循证和规范STEMI指南更新及解读.ppt

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1、循证和规范STEMI指南更新及解读 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 在过去的在过去的2020年中,尽管存在着老龄化、肥胖、糖年中,尽管存在着老龄化、肥胖、糖尿病等发病率不断增加的问题,但全美国急性心肌尿病等发病率不断增加的问题,但全美国急性心肌梗死的住院死亡率却显著下降了梗死的住院死亡率却显著下降了24.2%24.2%,这得益于,这得益于2020年来美国医学界的不断努力和对于指南的不断更年来美国医学界的不断努力和对于指南的不断更新和遵从。新和遵从。

2、USA TodayUSA Today 2010.7.7 2010.7.7319901990ACC/AHAACC/AHAAMI AMI R.GunnarR.Gunnar19941994AHCPR/NHLBIAHCPR/NHLBIUA UA E.BraunwaldE.Braunwald 19961996 1999 1999 Rev UpdRev Upd ACC/AHA AMI ACC/AHA AMI T.Ryan T.Ryan 2004 20072004 2007 Rev Upd Rev Upd ACC/AHAACC/AHA STEMI STEMI E.Antman E.Antman2000 20

3、02 2007 2000 2002 2007 Rev UpdRev Upd RevRevACC/AHA UA/NSTEMI ACC/AHA UA/NSTEMI E.Braunwald;J.AndersonE.Braunwald;J.Anderson美国急性心梗指南的更新20092009UpdUpdACC/AHA STEMI/PCIACC/AHA STEMI/PCIF.KushnerF.KushnerACC/AHA指南更新的要点oo抗血栓药物的规范化应用;抗血栓药物的规范化应用;ooSTEMI STEMI 的规范化管理;的规范化管理;ooPCI PCI 策略的规范化选择策略的规范化选择 ;抗血栓

4、药物的规范化应用oGP IIb/IIIa抑制剂再评估;o噻吩吡啶类药物使用更新;o新型抗凝药物;GP IIb/IIIa 抑制剂再评估GP IIb/IIIa 抑制剂再评估oo20042004及及20052005指南中,推荐阿昔单抗在指南中,推荐阿昔单抗在STEMISTEMI的直的直接接PCIPCI中尽早使用中尽早使用(IIaIIa,B B)oo最新最新ACCACC指南:对于指南:对于STEMISTEMI患者患者不推荐不推荐在直接在直接PCIPCI时常规使用时常规使用GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抑制剂;抑制剂;oo对于血栓高负荷的患者使用对于血栓高负荷的患者使用GP IIb/III

5、aGP IIb/IIIa抑制剂可能抑制剂可能使患者获益;使患者获益;FINESSE 研究PCIPCI使用使用GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂抑制剂PCIPCI联合联合GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂抑制剂P P(单纯(单纯PCIPCI与与PCIPCI联合联合GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂)抑制剂)9090天主要事件天主要事件10.7%10.7%10.5%10.5%9.8%9.8%NSNS7 7天内出血事件天内出血事件6.96.910.110.114.514.50.0010.001FINESSEFINESSE研究中,研究中,STEMISTE

6、MI患者患者PCIPCI同时使用同时使用GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抑制剂并没有减少事件的发生,但增加了出血并发症。抑制剂并没有减少事件的发生,但增加了出血并发症。ON TIME 2 研究uu PCIPCI术后术后STST段回落(左为段回落(左为替罗非班,右为安慰剂)替罗非班,右为安慰剂)大剂量替罗非班仅改大剂量替罗非班仅改善善PCIPCI术前及术后术前及术后1 1小时小时STST段回落,出血时间,段回落,出血时间,timitimi血流及血流及3030天联合终点天联合终点无差异。无差异。p=0.003p=0.003 3.6 4.6mm 3.6 4.6mm4.8 6.3mm4.8

7、 6.3mm临床结果临床结果安慰剂安慰剂替罗非班替罗非班P-valueP-value死亡、死亡、TVRTVR及及MIMI联合终点联合终点39/477(8.2%)39/477(8.2%)33/473 33/473(7.0%)(7.0%)0.4850.485ON TIME 2 研究BRAVE 3 研究复合终点(死亡,复合终点(死亡,MIMI,TVRTVR)及出血事件)及出血事件均无差异均无差异噻吩吡啶类药物使用更新普拉格雷及相关试验:TRITON 研究uu35433543名名STEMISTEMI患患者中,者中,普拉格雷明普拉格雷明显降低显降低3030天主要事天主要事件件(6.5%vs 9.5%6.

