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1、心肺复脑复苏EICU薛玉琴概述n心搏骤停：是指心脏因各种原因突然停止了有效地排血（并非停止跳动）而致循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态分类（据ECG）n心搏停止n心室颤动(VF)n无脉电活动：点机械分离n快速心律失常(VT或SVT)VF的ECG 特点心脏停搏和电机械分离的ECG的特点n n阵发性室速（VT）的ECG特点n n阵发性室上速(SVT)的ECG特点病因n心源性的：心脏性猝死、心脏疾病、牵拉内脏引起迷走反射n非心源性的：呼吸系统疾病、淹溺、窒息、严重创伤、大量出血、中毒。非心源性的疾病 低血容量、低氧、酸 中 毒、低/高 血 钾、低血糖、低温、中毒、心脏压塞、张力性气胸、心 梗 和 肺
2、梗 和 创 伤安全时限n n指心搏骤停后大脑缺血缺氧尚未出现不可是逆损伤的时间。大脑对缺氧的耐受时间是46min,随后即发生生物学死亡。所以心搏骤停的安全时限通常定义为5min。心肺复苏(CPR)和心肺脑复苏（CPCR）n n评估：一看二听三感觉（检查呼吸）n n胸外按压查的检时间不能超过10S,也不能少于 5S评估:判断心跳、呼吸停止 A、突然面色死灰、意识丧失。、突然面色死灰、意识丧失。B、大动脉搏动消失。、大动脉搏动消失。C、呼吸停止。、呼吸停止。D、双瞳散大。、双瞳散大。E、皮肤苍白或发绀。F、心尖搏动及心音消失。G、ECG示心室颤动或心室停顿、心电 机械分离。J、伤口不出血。一、初期
3、复苏一、初期复苏(BLS)n nA(airway)：打开气道，清理呼吸道分泌物，保持气道通畅n nB（breathing呼吸)：指进行有效的人工呼吸n nC(circulation循环)指建立有效的人工循环n nD(defibrillation电除颤)指使用除颤仪进行电除颤A气道（airway）n nCPRBLS的顺序适合于颈椎损伤的病人A气道（airway）n n打开气道后检查病人是否有自主呼吸检查的时间不超过10S，也不能少于5S。n n若答案是否定的立即对病人进若答案是否定的立即对病人进行行2次人工呼吸次人工呼吸有条件可行下列方法 环甲膜穿刺 气管插管 气管切开B 人工呼吸n口对口n人工
4、气囊n机械通气B（breathing）人工呼吸）人工呼吸n n是指进行有效的人工呼吸n n有效的 潮气量6-7ml/kgn n成人的呼吸频率是10-12bpmn n小儿的呼吸频率是16-20bpmn n每次吸气时间不能超过1SB、（、（breathing）人工呼吸）人工呼吸n n口对口（鼻)人工呼吸（适合院外）n n大部分民众和部分医务人员对口对口人工呼吸心存疑虑，怕传染疾病。n n近年有研究发现仅对胸外按压的CPCR与传统的CPCR对改善心搏骤停病人的神经系统预后没有明显的差异，甚至优于传统的CPCR。但还需要循着医学的进一步论证。B（breathing）人工呼吸）人工呼吸n使用简易呼吸器进
5、行人工呼吸 保持呼吸道通畅 面罩紧紧扣住病人的面部 捏皮囊为1/3B（breathing）人工呼吸）人工呼吸n n2010复苏指南已经不提倡按压环状软骨，因为不能阻止和减少面罩通气期间的发生反流和误吸的机会，七项随即研究表明环状软骨加压可能会延误和妨碍高级气道管理。而且 正 确 使 用 的 方 法 很 难 实 施B（breathing）人工呼吸）人工呼吸B（breathing）人工呼吸）人工呼吸 对心脏停搏的猪分三组，每组对心脏停搏的猪分三组，每组7 7只猪进行血液动力研究，每分钟随只猪进行血液动力研究，每分钟随 机通入机通入1212、2020或或3030次呼吸。接着对次呼吸。接着对3 3组心
