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1、电子病历课件电子病历定义与内涵电子病历定义与内涵1病历的定义病历的定义病历病历是指医务人员在医疗活动过程中是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。引自卫生部引自卫生部医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定和和病历书写基本规范病历书写基本规范人工手写病历的弊端人工手写病历的弊端v浪费时间浪费时间v容易出错，且不工整容易出错，且不工整v不易于管理和保存不易于管理和保存v随着信息时代的进步，越来越多的行业使用上随着信息时代的进步，越来越多的行业使用上了电脑
2、，很多公司，事业单位都实现了信息化了电脑，很多公司，事业单位都实现了信息化管理，由于信息化管理在各个领域都体现出其管理，由于信息化管理在各个领域都体现出其优越性，医院的信息系统也因此得到了快速的优越性，医院的信息系统也因此得到了快速的发展。发展。电子病历的定义电子病历的定义电子病历电子病历是由医疗机构以电子化方式创是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或或保健对象保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和
3、被记录的完整、详细的临床信息资源和被记录的完整、详细的临床信息资源引自卫生部引自卫生部电子病历基本架构与数据标准电子病历基本架构与数据标准(试行试行)的定义的定义对电子病历的理解对电子病历的理解 不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，这是错不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，这是错误的，电子病历绝不仅仅是病历的电子存储，它实现了医疗过程的全误的，电子病历绝不仅仅是病历的电子存储，它实现了医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标，甚至这仅面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标，甚至这仅仅是一个表面形式。仅是一个表面形式。我们可以从以下几
4、点来认识我们可以从以下几点来认识:v提高医疗工作效率提高医疗工作效率 v加强医疗质量的环节管理，为医院管理服务加强医疗质量的环节管理，为医院管理服务 v随着远程医疗的快速发展，使病人信息达到异地共随着远程医疗的快速发展，使病人信息达到异地共享享 v为宏观医疗管理服务为宏观医疗管理服务电子病历的内涵电子病历的内涵电子病历特征电子病历特征全集成全集成全过程全过程全周期全周期智能化智能化多视图多视图医疗医疗护理护理化验化验各类检查各类检查手术麻醉手术麻醉医嘱下达医嘱下达护士处理护士处理药房调剂药房调剂床旁执行床旁执行门诊门诊住院住院查体查体历史记录历史记录合理用药合理用药临床路径临床路径临床指南临床
5、指南临床决策临床决策WEB浏览浏览图形化图形化发展电子病历的意义发展电子病历的意义12345目录目录国内外发展历程及应用现状国内外发展历程及应用现状2发展历程发展历程v电电子子病病历历最最早早的的应应用用可可追追溯溯到到2020世世纪纪7070年年代代，荷荷兰兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。v自自8080年年代代末末，电电子子病病历历进进入入了了综综合合性性医医疗疗中中心心和和专专科科医医院院，对对电电子子病病历历的的认认识识和和研研发发也也越越来来越越深深入入，XMLXML、SGMLSGML、数数据据仓仓储储等等新新技技术术使使电电子子病
6、病历历不不断断取取得革命性的进展。得革命性的进展。电电子子病病历历是是临临床床信信息息系系统统的的核核心心，也也将将是是整整个个医医院院信信息息管管理理的的主主要要内内容容。电电子子病病历历是是医医学学信信息息学学中中最最难难以以实实现现、最最富富于于挑挑战战性性课课题题之之一一，也也是是进进展展最快的课题之一。最快的课题之一。国外现状国外现状v美国：立法推动电子病历美国：立法推动电子病历v英国：全国采用电子病历英国：全国采用电子病历v日本：电子病历有法律效力日本：电子病历有法律效力2 Mar.2012Confidential中国电子病历发展历程2.第二代第二代 病历结构化病历结构化 质量控制
7、加入质量控制加入1.第一代第一代 纸质病历电子化纸质病历电子化 录入模板化录入模板化2000200520082010电子病历不断发展电子病历不断发展第一代第二代第三代第四代3.第三代第三代 集成临床信息集成临床信息 集成化验检查结果集成化验检查结果4.第四代第四代 以医嘱、病历、护理和路径为核心以医嘱、病历、护理和路径为核心 诊疗过程全数据、全流程管理诊疗过程全数据、全流程管理 。我国现状我国现状v19941994年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上提年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上提出出“希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子
