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1、下腰痛的评估下腰痛的评估(pn)及治疗及治疗第一页，共53页。概念概念(ginin)n下腰痛（下腰痛（low back Pain，LBP）是一组以下背、腰骶、臀部疼痛）是一组以下背、腰骶、臀部疼痛为主要症状的综合征，临床上包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、为主要症状的综合征，临床上包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎退型性关节炎等病症。腰椎管狭窄症、腰椎退型性关节炎等病症。n大约大约70的人一生的人一生(yshng)中至少要经历一次腰痛。中至少要经历一次腰痛。n我国下腰痛的患病率为我国下腰痛的患病率为11.5n发达国家下腰痛的患病率也仅次于上呼吸道感染而位居第二位，发达国家下腰痛的
2、患病率也仅次于上呼吸道感染而位居第二位，其治疗费用及误工所致的经济损失占国民生产总值的其治疗费用及误工所致的经济损失占国民生产总值的1.7。n该病具有病因复杂、症状多样、治疗周期长、复发率高等特点，该病具有病因复杂、症状多样、治疗周期长、复发率高等特点，复发率高达复发率高达85。第二页，共53页。分类分类(fn li)n美英政府相继颁布的美英政府相继颁布的LBP联邦指南把联邦指南把LBP分为：分为：n潜在的严重的脊柱疾患潜在的严重的脊柱疾患(jhun)：脊柱肿瘤，感染，骨折或：脊柱肿瘤，感染，骨折或马尾综合征等马尾综合征等“红牌红牌”性性LBPn坐骨神经痛：腰痛伴有下肢症状，提示有神经根受累的
3、坐骨神经痛：腰痛伴有下肢症状，提示有神经根受累的LBPn非特异性下腰痛非特异性下腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)：始发：始发于腰部的症状，既没有神经根受累也没有严重的潜在疾患于腰部的症状，既没有神经根受累也没有严重的潜在疾患(jhun)的的LBP第三页，共53页。分类分类(fn li)n特异性下腰特异性下腰(xi yo)痛痛n非特异性下腰非特异性下腰(xi yo)痛痛n机械性下腰机械性下腰(xi yo)痛痛n腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症n腰椎滑脱症腰椎滑脱症n腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症n腰椎退型性关节炎腰椎退型性关节炎第四页，共53页。诊断诊断(zhndun)
4、n无特定的诊断标准无特定的诊断标准n诊断程序诊断程序n病史病史n体格检查体格检查n影像学影像学n其他其他(qt)实验室检查实验室检查第五页，共53页。问题问题(wnt)的提出的提出n影像学与临床影像学与临床(ln chun)症状的不同步？症状的不同步？n同样方法治疗同种疾病疗效的不确定性？同样方法治疗同种疾病疗效的不确定性？第六页，共53页。二、病因(bngyn)病理-生物力学n平衡失调平衡失调(shtio)学说学说n静力平衡静力平衡n椎体、附件、椎间盘和相连韧带构成脊柱的椎体、附件、椎间盘和相连韧带构成脊柱的内平衡系统内平衡系统 n动力平衡动力平衡n脊柱周围肌肉的调节与控制是脊柱保持稳定脊柱
5、周围肌肉的调节与控制是脊柱保持稳定的外平衡系统的外平衡系统 第七页，共53页。二、病理(bngl)分期软软组组织织退变期退变期骨骨关关节节退变期退变期脊脊 柱柱(jzh(jzh)失失稳稳期期脊脊 柱柱(jzh(jzh)再再 稳稳定期定期第八页，共53页。n骨骼肌退变骨骼肌退变n骨骼肌体积骨骼肌体积n25-5025-50岁，以每岁，以每1010年年4%4%的速度递减。的速度递减。n5050岁以上，以每岁以上，以每1010年年10%10%的速度递减。的速度递减。n60-7060-70岁岁时时骨骨骼骼肌肌体体积积将将减减少少(jinsho)20-(jinsho)20-30%30%。n骨骼肌力量骨骼肌