6、脏停搏的猪（每组组心脏停搏的猪（每组7 7只）进只）进行行CPRCPR研究存活率，研究存活率，3 3组分别每分钟通气组分别每分钟通气1212次呼吸（通入次呼吸（通入100%100%O2O2）、）、2020次呼吸（通入次呼吸（通入100%O2100%O2）、）、3030次呼吸（通入次呼吸（通入5%5%CO2/95%O2CO2/95%O2）。）。在每分钟通入在每分钟通入1212、2020或或3030次呼吸的猪中，次呼吸的猪中，平均胸内压（平均胸内压（mmHg/minmmHg/min）和冠脉灌注压（）和冠脉灌注压（mmHgmmHg）分）分别为别为7.10.77.10.7、11.60.711.60.7
7、和和17.51.0 17.51.0（P0.0001P0.0001）以及以及23.41.023.41.0、19.51.819.51.8和和16.91.816.91.8（P=0.03P=0.03）。）。在每分钟通入在每分钟通入1212次、次、3030次、次、3030次加次加CO2CO2组中，存活率分组中，存活率分别为别为6/76/7、1/71/7和和1/71/7（P=0.006P=0.006）。）。结论结论结论结论 ：相似的过度通气率可导致胸内压明显升高，静脉回流阻力增：相似的过度通气率可导致胸内压明显升高，静脉回流阻力增加，从而导致心脏静脉回流减少，冠脉灌注压明显降低和存活率明显加，从而导致心脏
8、静脉回流减少，冠脉灌注压明显降低和存活率明显降低。降低。C 胸脏按压n胸外心脏按压n胸内心脏按压C（circulation）心脏按压）心脏按压（人工循环）（人工循环）n n原理：心泵学说和胸泵学说n n卧于硬板床或地板上n n跪在病人的胸部或立于床旁n n按压部位：成人位于胸骨中、下1/3交界处,1岁儿童位于胸骨中下1/2的位置，即两乳头连线正中.按压的深度：儿童、成人 5cm，儿童和婴儿是前后胸廓的1/3，婴儿按压的幅度是 4cm C（circulation）心脏按压（人工）心脏按压（人工循环）循环）单人复苏时：儿童120（100-120）bpm,成人 100（80-100）bpm.且按压与
9、吹气比例为30:2周而复始。建立有效的人工气道且双人复苏时可按固定频率进行胸外按压 100bpm与人工呼吸（8-10bpm）C（circulation）心脏按压（人工）心脏按压（人工循环）循环）n n2005年复苏指南：同步腹部按压（IAC-CPR）：目的在于增加静脉回流与舒张期血压，可提高胸外按压的效果。（按压部位在剑突与与脐部的连线的中点处）（按压的时间是在胸部按压的放松期）n nIAC-CPR已成为复苏术中应用较广的一种胸外按压发，它能明显的改善复苏效果提高院外自主循环恢复率。C（circulation）心脏按压（人工）心脏按压（人工循环）循环）n n胸内心脏按压：切开胸壁直接按压心脏着
10、。n n适应症：胸廓严重畸形、外伤性张力性气胸、多发的肋骨骨折、心脏压塞、胸心外科手术已开胸的病人。D（defbrillation）电除颤或体外自动电除颤(AED)n n2005年尽可能早的使用电复律/除颤AED（85-92%）。每延迟1分钟成活率下降7-10%。n n2010复苏指南有AEDs时先进行11/21/2-3min胸外按压，并尽快行除颤，两个人以上时同时进行。D（defbrillation）电除颤或自动体外电除颤(AED)n n对于院内心脏骤停，没有足够证明支持和反对在除颤除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者从心室颤动到给以电击的时间不应超过3min，并且应在等待除颤器就绪