8、5%vs 9.5%),此趋势延续至此趋势延续至1515月月的随访结果。的随访结果。普拉格雷及相关试验:TRITON研究uu普拉格雷增加了普拉格雷增加了出血风险,无论出血风险,无论TIMITIMI大出血还是大出血还是致死性致死性出血出血均比均比对照组明显对照组明显增加增加。普拉格雷oo在在ACC/AHAACC/AHA指南中,对于直接指南中,对于直接PCIPCI的的STEMISTEMI患者,患者,推荐普拉格雷推荐普拉格雷60mg60mg负荷;负荷;oo术后每日术后每日10mg10mg维持一年以上;维持一年以上;oo对于裸支架或药物支架均建议维持一年以上;对于裸支架或药物支架均建议维持一年以上;CA

9、BG患者oo20042004年指南,年指南,CABGCABG术前停用氯吡格雷术前停用氯吡格雷5757天;天;oo指南更新:指南更新:CABGCABG术前停用氯吡格雷术前停用氯吡格雷5 5天,普拉格天,普拉格雷雷7 7天;天;合并脑血管疾病的患者oo20042004年指南中尚无明确规定;年指南中尚无明确规定;ooMATCHMATCH研究:合并研究:合并TIATIA或高危卒中的患者,双联抗血小板治疗较或高危卒中的患者,双联抗血小板治疗较单独使用氯吡格雷未能明显减少终点事件,但增加出血;单独使用氯吡格雷未能明显减少终点事件,但增加出血;oo指南更新:指南更新:TIATIA及卒中患者及卒中患者PCIP

10、CI治疗应权衡风险治疗应权衡风险/获益;获益;uu不推荐使用普拉格雷作为双联抗血小板药物;不推荐使用普拉格雷作为双联抗血小板药物;新型抗凝药物比伐卢定新型抗凝药物比伐卢定oo20042004年指南中,比伐卢定可应用于先前已使用肝素年指南中,比伐卢定可应用于先前已使用肝素的患者的患者(I I类,类,C C);oo指南更新中,比伐卢定可作为指南更新中,比伐卢定可作为PCIPCI术中维持使用的术中维持使用的 抗凝药物抗凝药物(I I类,类,B B);oo接受直接接受直接PCIPCI术的术的STEMISTEMI患者,即便存在高危出血患者,即便存在高危出血风险,比伐卢定仍可作为推荐药物风险,比伐卢定仍可

11、作为推荐药物(IIaIIa,B B);HORIZONS-AMI 研究uu单独使用比伐卢单独使用比伐卢定与肝素定与肝素+GP+GP IIb/IIIaIIb/IIIa对比,对比,3030天天随访提示随访提示比伐卢定比伐卢定组显著减少组显著减少MACEMACE事件事件(死亡、(死亡、MIMI、TVRTVR及卒中)及卒中)HORIZONS-AMI 研究uu3030天随访,天随访,比伐卢定组出比伐卢定组出血事件显著减血事件显著减少少。HORIZONS-AMI 研究的意义和不足oo设计不足:设计不足:两组中各有两组中各有2/32/3的患者随机前使用过肝素治疗;的患者随机前使用过肝素治疗;约约40%40%患

