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1、心肺脑复苏 宜兴市肿瘤医院综合医学部 顾汉民一、概述1.是指各种原因所致心脏和/或呼吸骤停时的一种急救方法2.涉及研究心脏和/或呼吸骤停的原因、机体的病理生理变化、诊断与复苏方法、并发症防治与预后评价等3.关键是脑复苏4.操作重点是心脏按压技巧和药物的应用5.心跳骤停有原发和继发两类，后者最常见6.心跳骤停有三种ECG表现l心室颤动：常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，多源性室性早搏，室性心动过速，药物中毒，触电早期等。l心室静止：常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。l心电机械分离：常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严
2、重休克等。二、病理生理1.心跳停止 血氧下降 组织缺氧 无氧酵解 酸性产物积聚呼酸 组织器官损伤 不可逆损伤2.常温下各组织器官耐受缺氧时间 大脑46分钟，小脑015分钟，延髓2030分钟，脊髓45分钟，交感神经节60分钟，心脏和肾脏30分钟，肝脏2小时，肺脏时间更长些 三、临床表现及诊断、突然意识丧失或伴有全身抽搐。、大动脉（颈、股动脉）搏动消失。具有上述两点即可作出临床诊断,立即进行复苏术。至于呼吸停止，常在心脏停搏后20-30秒甚至更长的时间后才发生。瞳孔散大虽亦是重要体征，当常在停搏后45秒出现，1-2分钟才固定。至于心音，常可受到抢救时外界环境的影响，故不如摸大动脉搏动可靠。四、心肺
3、复苏方法一旦发现心跳呼吸骤停应立即心肺复苏，时间就是生命。完整的心肺复苏应该包括基本生命支持、进一步生命支持、高级生命支持。近年来，特别提出了保证心跳骤停患者存活的生命之链的概念，即尽早呼救、尽早心肺复、苏尽早除颤、尽早高级生命支持。（一）基本生命支持(Basic Life Support,BLS)l目的：给心跳骤停病人机体组织临时性供氧 l步骤：1)识别心跳骤停 2)开放气道（Airway）3)人工呼吸（Breath）4)人工循环（Circulation）A开放气道l应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上 l保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置 仰头抬颈法 仰头举颏法 抬举下颌法B人工呼吸
4、l l口对口鼻呼吸l l面罩简易呼吸器l l气管插管 口对口和简易呼吸器潮气量为7001000ml，气管插管通气一般为400600ml 胸廓有起伏表示有效通气 通气频率1012次min 心脏每按压15次，通气2次 触摸颈动脉有无搏动 心前区捶击术C人工循环l l胸外心脏按压术步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指步骤1：沿肋弓向中间滑移 步骤3：一手掌根部放在按压区步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压l胸外心脏按压注意事项 （1）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压 的方向与胸骨垂直。用身体的力量，而不是手臂的力量。（2）按压幅度为45 cm，最理想的按压效果是可触及颈或 股动
5、脉搏动。（3）按压频率为100次min，按压通气为15：2。（4）每次按压后放松,使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面减少对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折。（5）按压与放松间隔比为1：1时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。（6）在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置。有效指征：触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等 （二）进一步生命支持（advanced life support，ALS)l目的：通过治疗病人重建自己的组织供氧l l方法 除颤(Defibrillation)药物治疗（Drugs）