11、时进行心肺复苏。D（defbrillation）电除颤或自动体外电除颤(AED)n n能量的选择：成人的单向波360J(最大剂量),双向波为120-200J（固定能量和递增能量）n n儿童的剂量：由原来的2J提高至少4J-9J,以不大于10J或成人的最大剂量为宜。D（defbrillation）电除颤或自动体外电除颤(AED)n n2010心房纤颤电复律治疗的建议双向波首剂量是120-200J，心房纤颤电复律治疗单向波首剂量200 J（100-200J），.心房扑动和其他室上性心动过速电复律治疗通常需要较低能量，使用单向波和双向波装置时，一般采用50-100J的首剂量即可。如果首次电复律电击失
12、败，操作者可以逐渐提高剂量D（defbrillation）电除颤或自动体外电除颤(AED)n n室性心动过速首剂量能量选择100J的单向波和双向波电复律（同步）电击成人稳定型单性型室上速疗效较好。同步电复律对于无脉性心动过速多形性心动过速（不规则室性心动过速）无效，这类心律需要高能量的非同步电击（即除颤剂量）。2010复苏指南的一次电击和三次电击的选择n一次的电击心肺复苏技术能提高存活率，所以支持单次电击后立即进行心肺复苏而不是连续进行电击以尝试除颤的建议D（defbrillation）电除颤或自动体外电除颤(AED)n n电除颤的部位：2005年的复苏指南将右胸电极置于病人右前上胸部（锁骨中
13、线上），左胸电极置于病人的胸部左侧，左乳头左边或将右胸电极置于放在左侧或右侧背部的上方左侧电极放在病人的心尖部。2010年电击部位的选择n n便于摆放和培训，前侧电极位置是合适的默认的电极片位置。可以根据患者的特征，考虑使用任意三个电极片位置（前-后、前-左肩胛、前-右肩胛）n n对于植入式心律转复除颤器起搏器的患者，放置电极片和电极板的位置不要导致除颤延迟。应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。2005年的复苏指南n除颤器电极片和电极板的放置的位置至少远离植入式医疗装置的2.5cm以上.D（defbrillation）电除颤n行除颤前暴露病人的前胸部皮肤，将导电胶涂满整个电极面，以降低
14、经胸电阻。胸内电除颤（defbrillation）n n胸内电除颤时打开心包暴露心脏将电极板用生理盐水湿透棉布包裹，分别放在心脏的前、后壁将心脏加紧。胸内除颤的能量选择，成人为20-100J,小儿5-50J,一般有小剂量开始，逐渐加量。若电除颤无效不宜无限增加电能。而应用肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠等药物治疗，继续心脏按摩与人工呼吸，当心室颤动由细颤转变粗颤电除颤效果才好。自动体外电除颤仪（AEDs）n n是一种可靠的电脑程控装置通过声音和图像向急是一种可靠的电脑程控装置通过声音和图像向急救人员提供信息，以便安全的进行电除颤。安装救人员提供信息，以便安全的进行电除颤。安装好好AEDsAEDs后
15、，后，AEDsAEDs将自动分析病人的心律，并发将自动分析病人的心律，并发现心室颤动或无脉性室性心动过速。急救人员的现心室颤动或无脉性室性心动过速。急救人员的任务就是将除颤仪的电极置于病人的胸部的正确任务就是将除颤仪的电极置于病人的胸部的正确位置，打开位置，打开AEDsAEDs开关，开关，AEDsAEDs程序会提示急救人程序会提示急救人员是否需要进行电除颤，若选择员是否需要进行电除颤，若选择“要要”，AEDsAEDs会会自动进行电除颤；若病人的心律为室性异搏心律自动进行电除颤；若病人的心律为室性异搏心律等非心室颤动或无脉室性心动过速引起的心搏骤等非心室颤动或无脉室性心动过速引起的心搏骤停，停，
