次，并用无菌生理盐水浸湿纱布覆盖眼部，或用0.25e70氯霉素眼药水滴眼，每日1-2次，保护眼睛。现在学习的是第20页，共49页四、饮食护理脑卒中患者饮食总的原则为低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白质、高维生素饮食为宜。多食蔬菜、水果，少食油腻、辛辣、刺激食物，戒烟酒。现在学习的是第21页，共49页
14、对于长期卧床的患者，肠蠕动减慢，容易发生便秘，每日吃些粗纤维食物。吞咽困难和饮水呛咳患者，嘱其在饮食时不能着急，并以半卧位为宜以减少呛咳、窒息的可能性。现在学习的是第22页，共49页肥胖者首先应限制总热量，严格限制碳水化合物，控制饮食。但对于患病48小时以后仍不能进食者，应予以鼻饲流质饮食。喂食时要注意体位的选择，能坐起的患者取躯干垂直头正中位。现在学习的是第23页，共49页坐起患者，一般采用躯干30。仰卧位头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起。喂食者位于患者健侧。这种体位可以减少食物向鼻腔反流和误吸，可让其进食黏稠食物，如稠粥、软饭等。避免过稀过干的食物，鼓励患者自己进食，进食过程中让患者充分咀嚼，
15、确信吞咽后继续进食。现在学习的是第24页，共49页床前要有吸引装置，如所进食物滞留，鼓励患者头转向健侧，并控制舌头向麻痹的一侧，消除残留食物。如果食物误吸人呼吸道，轻者引起肺部感染，造成吸人性肺炎；重者可能因窒息而死亡。现在学习的是第25页，共49页昏迷患者要保证营养供应，发病第2-3天内禁食，以免呕吐导致并发症的发生。如3天后仍神昏不醒，可采用鼻饲饮食。现在学习的是第26页，共49页鼻饲流质温度适中，以42左右为宜。每次注前先抽吸胃液，以证实胃管确在胃内，鼻饲饮食宜清淡易消化。并给予一定数量的水果汁、菜汁、盐等辅助食品，配成混合奶，以保证全面的营养供给。每天分功数次注入，防止反流和呕吐。在两
16、次注入之间，喂少量温水；昏迷后期多转为虚证或虚实夹杂证，可根据辨证给予营养易于消化吸收的食品。必要时给予肠外营养支持。现在学习的是第27页，共49页五、心理护理心理护理对疾病的发展、转归吾都起到不可忽视的作用，是治疗的一部分，不良心理状态是脑卒中的促发和加重因素，要尽早干预不良的心理状态并贯穿治疗始终，对疾病的康复与减少复发率都大有裨益。脑卒中患者共同特点是感情脆弱、悲观失望，经常出现焦虑不安、忧郁、多虑、愤怒、易激动、被遗弃的心理及退行、依赖现象，正确分析和了解患者的心理状态，是做好心理护理的前提。现在学习的是第28页，共49页心理护理的目的是给患者对疾病有一个正确认识以及应抱有的态度，同时
17、使之引起情绪改变和积极自我治疗的意志行动。护理人员应从提高自身素质和服务质量人手砷二办）的态度和周到的服务，微笑的沟通交流使患者感到心情愉快，使其振作精神，达到良好的心理状态，这是疾病康复的重要因素。化。现在学习的是第29页，共49页脑卒中作为一种临床常见病，患者救治心切，对治疗期望值高，护理人员要以高度负责的精神，予以关心体贴，护士多与患者交流，采取尊重、关心、疏导、鼓励、抚慰等方法做好患者的心理护理，消除其孤独，、焦虑、消极等不良心理因素，促进患者树立战胜疾病汐-1l 的兴趣，激励患者配合治疗，使之得到全身心的康复。；现在学习的是第30页，共49页心理护理是患者最需要也是最重要的护理工作之