12、者术前未进行患者术前未进行600mg600mg氯吡格雷负荷;氯吡格雷负荷;uu比伐卢定在比伐卢定在STEMISTEMI患者直接患者直接PCIPCI中仍显示出出色的中仍显示出出色的有效性和良好的安全性;有效性和良好的安全性;STEMI 的规范化管理o转运选择和区域系统建立;o急性期血糖管理;转运选择和区域系统的建立转运选择和区域系统建立oo20072007年年STEMISTEMI指南:易化指南:易化PCIPCI仅适用于高危患者、考虑在仅适用于高危患者、考虑在9090分钟内无法介入及低危出血患者中进行分钟内无法介入及低危出血患者中进行(IIbIIb,C C);补救性;补救性PCIPCI风险风险/获

13、益待评估;获益待评估;oo指南更新:早期无法介入的高危指南更新:早期无法介入的高危STEMISTEMI患者,溶栓后即刻转患者,溶栓后即刻转运,无需等待血管是否再通运,无需等待血管是否再通(IIaIIa,B B);oo低危患者也可考虑此策略低危患者也可考虑此策略(IIbIIb,C C);oo不沿用易化或补救不沿用易化或补救PCIPCI的概念;的概念;CARESS-in-AMI研究oo600600例例STEMISTEMI患者,患者,7575岁以下岁以下oo1 1项以上高危因素(广泛项以上高危因素(广泛STST抬高、新发左束支、既往心梗、抬高、新发左束支、既往心梗、EF0.35EF0.35、Kill

14、p IIKillp II级以上)级以上)oo均就诊于无均就诊于无PCIPCI条件的中心;条件的中心;oo均接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、抗凝及抗血小板治疗;均接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、抗凝及抗血小板治疗;oo随机分为立即转运和标准治疗组(包括补救随机分为立即转运和标准治疗组(包括补救PCIPCI治疗);治疗);CARESS-in-AMI 研究结果uu立即转运组明显缩短溶栓立即转运组明显缩短溶栓-PCI-PCI时间,时间,3030天时主要终点天时主要终点明显减少明显减少(4.4%vs 10.7%4.4%vs 10.7%,P=0.004P=0.004)。)。TRANSFER-AMI 研究oo105

15、91059名名STEMISTEMI患者;患者;oo发病发病1212小时内就诊于无小时内就诊于无PCIPCI条件医院;条件医院;oo存在一项以上高危因素;存在一项以上高危因素;oo标准剂量替奈普酶治疗;标准剂量替奈普酶治疗;oo标准抗凝标准抗凝/抗血小板治疗;抗血小板治疗;oo随机分为立即转运和标准治疗组(包括补救随机分为立即转运和标准治疗组(包括补救PCIPCI););TRANSFER-AMI研究uu立即转运组立即转运组溶栓溶栓-PCI-PCI时间缩短时间缩短,3030天主要天主要终点明显减少终点明显减少(11.4%vs 11.4%vs 17.2%17.2%,P=0.004P=0.004),两

16、组间出血无差异。),两组间出血无差异。转运选择和区域系统建立oo建议区域内建立合理的建议区域内建立合理的STEMISTEMI救治系统;救治系统;oo建立急救中心,无法行建立急救中心,无法行PCIPCI的医疗中心,可行的医疗中心,可行PCIPCI的医疗中的医疗中心间的协作;心间的协作;1.1.对于高危患者、起病对于高危患者、起病4 4小时以上、高危出血、转运时间短的患小时以上、高危出血、转运时间短的患者适合转运;者适合转运;2.2.对起病时间早、出血风险小的患者适合就地溶栓;对起病时间早、出血风险小的患者适合就地溶栓;转运选择和区域系统建立oo完善网络,加强合作,分类转运,实现早期再灌注;完善网