6、力量n50-6050-60岁尚可以维持最大肌力。岁尚可以维持最大肌力。n60-7060-70岁岁时时肌肌力力每每年年下下降降15%15%，绝绝对对力力量量将将降降低低30-40%30-40%。n7070岁以上，肌力将每年下降岁以上，肌力将每年下降30%30%。软组织退变期软组织退变期第九页，共53页。软组织退变期软组织退变期n软组织的退变按解剖学顺序从体表向体内发展，临床症状可软组织的退变按解剖学顺序从体表向体内发展，临床症状可有可无，脊柱运动功能是可以完全代偿的。有可无，脊柱运动功能是可以完全代偿的。n骨骼肌退变骨骼肌退变n韧带、关节囊退变韧带、关节囊退变n椎间盘退变椎间盘退变n脊柱可以借助
7、韧带、关节囊、椎间盘的张力很好地完成其运脊柱可以借助韧带、关节囊、椎间盘的张力很好地完成其运动功能，此时人体可以表现一些肌肉酸痛、关节活动度末端动功能，此时人体可以表现一些肌肉酸痛、关节活动度末端疼痛，也可以不出现任何临床症状疼痛，也可以不出现任何临床症状n病理改变已经悄然发生病理改变已经悄然发生(fshng)，体格检查可以发现肌肉的，体格检查可以发现肌肉的痉挛、压痛等，影像学检查可以看到肌肉萎缩、韧带钙化、痉挛、压痛等，影像学检查可以看到肌肉萎缩、韧带钙化、黄韧带肥厚、椎间隙变窄、椎间盘膨出或突出等病理表现黄韧带肥厚、椎间隙变窄、椎间盘膨出或突出等病理表现第十页，共53页。骨关节退变期骨关节
8、退变期n即使软组织的力量不足以完成脊柱的生理运动，机体仍然即使软组织的力量不足以完成脊柱的生理运动，机体仍然(rngrn)可以采取改变生物力线的方式来维持脊柱的平衡可以采取改变生物力线的方式来维持脊柱的平衡n关节相对位置改变关节相对位置改变n骨质增生骨质增生n人体同样可以不出现任何临床症状，也可以表现一些肌肉酸痛、人体同样可以不出现任何临床症状，也可以表现一些肌肉酸痛、关节活动度末端疼痛等症状关节活动度末端疼痛等症状n病理改变已经较重，检查已可发现脊柱生理曲度改变、棘突偏歪、病理改变已经较重，检查已可发现脊柱生理曲度改变、棘突偏歪、骨质增生等骨质增生等n龙层花对龙层花对100例无任何症状的健康
9、人颈椎例无任何症状的健康人颈椎X线片进行分析，发现线片进行分析，发现其中其中46例出现了上述影像学的变化例出现了上述影像学的变化第十一页，共53页。脊柱脊柱(jzh)失稳期失稳期n又称失代偿期。人体的代偿机能虽然很强，但毕竟有限，当软又称失代偿期。人体的代偿机能虽然很强，但毕竟有限，当软组织、骨关节进一步退变，机体无法通过上述方式完成脊柱的组织、骨关节进一步退变，机体无法通过上述方式完成脊柱的生理运动时，即出现生理运动时，即出现(chxin)了较重的临床症状了较重的临床症状n椎间盘突出压迫椎间盘突出压迫n关节相对位置改变关节相对位置改变n骨质增生压迫骨质增生压迫n人体表现如神经根、椎动脉、交感
10、神经等一系列症状，检查发人体表现如神经根、椎动脉、交感神经等一系列症状，检查发现椎旁压痛、扣击痛、放射痛，以及生理曲度改变、棘突偏歪、现椎旁压痛、扣击痛、放射痛，以及生理曲度改变、棘突偏歪、骨质增生、椎间盘突出等骨质增生、椎间盘突出等第十二页，共53页。脊柱脊柱(jzh)再稳定期再稳定期n上述症状和体征可以经过治疗上述症状和体征可以经过治疗(zhlio)及休及休息后得到缓解或完全消失，脊柱的生物力线息后得到缓解或完全消失，脊柱的生物力线重新得到了平衡。重新得到了平衡。n但病理改变不可能完全恢复，甚至逐渐加重，但病理改变不可能完全恢复，甚至逐渐加重，所以到临床可以看到骨桥形成、椎间盘严重所以到临