8、病历系统正实现完整的电子病历系统”。v2010-03 2010-03 卫生部印发卫生部印发电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）的通知。的通知。v2010-10 2010-10 卫生部关于开展电子病历试点工作的通知。卫生部关于开展电子病历试点工作的通知。v2011-01 2011-01 卫生部印发卫生部印发电子病历系统功能规范（试电子病历系统功能规范（试行）行）的通知。的通知。v2011-05 2011-05 卫生部办公厅关于推进以电子病历为核心卫生部办公厅关于推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作的通知。医院信息化建设试点工作的通知。我国现状我国现状目录目录我院护理电子的应用现
9、状我院护理电子的应用现状3v为贯彻落实为贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的意见和和国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案实施方案(20092011(20092011年年)的通知的通知精神精神,三明市卫生局坚三明市卫生局坚持把持把发展卫生信息化工作发展卫生信息化工作做为医改的要务之一，在完成三做为医改的要务之一，在完成三明市基于居民健康档案的区域医疗卫生信息化建设的基础明市基于居民健康档案的区域医疗卫生信息化建设的基础上，积极推进三明市卫生信息系统建设，在提升硬件设备上，积极推进三明市卫生信息
10、系统建设，在提升硬件设备性能的基础上，力争性能的基础上，力争建立一个统一高效、资源整合、互联建立一个统一高效、资源整合、互联互通、信息共享的医疗卫生体系互通、信息共享的医疗卫生体系，实现全市的卫生监督信实现全市的卫生监督信息、新农合信息、电子病历、居民健康信息等系统的融合，息、新农合信息、电子病历、居民健康信息等系统的融合，为三明居民就诊提供更为便利的环境，提升各级医疗机构为三明居民就诊提供更为便利的环境，提升各级医疗机构的服务水平，提升卫生行政部门的监管水平，完成的服务水平，提升卫生行政部门的监管水平，完成“数字数字卫生三明卫生三明”的建设目标。的建设目标。v建设基于市级平台的全市区域电子病
11、历信息系统。改进和建设基于市级平台的全市区域电子病历信息系统。改进和完善公立医院信息系统建设，推进公立医院以电子病历系完善公立医院信息系统建设，推进公立医院以电子病历系统为核心的系统建设，在市级部署电子病历监管系统，为统为核心的系统建设，在市级部署电子病历监管系统，为2626家县级及以上医院部署统一的电子病历系统软件（清流家县级及以上医院部署统一的电子病历系统软件（清流县医院已建立符合标准的电子病历系统）。县医院已建立符合标准的电子病历系统）。20132013年年5 5月启动电子病历，月启动电子病历，20142014年年8 8月底完成验收。月底完成验收。电子病历使用覆盖率达电子病历使用覆盖率达
12、100%100%将护理评估、护理记录、护理管理融于一体，方面护士，便于管理将护理评估、护理记录、护理管理融于一体，方面护士，便于管理v入院评估单入院评估单v体温单体温单v护理记录单护理记录单v风险评估单风险评估单v压疮和护理不良事件的报告及管理压疮和护理不良事件的报告及管理v归档病例调阅浏览归档病例调阅浏览v网络质量监控网络质量监控患者总览患者总览体温单录入体温单录入按照体温测量规定，自动提按照体温测量规定，自动提取每个时段需测量的病人取每个时段需测量的病人快捷、准确、节约快捷、准确、节约护理记录单护理记录单v外科护理记录单外科护理记录单 v骨科护理记录单骨科护理记录单v神经外科护理记录单、神
13、经外科护理记录单、v妇科护理记录单妇科护理记录单v产科护理单产科护理单v妇产科护理记录单妇产科护理记录单v眼科护理记录单眼科护理记录单 v内科护理记录单内科护理记录单v心内科护理记录单心内科护理记录单v神经内科护理记录单神经内科护理记录单v中医科护理记录单中医科护理记录单v儿科护理记录单儿科护理记录单vNICU护理记录单护理记录单vPICU护理记录单护理记录单在表格式护理记录单基础上修改专科模板并嵌入电子病历中，共建立十在表格式护理记录单基础上修改专科模板并嵌入电子病历中，共建立十四个模板：四个模板：内科护理记录单内科护理记录单内科护理记录单内科护理记录单外科护理记录单外科护理记录单入院护理评
14、估单入院护理评估单风险评估单风险评估单压疮评估单压疮评估单管道滑脱风险、管道滑脱风险、Barthel评定量表评定量表知识库知识库护理知识护理知识库的建立库的建立和运用规和运用规范了护理范了护理书写、提书写、提高了效率高了效率交接班报告本、护理会诊、手术病人交接交接班报告本、护理会诊、手术病人交接减少重复抄写时间压疮和护理不良事件的报告及管理压疮和护理不良事件的报告及管理整合系统将压疮和护理不良事整合系统将压疮和护理不良事件的报告及管理融入电子病历件的报告及管理融入电子病历科室上报科室上报压疮和护理不良事件的报告及管理压疮和护理不良事件的报告及管理压疮和护理不良事件的报告及管理压疮和护理不良事件
15、的报告及管理护理部监管护理部监管归档病例调阅浏览归档病例调阅浏览工作提醒工作提醒护理质控护理质控目录目录电子病历的管理电子病历的管理4v医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定v我院修订的电子病历书写规范我院修订的电子病历书写规范目录目录存在的不足与改进存在的不足与改进5v1 1、护理人员多，培训难度大、护理人员多，培训难度大v2 2、电子信息的准确性如何验证、电子信息的准确性如何验证v3 3、如何提高电子病历的质量、如何提高电子病历的质量v4 4、过度依赖电脑，缺乏主观能动性、过度依赖电脑，缺乏主观能动性v5 5、临床应用复杂多变，需求完善无止境、临床应用复杂多变，需求完善无止境LOGO此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