16、AEDsAEDs会提示继续进行胸外按压与人工呼吸而会提示继续进行胸外按压与人工呼吸而不电击治疗。不电击治疗。二、后期复苏(ALS)n nALS 是BLS 的继续主要是加强检测同时借助先进的仪器和设备进行呼吸支持、药物和体液治疗，使病人能够维持足够的氧供和心排血量，找出造成病人心搏骤停的原因并治疗可逆性因素，为病人恢复自主循环创作条件（一）、监测心电图：不同的心律失常治疗是截然不同的呼气末二氧化碳分压（PETETCO2 2）预测自助循环恢复可能性的客观指标，还可以判断导管是否拖出。CO2 2的产生、肺泡的通气量和肺血流量是决定PETETCO2 2 分压的主要因素（一）监测直接动脉血压的检测：舒张
17、压是冠状动脉压的指标，有助于调整胸外按压的幅度和频率。以及药物治疗的效果其他检测：血气分析、尿量的监测、中心静脉压（CVP）、放置动脉导管每搏输出量（SVV)、动脉氧饱和度检测（二）、呼吸支持n nALS阶段只要有条件通常使用纯氧进行呼吸支持，并建立人工气道；并使用间易呼吸器或机械通气进行人工呼吸。通常的人工气道包括食道-气道联合导管、喉罩、气管内导管，其中气管内导管是最有保证的人工气道（三）、药物治疗n给药途径：常选用外周静脉、经骨、经气管给药。当电除颤以及外周静脉、经骨，经气管给药均未能恢复自主循环或需要进行CVP监测时，应进行中心静脉穿刺和置管。（三）、药物治疗n n肾上腺素和血管加压素
18、：1mg/3-5min。n n血管加压素：垂体后叶素40u，可以强烈地收缩周围皮肤、骨骼肌、小肠和脂肪血管，对冠状动脉血管和肾血管收缩较轻，对脑血管有扩张作用（三）、药物治疗n n多巴胺和多巴酚丁胺：n n2-20ug/kg.min，持续静脉滴注，根据血压调节剂量。n n小剂量（2-5ug/kg.min）有助于保持肾血管血流，改善肾功能n n大剂量（10-20kg.min）可使全身和内脏血管收缩。n n更大剂量则与其他肾上腺素能药物一样减少内脏器官血流灌注（三）、药物治疗n n胺碘酮、利多卡因与镁剂：n n胺碘酮：适用于对电除颤、CPR和血管活性药物治疗无效的VF或无脉性VT。150mg在10
19、min内推注完毕，此后1mg/min持续6h,0.5mg/min维持8hn n利多卡因：作为胺碘酮的替代药。1-1.5mg/kg静脉推注，5-10min后可重复使用，0.5mg-0.75/kg，最大剂量3mg/kg（三）、药物治疗n n镁剂可有效终止尖端扭转室速。对电复律、胺碘镁剂可有效终止尖端扭转室速。对电复律、胺碘酮或利多卡因治疗难以转复的酮或利多卡因治疗难以转复的VFVF或无脉或无脉VTVT，可以，可以使用镁剂，推荐起始量使用镁剂，推荐起始量1-2g1-2g，用，用5%5%葡萄糖稀释葡萄糖稀释至至10ml10ml，缓慢静脉推注，缓慢静脉推注5-20min5-20min。n n阿托品与异丙
20、肾上腺素：阿托品为抗迷走药物，阿托品与异丙肾上腺素：阿托品为抗迷走药物，可促使房室传导，逆转胆碱介入的心率下降、全可促使房室传导，逆转胆碱介入的心率下降、全身血管收缩和血压下降，尤其适用于心梗所致的身血管收缩和血压下降，尤其适用于心梗所致的严重的窦性心动过缓合并的低血压。首次剂量为严重的窦性心动过缓合并的低血压。首次剂量为0.5mg0.5mg必要时必要时3-5min3-5min重复使用（最大适用重复使用（最大适用3 3次或次或总量总量3mg3mg）.（三）、药物治疗n n异丙肾上腺素：常用于房室传导阻滞及阿托品治异丙肾上腺素：常用于房室传导阻滞及阿托品治疗效果不佳的心动过缓。其静脉用量为疗效果