18、一，工作做得越早越好，及时纠正患者不良的心理状态，促使病情向好的方向转现在学习的是第31页，共49页第二节 对症护理一、尿潴留护理对尿潴留患者如不习惯卧床排尿可根据病情调整体位，改变姿势排尿；现在学习的是第32页，共49页也可进行小腹热敷，使膀胱收缩，促进排尿，水温以6070为宜，热水袋应裹毛巾以防烫伤，或取食盐250g炒热，用布包好热敷脐腹部；现在学习的是第33页，共49页或采用诱导排尿的方法，选择合适的环境，取适当体位，用条件反射诱导排尿如听流水声，冲洗会阴等；现在学习的是第34页，共49页按摩或针灸（针灸取穴水道、膀胱俞、中极、三阴交、阳陵泉等）也可以帮助排尿。现在学习的是第35页，共4
19、9页男患者可用阴茎套型的导尿管，既方便，又可防止尿路感染；现在学习的是第36页，共49页排尿仍困难者，可进行导尿术。如留置导尿的患者要定期排尿，导尿管每4小时开放一次，及时详细记录尿量和尿的性状，定期作尿液的细菌培养；现在学习的是第37页，共49页为防止留置导尿管引发泌尿道感染，每日应用1：5000呋喃西林溶液，或30-/0硼酸溶液，或生理盐水交替冲洗膀胱。每次冲洗前放空膀胱，然后注入温度适宜的液体200300ml，保留20分钟再放出，以保护膀胱的正常功能。现在学习的是第38页，共49页操作中严格无菌；观察液的改变，每周检查2次尿常规及细菌培养1次；，监测尿路感染的发生。导尿管每周更换1次，更
20、换时应放空膀胱内的尿液，再拔去导管，2-4小时后如患者仍然尿潴留，再行插管。现在学习的是第39页，共49页二、排便护理由于卧床、进食量小、肠蠕动减弱以及神经系统反应迟钝等因素，多数患者均有大便干结，甚至几天无大便。因此，应指导患者增加肠蠕动，保持大便通畅。现在学习的是第40页，共49页如果大便秘结，可使用开塞露或肥皂塞肛外用，软化大便，以免腹压增高，而造成颅内压增高，再次发病。必要时，可使用小剂量不保留灌肠，忌高压灌肠。无效时可戴手套掏出于硬粪块。要严密观察大便次数、性状等。现在学习的是第41页，共49页对严重大便失禁者，必要时用01棉栓或肛管负压引流。为预防腹泻，严格把握营养液的浓度和量，操
21、作者应严格执行无菌技术操作，鼻饲用物严格清洁消毒，每天记录大便的量、颜色并报告医师，及时处理现在学习的是第42页，共49页大便失禁在危重患者及瘫痪患者中发生率为460-/054.4%，其并发症多，护理投入大，费用高；因粪便的刺激，可使肛周皮肤损伤，引起糜烂及感染，因此排便后应帮助患者用温水清洗肛周，并涂茶油、凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤。现在学习的是第43页，共49页三、发热护理虽然发热原因不同，只要体温超过39C，就会严重影口向患者的生理功能。必须积极采取降温措施。现在学习的是第44页，共49页一般可在头部和颈部、腋窝、腹股沟、肘窝等大血管处放置冰袋或用50%酒精或，温水进行全身大血管处擦浴等物理降温法，将体温控制在38左右。现在学习的是第45页，共49页如体温仍不降，可用安痛定（阿尼利定）2ml，于大椎穴位封闭，同时保证患者得到足够的进水量。现在学习的是第46页，共49页昏迷患者伴发热，就其病理改变可有中枢性发热、吸收热、脱水热，在行降温措施的同时，还要注意体温下降的形式。现在学习的是第47页，共49页。体温下降有减退和骤降两种形式。渐退大多数属正常的退热现象，患者症状随热退而减轻，是病情好转的现象，若全身情况反而加重，呼吸、脉搏增快，血压下降则是病情恶化的征兆，均应密切观察和及时处理现在学习的是第48页，共49页现在学习的是第49页，共49页