11、床可以看到骨桥形成、椎间盘严重突出者并无临床症状。突出者并无临床症状。n此期患者如果受到轻微外界因素，即可出现此期患者如果受到轻微外界因素，即可出现脊柱再次失稳。脊柱再次失稳。第十三页，共53页。发展发展(fzhn)规律规律软软组组织织退变期退变期骨骨关关节节退变期退变期脊脊 柱柱(jzh)(jzh)失稳期失稳期脊脊 柱柱(jzh(jzh)再再 稳稳定期定期第十四页，共53页。脊柱形态学评定脊柱形态学评定姿势姿势触诊触诊影像学影像学第十五页，共53页。临床临床(ln chun)观察：正面观察：正面/背背面面第十六页，共53页。临床临床(ln chun)观察：侧面观察：侧面第十七页，共53页。触
12、诊触诊(ch zhn)n静态触诊静态触诊n棘突棘突(j t)n横突横突n关节突关节突n椎间隙椎间隙n曲度曲度n动态动态(dngti)触诊触诊n棘突棘突n横突横突第十八页，共53页。影像学评定影像学评定 X片片CTMR第十九页，共53页。影像学评定影像学评定(pngdng)nX线是最基础的，能观察到脊椎的全貌线是最基础的，能观察到脊椎的全貌(qunmo)，但由，但由于敏感性差于敏感性差(譬如骨质破坏譬如骨质破坏3050才能显示才能显示)，和暴露的，和暴露的限制，往往要用其他手段补充。限制，往往要用其他手段补充。nCT对显示骨质病变、椎间盘及其他原因引起椎管狭窄有对显示骨质病变、椎间盘及其他原因引
13、起椎管狭窄有很大价值。但不能显示硬膜内结构，脊椎总观及大范围很大价值。但不能显示硬膜内结构，脊椎总观及大范围检查受到限制。检查受到限制。nMRI对脊髓、椎间盘及椎骨病变特具优势，能显示所有对脊髓、椎间盘及椎骨病变特具优势，能显示所有解剂结构的三维图象。解剂结构的三维图象。第二十页，共53页。X线评估线评估(pn)n站立位片站立位片-反映负重时的功能反映负重时的功能(gngnng)状态状态n腰椎片腰椎片n骨盆片骨盆片第二十一页，共53页。X片画线测量片画线测量(cling)1.1.腰椎正直程度腰椎正直程度(chngd)(chngd)2.2.椎体旋转椎体旋转3.3.椎体间角度椎体间角度4.4.椎间
14、隙椎间隙5.5.骨盆的对称性骨盆的对称性6.6.高低高低7.7.宽窄宽窄第二十二页，共53页。X片画线测量片画线测量(cling)1.1.腰椎曲度腰椎曲度2.2.椎椎体体(zhu(zhu t)t)水水平平位移位移3.3.椎椎体体(zhu(zhu t)t)间间角角度度4.4.椎间隙椎间隙5.5.腰骶角腰骶角第二十三页，共53页。特殊检查特殊检查步态步态平衡平衡肌张力肌张力耐力耐力肌力肌力关节活动度关节活动度运动功能运动功能评定评定第二十四页，共53页。u屈屈曲曲(q(q q)q)时时中中指指指指尖尖与与地地面的距离面的距离u量角器量角器背部活动范围背部活动范围(fnwi)测量测量脊柱活动脊柱活动
15、(hu dng)测量测量:腰椎腰椎第二十五页，共53页。n徒手肌力检查徒手肌力检查n通通过过观观察察肢肢体体主主动动运运动动的的范范围围以以及及感感觉觉肌肌肉肉收收缩缩的的力力量量，来来确确定定所所检检查查肌肌肉肉或或肌肌群群的的肌肌力力是是否否正正常及其等级的一种检查方法常及其等级的一种检查方法n肌力分级肌力分级n6 6级级(0(0级级5 5级级)n3 3级以下级以下(yxi)(yxi)不抗重力不抗重力n3 3级抗重力级抗重力n3 3级以上抗阻力级以上抗阻力肌力肌力(j l)评定评定第二十六页，共53页。n背肌力：用拉力计测背肌力背肌力：用拉力计测背肌力n拉拉 力力 指指 数数(zhsh)(
16、zhsh)拉拉 力力(kg)/(kg)/体体 重重(kg)100(kg)100n正常标准：男正常标准：男150150300300，女，女100100150150利用器械利用器械(qxi)检查肌力检查肌力第二十七页，共53页。n等速测试等速测试(csh)(csh)评估系统评估系统利用利用(lyng)器械检查肌力器械检查肌力第二十八页，共53页。耐力耐力(nai l)评定评定n肌肉耐力：肌群持续长时间收缩或重复肌肉耐力：肌群持续长时间收缩或重复(chngf)收缩能力收缩能力n静态耐力静态耐力n动态耐力动态耐力n等速等速第二十九页，共53页。肌张力肌张力(zhngl)评定评定n触诊触诊(ch zhn