21、不佳的心动过缓。其静脉用量为2-2-16ug/min16ug/min，保持心率，保持心率60bpm60bpm即可。即可。n n碳酸氢钠：心搏骤停经初步治疗无反应，已知心碳酸氢钠：心搏骤停经初步治疗无反应，已知心搏骤停前存在代谢性酸中毒、复苏期间出现重度搏骤停前存在代谢性酸中毒、复苏期间出现重度代谢性酸中毒和高血钾时，可考虑使用碳酸氢钠。代谢性酸中毒和高血钾时，可考虑使用碳酸氢钠。其临床初始剂量其临床初始剂量1mmol/kg,10min1mmol/kg,10min后可再给予后可再给予0.5mmol/kg.0.5mmol/kg.复苏过程中动脉血和混合静脉血有复苏过程中动脉血和混合静脉血有助于分析机
22、体酸碱平衡情况。助于分析机体酸碱平衡情况。n n碳酸氢钠用量碳酸氢钠用量mmolmmol=BE=BE体重体重0.250.25(四)体液治疗n n血容量过高或过低均不利于病人的恢复。组织缺血容量过高或过低均不利于病人的恢复。组织缺血缺氧、酸性代谢产物蓄积均可使血管扩张以及血缺氧、酸性代谢产物蓄积均可使血管扩张以及毛细血管的通透性增加，导致不同程度的血管内毛细血管的通透性增加，导致不同程度的血管内也液外渗，引起相对或绝对的血容量不足。同时也液外渗，引起相对或绝对的血容量不足。同时为了防止脑水肿而采用脱水、利尿措施，可进一为了防止脑水肿而采用脱水、利尿措施，可进一步加重低血容量。低血容量心搏骤停时，
23、病人常步加重低血容量。低血容量心搏骤停时，病人常表现为低血糖，否则一般不主张输血、避免使用表现为低血糖，否则一般不主张输血、避免使用葡萄糖溶液。检查葡萄糖溶液。检查CVPCVP和和SVVSVV对液体治疗有一定对液体治疗有一定的指导意义，维持的指导意义，维持CVPCVP于于10-15cmH10-15cmH2 2O,SVVO,SVV于于13%13%为宜。为宜。三、复苏后的治疗(PRT)重建有效的器官和组织灌注、防止MODS和缺血缺氧脑损伤、开始有关提高长期生存率和神经功能恢复的治疗成为PRT阶段的主要内容。在病人气道稳定、通气循环良好的情况下，尽可能转入ICU以便深入观察、持续监护、进一步治疗。（
24、一）、器官功能评估和支持n n建立合适的人工气道，保证病人良好的通气和氧供监测各种生命体征，开放静脉通道，进一步进行药物和体液治疗；反复评估病人的情况，判断病情变化及时处理各种异常情况；寻找并治疗引起心搏骤停的可逆性原因。（一）、器官功能评估和支持n n病人自主循环恢复后，仍可能存在呼吸功能不全，部分病人需要持续机械通气。随着病人自主呼吸的增强，应该逐渐减少呼吸支持的程度，直至自主呼吸完全恢复而脱机。如病人需要高浓度氧样支持，应判断是否存在心肺疾病，及时治疗。（一）、器官功能评估和支持n n在复苏过程中由于各种原因可以引起心机缺血甚至心肌梗塞。在此阶段，血流动力学不稳定极其常见，应尽可能早起进
25、行又创动脉血压、SVV及CVP监测，监测尿量，在心电图、胸片、超声心动图及电解质、心肌酶等辅助检查的指导下，使用液体治疗和血管活性药、正性肌力药和强心药等稳定血流动力学，以保证合适的血压、心搏指数和组织灌注。（一）、器官功能评估和支持n n在PRT阶段，根据格拉斯昏迷评分系统评估病人的神经系统预后。当病人具备以下临床征象时，可诊断为脑死亡：意识完全丧失无任何动作；对疼痛刺激无任何体动反应包括去大脑状态和去皮层状态；脑干反射（包括角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射）消失；自主呼吸完全停止。n n脑电图和脑血流图亦为脑死亡的诊断参考（二）、维持内环境的稳定n n心搏骤停的病人恢复自主循环后之后，代谢