6、D除颤l绝大多数心跳骤停是室颤所致l早期除颤大大提高复苏成功率l电极板分别置于右锁骨下和心尖部，垫盐水纱布或涂导电膏，用一定压力紧贴胸壁。l电击能量300J，小儿用100J,可重复23次。l室颤选非同步，建议除颤前使用肾上腺素。D药物改善心输出量和血压药物对心血管系统的影响主要在三个方面 （1）对周围血管紧张度的影响；（2）对心肌收缩力的影响；（3）对心脏变时性的影响；给药途径 （1）静脉给药 （2）气管给药 （3）心腔给药 （4）骨髓给药肾上腺素l心肺复苏首选药l兴奋、受体，收缩外周血管，增加冠脉灌注，增加脑血流量，有利于心脑的复苏；兴奋心肌使细颤变为粗颤，利于电复律。l首剂1mg iv，3
7、5min后再静注一次。l如无效可1mg、3mg、5mg递增 给药，间隔35min，或直接5mg iv。l气管内给药22.5mg用生理盐水10ml稀释后直接注入。血管加压素 l一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药 l可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤增幅频率和大脑氧的输送。l半衰期为10-20分钟，比肾上腺素的半衰期要长l使用方法：40单位稀释后静脉注射。利多卡因l治疗室性早搏、室速和室颤的首选药物 l提高室颤阈，降低除颤阈。l首次用量11.5mg/kg，重复用剂量为0.5-1.5 mg/kg，总量可达3mg/kg，l心跳恢复后持续静滴速率为2-4mg/min。阿托品l l降降低低心心脏脏迷
8、迷走走神神经经张张力力，解解除除窦窦房房结结和和房房室室结结的的抑抑制制，在在复复苏苏中中用用于于心心脏脏停停搏搏和和电电机机械械分分离离，严严重的窦缓，房室传导阻滞。重的窦缓，房室传导阻滞。l l用用法法：0.50.5mgl mgl mg mg iv iv 5min5min重重复复，总总量量不不超超过过2 2mgmg。气气管管内内给给药药1212mgmg，稀稀释释1010mlml，其其血血浆浆药药物物浓浓度度比静脉内给药低，但作用时间延长比静脉内给药低，但作用时间延长4 4倍倍碳酸氢钠l纠正酸中毒l心跳骤停早期以呼酸为主，过早使用碳酸氢钠会加重呼酸，宜在通气后或心跳骤停10分钟后使用为妥。l
9、首剂0.51mmolkg（5碳酸氢钠100ml=60mmol）,每10分钟重复使用首剂量的一半，可重复23次，总量不超过300ml。（三）高级生命支持(Advanced Cardiac Life Support,ACLS)l目的：维持重要脏器功能，尤其是脑功能。l方法与措施：维持血压 治疗心律失常 维持呼吸功能 纠正水电解质与酸碱失衡 治疗脑缺氧和脑水肿 保护其它器官功能 积极治疗原发病维持血压l心肺复苏后常常处于低血压状态。l补液维持有效循环量。l首选多巴胺，520ugkg/min,推荐使用10ug/kg/min或100mg加入生理盐水250ml中2030滴min,维持BP 90/60mmH
10、g。l必要时加用阿拉明或多巴酚丁胺治疗心律失常l持续心电监护l发现心律失常均应积极处理l频发室早、室速首选利多卡因50mg静注，然后300mg加入0.9NS250ml中，3mg/min 静滴。l胺碘酮能较好控制室速和室上速，150mg稀释后iv，然后300mg加入250ml液体中静滴，24h用量600800mg。l尖端扭转型室速用异丙肾1mg加入500ml液体中静滴或硫酸镁2giv，必要时静滴。l高度AVB或窦房结功能不全者及时心室起搏治疗。维持呼吸功能l监测血氧饱和度或呼气末二氧化碳，定期测血气。l机械通气，吸氧浓度4050，潮气量10ml/kg，频率12次/min，吸呼比为1：2，模式为S
11、IMV叹气，必要时PEEP。l定期吸引咽部及气管内痰液，保持呼吸道畅通，防止感染。纠正水电解质与酸碱失衡l监测血电解质、酸碱度、血糖、渗透压等，保持机体内环境稳定，是恢复各脏器功能的基础。l纠酸补碱注意低血钾。治疗脑缺氧和脑水肿脑复苏l是判断心肺复苏成败标准。l脑功能的恢复与否取决于心脏停跳时间和心肺复苏时间。l脑复苏措施（1）改善脑灌注：稳定血压和使用钙拮抗剂（2）降低脑组织代谢及氧耗：冰帽 32。（3）脱水：甘露醇、地米、速尿。（4）镇静防止抽搐：安定、冬眠。（5）改善脑代谢ATP、FDP、尼可林等。（6）高压氧疗。保护其它脏器能肾功能l心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，或大剂量应用缩血
12、管药物，易并发ARF。l维持有效循环功能，避免使用肾毒性药物。l 心肺复苏后及时留置导尿管，纪录尿量。l如尿量小于30ml/h要区分肾前性和肾性。有效循环不足应补充血容量；肾性可用速尿40100mg iv，必要时血透。保护其它脏器能胃肠功能l胃肠功能不全表现为腹胀、急性胃肠粘膜病变 以及应急性溃疡。l生大黄粉可促进胃肠蠕动。l使用胃黏膜保护剂。l预防和治疗消化道出血。终止心肺复苏指征l呼吸停止15min以上，瞳孔散大固定，脑干放射消失，脑电图平波，已脑死亡，可停止复苏。l心肺复苏时间超过30min仍无心电活动，考虑已死亡，可终止复苏。l心肺复苏应争分夺秒。l最重要的是胸外心脏按压、人工呼吸、电复律。l关键是要脑复苏。五、小结