17、)n量表量表第腰椎第腰椎(yozhu)横横突突骶髂关节骶髂关节臀上皮神经出口臀上皮神经出口第三十页，共53页。肌张力肌张力(zhngl)器器械评定械评定n生物力学技术生物力学技术n筋硬度计筋硬度计n神神 经经(shnjng)电电生理检查生理检查n肌电图技术肌电图技术n表面肌电图表面肌电图第三十一页，共53页。平衡平衡(pnghng)(pnghng)评定：评定：临床观察临床观察nRombergRomberg检查法检查法(1851)(1851)nRombergsRombergs征征n闭闭目目直直立立(zh(zh l)l)检检查查法法强化强化RombergRomberg检查法（检查法（1966196
18、6年年GragbielGragbiel）单腿直立：受检者单腿直立，观察其睁、闭单腿直立：受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持眼情况下维持(wich)(wich)平衡的时间长短，最平衡的时间长短，最长维持长维持(wich)(wich)时间为时间为3030秒秒两足一前一后：足尖接足跟直立，观察其睁、两足一前一后：足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持闭眼时身体的摇摆，最长维持(wich)(wich)时间时间为为6060秒秒第三十二页，共53页。下腰痛特殊体征下腰痛特殊体征腰椎腰椎骨盆骨盆直腿抬高试验直腿抬高试验腰部超伸展试验腰部超伸展试验克尼格征克尼格征鞠躬试验鞠躬试验屈颈试验屈
19、颈试验股神经牵拉试验股神经牵拉试验梨状肌试验梨状肌试验4字试验字试验骨盆分离挤压试验骨盆分离挤压试验仰卧挺腹试验仰卧挺腹试验跟臀试验跟臀试验第三十三页，共53页。神经功能评定神经功能评定反射反射感觉感觉肌电图肌电图疼痛疼痛第三十四页，共53页。反射反射(fnsh)评定评定反射反射定位定位浅反射浅反射提睾反射提睾反射肛肛门门反射反射球球-海海绵绵体反射体反射L12S45S45 深反射深反射膝（膝（髌髌腱反射）腱反射）踝踝（跟腱反射）（跟腱反射）L24S12病理反射病理反射 Babinski征征 髌阵挛髌阵挛 踝踝阵挛阵挛锥锥体束体束第三十五页，共53页。n减退提示减退提示n神经神经(shnjng
20、)受受压或病变压或病变脊神经支配的感觉脊神经支配的感觉(gnju)功能功能评定评定第三十六页，共53页。表面表面(biomin)肌电图评定肌电图评定n表面肌电图表面肌电图(Surface EMG)(Surface EMG)采用贴采用贴于皮肤表面的电极对整块肌肉于皮肤表面的电极对整块肌肉(jru)(jru)（1 1个个/数个）中许多的运动单位的整体数个）中许多的运动单位的整体肌电活动的定量观察。包括在运动时间肌电活动的定量观察。包括在运动时间及运动空间上的综合计算。及运动空间上的综合计算。n对肌肉对肌肉(jru)(jru)活动的空间和时间上的活动的空间和时间上的了解了解n肌力评估肌力评估n肌肉肌
21、肉(jru)(jru)疲劳度评估疲劳度评估第三十七页，共53页。表面肌电图表面肌电图-等速肌力等速肌力(j l)的联合评的联合评定定第三十八页，共53页。疼痛疼痛(tngtng)评定评定n定性定性n量表量表n视觉视觉(shju)类比评定类比评定（VAS）nMcGill问卷问卷n仪器仪器010VAS尺尺痛觉痛觉(tngji)压压力计力计第三十九页，共53页。JOA腰痛问卷腰痛问卷 3分分2分分1分分0分分腰痛腰痛无无偶有轻痛偶有轻痛频发静止痛或偶发严重疼痛频发静止痛或偶发严重疼痛频发或持续性严重疼痛频发或持续性严重疼痛腿痛或麻腿痛或麻无无偶有轻度腿痛偶有轻度腿痛频发轻度腿痛或偶有严重腿痛频发轻度