26、性酸中毒在所难免。若酸中毒较轻（pH7.30）无需处理，随着通气和循环的恢复，代谢性酸中毒自然会改善。若要使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，应在血气分析的指导下用药并遵循“宁酸无碱”的 原则。应严密检测血糖，也是“宁高无低”使用胰岛素与血糖严格控制血糖于7-10mmol/L。（三）脑保护 1 1、脑血氧供需平衡、脑血氧供需平衡 在在PRTPRT阶段，应使病人血压控制在平时较阶段，应使病人血压控制在平时较 高高的水平以利于脑内微循环的建立。稀释血液可起的水平以利于脑内微循环的建立。稀释血液可起到改善脑微循环的作用。血细胞比容维持到到改善脑微循环的作用。血细胞比容维持到30-30-50%50%最为合适
27、。最为合适。高压氧治疗：其改善机体对氧的摄取和利用，使高压氧治疗：其改善机体对氧的摄取和利用，使氧分压增加，氧弥散能力增加，改善组织循环和氧分压增加，氧弥散能力增加，改善组织循环和有氧代谢，因此可用于治疗缺血缺氧性脑损伤。有氧代谢，因此可用于治疗缺血缺氧性脑损伤。（三）脑保护n n在PRT阶段，过度通气和通气不足都是不可取的，建议实施机械通气，同时动态检测病人血气，维持PaCO2在25-35mmHgn n躁动和癫痫发作看明显参加脑耗氧，应及时使用镇静、抗惊厥、或（和）肌松剂。（三）脑保护n n2、控制体温：低体温不仅可以降低耗氧量，减轻乳酸积聚。而且在能量重建、功能重建、抑制损伤因子的形成等方
28、面均具有有益作用。体温每降低1，脑代谢率下降5-6%，脑血流量降低约6.7%，颅内压下降5.5%。有证据表明前低温有助于减轻缺血缺氧后脑损伤，无有害副作用，是目前已成为脑保护的首选措施之一。心搏骤停体温正常着，可以使用人工低温的方法将体温降至34，持续12-24小时。心搏骤停复苏后体温升高，尤其合并抽搐的病人，应积极降温，并保持于前低温水平（三）脑保护n n人工低温的方法包括体外低温技术（如使用降温毯、冰帽、冰袋）和体内降温技术（如输注冰盐水、血管内降温导管），还可以合并使用冬眠合剂（氯丙嗪、异丙嗪与哌替啶）等药物以辅助降温，并可增加低温效果。降温措施宜尽早实施，最好能在辐射开始后的5min内
29、实施，降温过程应连续监测体温。三、临床使用温度指导三、临床使用温度指导n n颅脑降温仪使用越早越好，一般治疗温度可选择在：降温帽 5一10之间长时间使用，急救或脑出血患者可选择一2一0之间使用，但时间不得超过1小时，以免发生冻伤；降温毯使用温度可选择在：15一25之间根据患者高热程度及室温可随时调温。（三）脑保护n n3、防治脑水肿：脱水、低温和糖皮质激素治疗是行之有效的防治急性脑水肿的措施n n甘露醇125mlQ6h；呋塞米20-40mln n糖皮质激素可抑制血管内凝血、降低毛细血管通透性维持血脑屏障的完整性；有减少自由基，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶的作用。（三）脑保护n使用方法：使用原则是“速用速停”。使用氢化可的松100-200mg或甲泼尼松龙80-120mg，首剂之后可使用30mg/d地塞米松代替，一般使用3-4天。（三）脑保护n n4、脑保护剂：延缓能量耗竭（腺苷、硫苯妥钠）保护细胞膜（尼莫地平、胰岛素葡萄糖）等等。