17、络,加强合作,分类转运,实现早期再灌注;急性期血糖管理急性期血糖管理oo20042004年指南中,建议对血糖升高的年指南中,建议对血糖升高的STEMISTEMI患者行胰岛素治疗,患者行胰岛素治疗,有并发症患者有并发症患者(I I类)类),无并发症患者,无并发症患者(IIaIIa);oo指南更新:强化降糖作用不确定,无论是否存在并发症,伴指南更新:强化降糖作用不确定,无论是否存在并发症,伴有血糖升高的有血糖升高的STEMISTEMI患者均应接受胰岛素为基础的降糖策略,患者均应接受胰岛素为基础的降糖策略,可将血糖控制在轻度升高的范围似乎更合理,同时避免低血可将血糖控制在轻度升高的范围似乎更合理,同

18、时避免低血糖糖(IIaIIa,B B);NICE-SUGER 研究oo61046104名名ICUICU重症患者;重症患者;oo分为强化降糖(分为强化降糖(81108mg/dl81108mg/dl)和保守降糖)和保守降糖(180mg/dl180mg/dl)两组;两组;uu研究并非针对研究并非针对STEMISTEMI患者;患者;NICE-SUGER 研究oo强化组死亡强化组死亡27.5%vs 27.5%vs 保守组死亡保守组死亡24.9%24.9%,P=0.02P=0.02;oo低血糖发生:强化组低血糖发生:强化组6.8%vs 6.8%vs 保守组保守组0.5%0.5%,P=0.001P=0.00

19、1;oo强化降糖组死亡率增加强化降糖组死亡率增加26%26%,并显著增加低血糖的,并显著增加低血糖的发生率;发生率;PCI的策略o血栓抽吸治疗;oSTEMI的支架选择;血栓抽吸治疗血栓抽吸治疗oo指南更新:指南更新:STEMISTEMI的直接的直接PCIPCI中,血栓抽吸是合理中,血栓抽吸是合理的的(IIaIIa,B B)oo血栓高负荷,发病时间短的患者可能获益更多;血栓高负荷,发病时间短的患者可能获益更多;TAPAS 研究oo10711071例例STEMISTEMI患者;患者;oo随机分为血栓抽吸和传统治疗,支架多为裸支架,均接受充随机分为血栓抽吸和传统治疗,支架多为裸支架,均接受充分抗栓药

20、物治疗;分抗栓药物治疗;ooTIMI 01TIMI 01级血流:血栓抽吸组级血流:血栓抽吸组 17.1%vs 17.1%vs 传统治疗组传统治疗组26.3%26.3%,发生率明显减少;,发生率明显减少;oo3030天天MACEMACE事件无差别;事件无差别;oo1 1年后年后MACEMACE事件血栓抽吸组小于传统治疗组;事件血栓抽吸组小于传统治疗组;EXPIRA 研究oo175175例例STEMISTEMI患者,患者,TIMITIMI血流血流0101级;级;oo血栓抽吸组血栓抽吸组TIMITIMI血流明显改善,心梗面积缩小,血流明显改善,心梗面积缩小,STST段回落更快;段回落更快;STEMI

21、的支架选择STEMI 的支架选择oo既往指南:倾向裸支架;既往指南:倾向裸支架;oo指南更新:在指南更新:在STEMISTEMI的介入中,药物支架或可代替裸支架的介入中,药物支架或可代替裸支架(IIaIIa,B B);STEMI 的支架选择oo马萨诸塞注册研究:马萨诸塞注册研究:DESDES组死亡率降低;组死亡率降低;oo荟萃分析:荟萃分析:DESDES与与BMSBMS两组间死亡、两组间死亡、MIMI及支架内血栓无差异;及支架内血栓无差异;ooHORIZONSHORIZONS研究:一年内研究:一年内MACEMACE无差异,但无差异,但DESDES组组TVRTVR明显明显降低;降低;STEMI 的支架选择oo在支架的选择上,充分考虑患者的个体情况;在支架的选择上,充分考虑患者的个体情况;oo临床高危(如糖尿病)或病变高危(如长病变、小临床高危(如糖尿病)或病变高危(如长病变、小血管等)患者更多从血管等)患者更多从DESDES中获益;中获益;oo长期使用双联抗血小板治疗;长期使用双联抗血小板治疗;

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