22、腿痛或偶有严重腿痛频发或持续严重腿痛频发或持续严重腿痛步行能力步行能力正正常常500m 有痛、有痛、麻、肌弱麻、肌弱500m有痛、麻、肌弱有痛、麻、肌弱100m有痛、麻、肌弱有痛、麻、肌弱直腿抬高直腿抬高/正常正常307030感觉障碍感觉障碍/无无轻度轻度明显明显运动障碍运动障碍/肌力肌力级级肌力肌力级级0级级卧位转身受限卧位转身受限/无无轻轻重重站立受限站立受限/无无轻轻重重洗漱受限洗漱受限/无无轻轻重重前倾站立受限前倾站立受限/无无轻轻重重坐坐1小时受限小时受限/无无轻轻重重举物持物受限举物持物受限/无无轻轻重重膀胱功能膀胱功能/严重失控（严重失控（-6）轻度失控（轻度失控（-3）正常正常
23、第四十页，共53页。治疗治疗(zhlio)n手法手法(shuf)(shuf)n牵引牵引n微波微波n低周波低周波n干扰电干扰电n功能训练功能训练第四十一页，共53页。手法手法(shuf)(shuf)n放松类手法放松类手法n滚法、点按、弹拨滚法、点按、弹拨n关节松动术关节松动术n骶髂关节矫正法（根据骶髂关节矫正法（根据(gnj)(gnj)病情选择应用）病情选择应用）n改良斜扳法改良斜扳法第四十二页，共53页。骶髂关节骶髂关节(gunji)(gunji)矫正法矫正法n旋前旋前n旋后旋后n旋内旋内n旋外旋外第四十三页，共53页。骶髂关节骶髂关节(gunji)(gunji)矫正法矫正法n旋前：前上旋前：
24、前上n旋后：后下旋后：后下n旋内旋内n旋外旋外第四十四页，共53页。骶髂关节骶髂关节(gunji)(gunji)矫正法矫正法移位方向移位方向体位体位接触点接触点发发力方向力方向旋后旋后侧卧侧卧髂髂后上棘后上棘向前向前旋前旋前侧卧侧卧髂髂后下棘或坐骨后下棘或坐骨结节结节向后向后旋内旋内侧卧侧卧髂髂后上棘或下棘后上棘或下棘向外向外旋外旋外侧卧侧卧髂髂后上棘或下棘后上棘或下棘向内向内第四十五页，共53页。功能功能(gngnng)(gngnng)训练训练第四十六页，共53页。功能功能(gngnng)(gngnng)训练训练第四十七页，共53页。功能功能(gngnng)(gngnng)训练训练n腰背腰背
25、(yo bi)(yo bi)肌训练肌训练n腹肌训练腹肌训练n腰腹肌协同训练腰腹肌协同训练第四十八页，共53页。功能功能(gngnng)(gngnng)训练训练腰背肌训练腰背肌训练法法主要：飞燕式、三点支撑法、俯卧主要：飞燕式、三点支撑法、俯卧(f w)(f w)抬头运动抬头运动第四十九页，共53页。功能功能(gngnng)(gngnng)训练训练腹肌训练腹肌训练法法主要：仰卧主要：仰卧(yn w)(yn w)起坐、仰卧起坐、仰卧(yn w)(yn w)抬腿、抬腿、悬垂腿平举悬垂腿平举第五十页，共53页。功能训练功能训练(xnlin)(xnlin)腰、腹肌协同腰、腹肌协同训练训练(xnlin)(
26、xnlin)法法 采用采用采用采用(ciyng)(ciyng)以上腰背肌和腹肌训练法，并结合一以上腰背肌和腹肌训练法，并结合一以上腰背肌和腹肌训练法，并结合一以上腰背肌和腹肌训练法，并结合一些些些些“易筋经易筋经易筋经易筋经”动作，如青龙探爪势、卧虎扑食势、动作，如青龙探爪势、卧虎扑食势、动作，如青龙探爪势、卧虎扑食势、动作，如青龙探爪势、卧虎扑食势、打躬势打躬势打躬势打躬势第五十一页，共53页。运动运动(yndng)(yndng)处方处方u运动强度运动强度u局部出现轻度疲劳和轻微酸痛为限。局部出现轻度疲劳和轻微酸痛为限。u全身运动时心率全身运动时心率(xn l)(xn l)要达到最大心率要达到最大心率(xn(xn l)l)（220-220-年龄）的年龄）的65%-75%65%-75%以上。以上。u运动频率运动频率u每一个动作做到位后保持动作姿势每一个动作做到位后保持动作姿势5-10s5-10s。每个动作完。每个动作完成成20-3020-30次，次，总时间总时间2020分钟左右，分钟左右，3-43-4次次/周（可在力量周（可在力量训练项目中完成）。训练项目中完成）。第五十二页，共53页。谢谢 谢谢第五十三页，共53页。